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Case-Report Facialisparese

Das Krankheitsbild: Periphere Fazialisparese

Anatomie:
Von seinem Kerngebiet im Hirnstamm zieht der Gesichtsnerv durch den inneren Gehörgang in Nach-
barschaft zum VIII. Hirnnerven nach lateral und durchläuft in einem geschwungenen Weg, eingebet-
tet in seinen knöchernen Kanal, das Felsenbein.
Im Bereich des Mittelohrs verlassen ihn sekretorische (Tränen- und Speicheldrüsen), gustatorische
(vordere zwei Drittel der Zunge) und motorische (Stapediusmuskel) Abgänge. Nach Austritt aus dem
Foramen styloideum zieht er in die Parotis und teilt sich dort im Pes anserinus in die Äste zur mimi-
schen Gesichtsmuskulatur auf. Eine grobe Einteilung unterscheidet die fünf Hauptäste: der Zervi-
kalast zum Platysma, der Ramus marginalis mandibulae zum Mund, der Bukkalast, der Augen- und
der Stirnast (18).

Epidemiologie:
Die idiopathische Fazialisparese wurde von Sir Charles Bell in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts
erstmals beschrieben (5) und ist mit etwa 25 neuen Erkrankungsfällen pro 100 000 Personen und
Jahr die häufigste Hirnnervenerkrankung. Gehäuft tritt sie im letzten Schwangerschaftsdrittel und
postpartum auf. 8-10% der Paresen rekurrieren ipsi- oder kontralateral (3,9).
Pathogenese:
In der überwiegenden Anzahl der „idiopathischen" Fälle handelt es sich um eine Reaktivierung einer
Herpes-simplex-Infektion oder um einen Herpes Zoster im äußeren Gehörgang. Andere Virusinfekti-
onen kommen ebenfalls in Frage: Cytomegalie, Epstein-Barr, etc.). Relativ häufig handelt es sich um
einen Borrelieninfekt (bei Kindern ist jede zweite Fazialisparese auf eine Borreliose zurückzuführen,
dann meist als doppelseitige Parese). Die Parese entsteht wahrscheinlich durch Kompression des
geschwollenen Nervs im engen knöchernen Facialiskanal.
Weitere mögliche Ursachen sind bakterielle Otitis media, Cholesteatom (langsam Progression der
Fazialisparese) oder Sarkoidose (oft bilaterale Parese). Bei 5-10% der Patienten besteht ein Diabetes
mellitus (3,9).
Verlauf
Eine inkomplette Parese hat eine relativ gute Prognose. Tritt innerhalb von drei Wochen eine lang-
same Rückbildung der Symptome auf, so ist die Prognose günstig.
Spontanverlauf ohne Behandlung: 1/3 hatte eine inkomplette, 2/3 eine komplette Parese: Alle zu-
sammen: 85% zeigten eine Besserung in drei Wochen, 71% hatten eine vollständige Heilung, 13%
zeigten leichte bleibende Ausfälle und 16% hatten gröbere bleibende Ausfälle (3,9).
Therapie
Der Einsatz von Steroiden wird kontrovers diskutiert. Einige Studien haben aber einen Vorteil bei
Steroidbehandlung gezeigt. In der größten in England durchgeführten Studie wurde der Nutzen von
Steroiden belegt: „Prednisolone provides an effective treatment for Bell's palsy—the number needed
to treat (NNT) for one additional person to experience full facial function being six and eight at three
and nine months respectively" (14, 15). Die Dosierung beträgt 50-60mg Prednisolon für 10 Tage.
Bei einer Herpesursache kann die Kombination von Acyclovir/Valacylcovir (Valtrex) und Prednison
möglicherweise noch bessere Resultate zeigen (7). Die antivirale Therapie muss aber innerhalb von 3
Tagen nach Symptombeginn einsetzen.
Für eine chirurgische Dekompression gibt es bislang keinen Evidenznachweis (14). Wichtig scheinen frühzeitiges Training der mimischen Muskulatur ggf. mit Elektrostimulation (1). Im Anfangsstadium ist der Schutz des nicht schließenden Auges wichtig: Frisén-Klappe/Uhrglasverband nachts, Seitenschutzbrille tagsüber, Augensalbe nachts und künstliche Tränenflüssigkeit (16). Problemstellung

Eine gesicherte Therapiestrategie bei idiopathischer Facialis Parese existiert bis heute nicht (1-9,12-14). Entsprechend fehlt bisher auch eine gesicherte Aussage darüber, ob der Verlauf einer Fazialis-parese durch eine osteopathische Behandlung verbessert werden kann. Ein Eintrag in der wissen-schaftlichen Suchmaschine „pubmed" unter den Suchbegriffen „osteopathy" und „Bell´s palsy" fand sich nicht. In einem singulären Fallbericht aus dem Jahr 2006 berichten Lancaster und Crow (10) von einer zwei maligen osteopathischen Behandlung bei einer 26 Jährigen Patientin mit Fazialisparese, die ohne Medikamenteneinnahme nach zwei Wochen vollständig wiederhergestellt war. Das osteopathische Konzept bestand dabei darin, Restriktionen der vier Hauptdiaphragmen (Diaphragma, oberer Thorax, suboccipitales Diaphragma und Tentorium cerebelli) zu lösen, ferner wurden lymphatische und kra-nielle Techniken angewandt, die parietalen Dysfunktionen wurden mit MET-Techniken gelöst. Die Behandlungen dauerten jeweils 20 Minuten. Im vorliegenden Fall wird nach einem anderen osteopathischen Konzept vorgegangen: Entsprechend der individuellen neurologischen Organisation, der Matrix-Organisation und der neurolymphatischen und neurovaskulären Organisation werden Schlüssel-Läsionen in eine zeitliche und örtliche Hierar-chie gebracht und mit Techniken behandelt, die der Qualität ihrer Organisation entsprechen (Beu-ckels). Ziel ist, eine Balance aller Diaphragmen sowie eine maximale Entspannung des Phrenikus- und Vagus-Systems zu erreichen. Lokal wird eine Nervenmanipulation des ersten vertikalen Verlaufes des n. facialis im Felsenbein durchgeführt und der knöcherne Kanal in diesem Bereich mit intraossörer Technik angelehnt an Barrals Beschreibung dekomprimiert (4). Angesichts der hohen Spontanheilungrate wird eine Aussage über einen spezifischen Effekt der oste-opathischen Behandlung auch in diesem Fall nicht zu treffen sein. Kontrollierte klinische Studien sind aber wegen der Seltenheit dieses Krankheitsbildes kaum durchführbar. Gut dokumentierte Fallbe-richte könnten aber immerhin helfen, den Erfahrungsschatz über dieses Krankheitsbild und über den Stellenwert der Osteopathie mit ihren verschiedenen Facetten und Strategien zu bereichern.
Anamnese
C.N, weiblich, 52 Jahre alt, erkrankte am 26.6.2012 akut an einer peripheren Facialisparese links.
Wochen davor unklare Schwellung und Rötung im Bereich der rechten Knöchelregion: Leukozyten,
Harnsäure, CRP normal, Röntgenbefunde o.B.
Es erfolgte wegen der Schwere des Befundes (Schweregrad VI nach House-Brackmann) (12) die Ein-
weisung in eine neurologische Klinik. In der dort durchgeführten Lumbalpunktion fanden sich 27/3
Zellen. Serologisch ergab sich aber weder im Liquor noch im Serum ein Hinweis für Borreliose. Unter
der Vorstellung einer bakteriellen Genese wurde die Therapie mit Rocephin i.v. (Cephalosporin) be-
gonnen. Danach zunächst keine Besserung.
Weitere Vorgeschichte: BSV L5/S1 2008 operiert, noch Beschwerden (damals sensomotorisches
Problem L5/S1 rechts mit präoperativem Kraftgrad der Zehenheber 2-3). Ferner besteht eine
Transaminasenerhöhung ohne Einfluss von Alkohol, internistisch fand sich kein Hinweis auf infektiöse
Ursache, aber Eisen und Ferritin waren leicht erhöht, somit besteht der Verdacht auf Hämochroma-
tose. Eine chromosomale C282Y-Mutation wurde jedoch nicht gefunden, auf eine Leberbiopsie wur-
de bei stabilem Verlauf bisher verzichtet.
Soziale Aspekte: Arbeitet gern, viel, gut, hat zuhause Sorgen: die Mutter ist dement, der Vater hat ein
Blasen Carcinom im Präfinalstadium mit häufigen Krankenhausaufenthalten. Die Patientin hat wenig
Wahrnehmung von eigenen Problemen, sie will immer funktionieren. Bei Schmerz nimmt sie oft Ibu-
profen.
Befund:
Untersuchung und Behandlung am 2.7.2012

Klinisch sind alle drei Fazialisäste links betroffen: Bell-Phänomen +, Stirnrunzeln minimal, Naserun-
zeln links nicht möglich, hängender Mundwinkel links, sensorische Fasern (Zunge lateral, weicher
Gaumen), Tränensekretion und Geschmack erhalten, keine Hörminderung: weiter also Schweregrad
VI nach House-Brackmann.
Der klinisch-neurologische Befund grenzt die Region der Schädigung des Nerven im Canalis facialis
ein: Da Tränen- und Speichelsekretion und auch der Geschmackssinn erhalten sind (Chorda tympani)
und auch eine Hörminderung nicht aufgetreten ist (n. stapedius) muss die Läsion des n. facialis zwi-
schen dem Abgang der Chorda tympani und dem Austritt des Nerven aus dem Felsenbein (foramen
styloideum) zu lokalisieren sein, d.h. im ersten vertikalen intraossören Verlaufsabschnitt.

Osteopathische Befunde und Therapie am 2.7.2012:
 VLT St re. 1 cm, VLT Si re. 1,5 cm, VL 1.Rippe re. 1 cm, Arme gleichen nicht aus. VL OAA li. 1 cm, Viszerokranium links gleicht aus. Spannung Phrenicus re., Vagus li.! Oszillation: c1,3-5, T2-7, L4,5. T4 sehr dens. Rippen: 2-4 li., 5-7 re.  Densität rechts: 6. Rippe, Mamillarlinie entspannt Phrenicus re. und Rippen 5-7 rechts, nicht aber FTSi und Vagus. Tiefe: rechter Leberlappen ca. 5 cm von ventraler Hautoberfläche. Im Volumen findet sich hier eine gut tennisballgroße Immobilität, die metaphysisch mit Volu-men und interner Bewegung mobilisiert wird. Hautorganisation über der Läsion: SOE nach cranial+medial ins lig. Coronarium hinein. Retest: Phrenicus rechts frei, aber jetzt Spannung links. (Sedillot, c3-5, Subclavius I).  Densität links: Sternocostal Höhe 3. Rippe. Eine Defaszilitation hier entspannt den Phrenicus komplett, auch Vagus und FTSi. OAA und FTSt weiter in Dysbalance. Tiefe: ca. mittlere Axillar-linie. Es findet sich hier eine recht flache Densität im Volumen von horizontaler Ausrichtung, (Referenz eigentlich wie Periost), aber hier kann kein Periost sein, deutliche Pulsation, aber es ist nicht Blut und auch kein Gefäß. Die Therapie folgt der internen Bewegung, Festhalten intentional in SOE (wie auch Hautorganisation nach kraniomedial) es folgt ein kräftiger Un-wind. Danach ist der Phrenicus entspannt, 1. Rippe und FTSi sind ausgeglichen, OAA und FTST noch nicht. Vagus li. noch gespannt. Behandlung der Inhalationsrippen 2-4 li., 3-5 re. mit LVLA.  Test: was gleicht OAA links aus: eindeutig Viszerokranium links, Densitäten über Maxilla, Mandibula, Zygomaticum entspannen durch Berührung im Bereich des äußeren Gehörganges links.
Nervenmanipulation zunächst dem n. facialis vom foramen stylomastoideum (blauer Pfeil) aus in
den Canalis facialis Richtung meatus acusticus internus nach kranial folgend, anschließend nach peri-
pher. Danach Dekompression n. facialis im pars-petrosa-Anteil des Canalis facialis mit intraossärer
Technik analog der von J-P. Barral beschriebenen Methode (4, S. 165, Abb. 19.6).
 Die Patientin berichtet über ein Wärmegefühl zunächst im Kinn, dann in der Wange und ums Auge, danach berichtet sie über sensorische Wahrnehmung in der Wange, in der Zunge und im weichen Gaumen. Retest: Densitäten sind weg, OAA jetzt seitengleich. Vagus noch nicht ganz frei, FTSt noch unverändert.  Defazilitation FTSt: kompletter Ausgleich durch den rechten Fuß, hier speziell Naviculare und Cuneiforme II (prioritär, Richtung: dorsal). Nach Mobilisation und HVLA nach plantar ist der FTSt ausgeglichen, interessanterweise ist jetzt auch der Vagus frei. Die VL FTSi, 1. Rippe und OAA sind nach wie vor ausgeglichen.  Das Wärmegefühl hält noch 15 min. nach Behandlung an, die linke Wange ist auch deutlich gerötet. Der Lidschluss ist jetzt vollständig und der Lidschlag deutlich schneller. Ein motori-scher Einfluss auf den Wangen – und Unterkieferast ist noch nicht erkennbar. Untersuchung und Behandlung am 7.7.2012
Die Sensibilität der Zunge ist zurückgekehrt, der Lidschluss links ist vollständig, der Wimpernschlag gegenüber rechts aber noch deutlich verlangsamt, Stirn-Runzeln und Mund-Spitzen sind deutlich besser, Nasen-Rümpfen ist aber noch kaum möglich. Erkennbar ist noch eine deutliche Lid- und Mundasymmetrie. Osteopathische Befunde und Therapie am 7.7.2012  VLT St rechts 1 cm, VLT Si rechts 1,5 cm, VL 1.Rippe rechts 1 cm, Arme gleichen nicht aus. VL OAA li. 1 cm, Viszerokranium links gleicht aus. Phrenicus rechts, Vagus rechts! Oszillation: c1, c3-5, T2-7, L4,5. T4 sehr dens. Rippen: 2-4 links, 5-7 rechts.  Densität 3. Rippe rechts sehr nahe am Sternum, Lokalisation im Feld-Test im Recessus pleuromediastinalis SOE nach cranial, lateral. Defaszilitation in dieser Region gleicht VL FTSi und 1. Rippe aus und entspannt Vagus und Phrenicus. Mobilisation im Volumen entlang und um die Achsen, Stillpunkt, Expansion, danach VL FTSi und 1. Rippe ausgeglichen, VL OAA und FTSt noch unverändert. Der Phrenicus ist jetzt links verspannt, der Vagus scheint ausgegli-chen.  Eine Densität findet sich wie am 2.7.2012 in Höhe der 3. Rippe links sternocostal. Die Defas- zilitation hier entspannt den Phrenicus links vollständig. Die SOE findet sich nach kranial. Es erfolgt eine Mobilisation wie rechts im Volumen. Danach Behandlung der Inhalationsrippen 2-4 links, 3-5 rechts mit LVLA.  Als Ursache des VL im FTSt findet sich heute noch eine intraossäre Densität der lateralen Talus, das Cuneiforme II ist gut. Nach intraossärer Behandlung ist im Stehen kein VL mehr er-kennbar.  Jetzt noch VL OAA links: wird komplett ausgeglichen durch umschriebene Densität im Masto- id. Nun erneut Nervenmanipulation des n. Facialis im vertikalen Verlauf in der pars petrosa des Felsenbeins, anschließend die intraossäre Entspannung des Mastoid.  Retest: alle VL nun ausgeglichen, Vagus und Phrenicus sind seitengleich entspannt. Die Pati- entin verspürt erneut ein lang anhaltendes Wärmegefühl in der linken Gesichtshälfte.
Untersuchung und Behandlung am 15.7.2012
Die Patientin ist nahezu vollständig wieder hergestellt. Keine Gesichtsasymmetrie mehr, der Lid-
schluss ist vollständig, Wimperschlag mit seitengleicher Geschwindigkeit, es findet sich noch eine
noch minimale motorische Schwäche des m. orbicularis oris, des m. nasalis und des m. levator anguli
oris links.
Osteopathische Befunde und Therapie am 15.7.2012
 FTSt, FTSi, 1. Rippe ohne Vorlauf. VL OAA li. 1 cm mit Ausgleich durch Defazilitierung des Mastoids links selbst. Phrenicus entspannt, Vagus mit leichter Spannung links. Hier findet sich noch eine kleine Densität posteromedial, die mit intraossärer Technik erneut behandelt wird. Die Patientin verspürt erneut ein lang anhaltendes Wärmegefühl in der linken Gesichtshälfte und eine sensorische Wahrnehmung während der Behandlung im Unterkiefer- und Wangen-bereich sowie im Bereich des linken Auges. Danach ist im Bereich OAA kein VL mehr nach-weisbar, der Vagus ist jetzt auch links entspannt. Die Behandlung wird beendet. Interessant ist die Frage, wie es durch eine osteopathische Behandlung zu einer Hyperämie im Wan-genbereich und auch zu sensorischen Wahrnehmungen um Ausbreitungsgebiet des n. trigeminus kommen kann. Eine Erklärung findet sich zum einen in der Existenz von Anastomosen des n. facialis via ganglion geniculi - n. petrosus major – ganglion sphenopalatinum – n. petrosus profundus – mit dem ganglion cervicale superius und zum anderen via chorda tympani mit dem n. Trigeminus:

Abb. 1 : Anastomosen des n. facialis:

Eine weitere Frage stellt sich ob es für den ungewohnten Palpationsbefund im Bereich der 3. Rippe links parasternal eine klinische Erklärung geben könnte: Um eine eventuelle Emboliequelle zu finden war bei der Patientin eine transoesophageale Kontrast-Echokardiografie durchgeführt worden. Dabei zeigte sich ein Vorhofseptumaneurysma mit geringem Rechts-Links-Shunt unter Valsalva-Bedingungen (offenes Foramen ovale). Der Befund wurde allerdings als klinisch nicht relevant einge-stuft. Eine Patientin mit kompletter peripherer Facialisparese wurde nach einem neuen Konzept insgesamt dreimal osteopathisch behandelt, erstmals 9 Tage nach Erkrankungsbeginn. Es kam innerhalb von 10 Tagen nach der ersten Behandlung zu einer annähernd kompletten Remission. Eine antibiotische Behandlung hatte bis zur ersten osteopathischen Behandlung keinen Effekt auf den Krankheitsverlauf gezeigt. Obwohl eine drastische Verbesserung unmittelbar nach der ersten und noch deutlicher nach der zweiten osteopathischen Behandlung einsetzte, ist dadurch angesichts des bekannten günstigen Spontanverlaufes der peripheren Facialisparese noch keine Kausalität bewiesen. Der sofortige Effekt dieser Behandlung auf die motorische Funktion des. N. Facialis spricht allerdings für einen Einfluss der osteopathischen Therapie. Die sensorischen Wahrnehmungen und Wärmeempfindungen, über welche die Patientin während jeder lokalen Behandlung des n. facialis berichtete, können anatomisch mit Anastomosen des n. facialis mit dem n. trigeminus und dem ganglion cervicale superius erklärt werden. Gleichzeitig zeigen sie, dass tatsächlich unmittelbar ein neurologischer Effekt der osteopa-thischen Behandlung für die Patientin spürbar wurde. Verzeichnis der Abkürzungen:

Bandscheibenvorfall Felexionstest im Sitzen Felexionstest im Stehen High velocity low amplitude Low velocity low amplitude Region Occiput-Atlas-Axis Side of Barrier, gesperrte Richtung Side of Ease, freie Richtung Spannung Phrenicus beurteilt wird Federung c3-5, m. Sublavius, Dreieck von Sedillot Spannung Vagus beurteilt wird Federung in der sutura occipitomastoidea Thorakaler Wirbel Literatur:
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Dr. med. Ulrich Moser
Arzt für Allgemeinmedizin, Spezielle Schmerztherapie, Chirotherapie, Osteopathie (DAAO)
Akupunktur, Sportmedizin, Mozarstrasse 3, 63933 Mönchberg
Tel.: 09374-583, Fax: 09374-7542, E-Mail: [email protected]

Source: http://www.eaoportal.de/_eao/medien/pdf/Casereport_Facialisparese_1.pdf