Late effects erwachsene


Etude Suisse sur la santé des enfants après
une maladie grave
Questionnaire pour les parents
Ce questionnaire s'intéresse à la santé et à la qualité de vie des enfants qui ont été atteints d'une maladie grave (cancer, leucémie ou tumeur). Les résultats
aideront les médecins à améliorer le traitement et le suivi de ces enfants.

Vos réponses resteront strictement confidentielles.
La première page con-
tenant votre nom sera détachée du questionnaire et traitée de façon
confidentielle. Ensuite les données seront saisies et analysées anonymement.
Veuillez nous retourner votre questionnaire dûment rempli au moyen de l'enve-
loppe timbrée ci-jointe.
Si vous avez des difficultés ou des questions, veuillez
contacter Mlle Corina Rüegg, 031 631 33 47, crueegg@ispm.unibe.ch.
Régistre Suisse du Cancer de l'Enfant, Institut de médecine sociale et préventive, Université de Berne, Finkenhubelweg 11, 3012 Berne Version parents Mai 2011 Cette page sera détachée du questionnaire.
Ce questionnaire s'adresse aux parents mais les enfants aînés peuvent aussi aider à remplir. Qui remplit ce questionnaire?

autre personne, veuillez Quelle est la date de naissance de votre enfant ?
Quel est le sexe de votre enfant?
Prénom de votre enfant:
Comment répondre?
 Prenez le temps de bien lire la question, mais ne réfléchissez pas trop longtemps avant  Mettez une croix dans la case correspondant à la réponse qui vous semble la plus appropriée. En général, il n'y a qu'une seule réponse par question sauf si une indication spéciale est donnée.  Il est essentiel que vous complétiez les questions dans l'ordre.  Si vous voulez corriger une réponse, biffez-la par 2 traits horizontaux et mettez une Exemple: Votre enfant a-t-il des frères/soeurs?
Non barrez la faute deux fois Oui marquez d'une croix la réponse correcte  Pour quelques questions, nous aimerions que vous écriviez la réponse (indiqué par un Exemple: Votre enfant a-t-il d'autres problèmes aux yeux?
Si oui, décrivez s'il vous plaît ces problèmes
 Il peut arriver que vous puissiez sauter quelques questions (indiqué par une Exemple:
Votre enfant pratique-t il du sport ? Non Si non,
passez à la question 79
Comment va votre enfant?
Les questions se rapportent à la dernière semaine. Répondez ensuite aux questions suivantes, en
considérant son état de santé global.

Activités physiques et santé en général
1. En général, diriez-vous que votre enfant trouve sa santé: Si vous pensez à la semaine dernière. Votre enfant s'est-il senti en pleine Votre enfant a-t-il pratiqué des 3. activités physiques (par exemple courir, faire la varappe, faire du vélo)? 4. Votre enfant a-t-il pu courir sans Si vous pensez à la semaine dernière. 5. Votre enfant s'est-il senti plein Son humeur en général et ce que votre enfant ressent
Si vous pensez à la semaine dernière. 6. Votre enfant a-t-il eu la sensation que la vie était agréable ? Si vous pensez à la semaine dernière. Votre enfant a-t-il été de bonne 8. Votre enfant s'est-il amusé? 9. Votre enfant s'est-il senti triste? Votre enfant s'est -il senti si mal qu'il ne voulait rien faire? 11. Votre enfant s'est-il senti seul? Votre enfant a-t-il été content de ce Vie de famille et temps libre
Si vous pensez à la semaine dernière. 13. Votre enfant a-t-il eu assez de temps Votre enfant a-t-il pu faire les choses qu'il voulait pendant son temps libre? 15. Votre enfant a-t-il eu l'impression que vous aviez assez de temps pour lui? 16. Votre enfant a-t-il eu l'impression que ses parents étaient justes envers lui? Votre enfant a-t-il pu parler é ses parents quand il le voulait? Votre enfant a-t-il eu assez d'argent 18. pour faire les mêmes choses que ses Votre enfant a-t-il pensé qu'il avait 19. assez d'argent de poche pour ses Si vous pensez à la semaine dernière. 20. Votre enfant a-t-il passé du temps avec ses ami(e)s? 21. Votre enfant s'est-il amusé avec ses 22. Votre enfant et ses ami(e)s se sont-ils 23. Votre enfant a-t-il pu compter sur ses A l'école ou au jardin d'enfants
Si vous pensez à la semaine dernière. 24. Votre enfant a-t-il été heureux à l'école ou au jardin d'enfants? 25. Cela s'est-il bien passé à l'école ou au jardin d'enfants pour votre enfant? 26. Votre enfant a-t-il été capable d'être 27. Votre enfant s'est-il bien entendu avec ses professeurs? SANTE DE VOTRE ENFANT
Questions portant sur les conséquences à long terme, le suivi médical, les problèmes de santé actuels et les médicaments Votre enfant souffre-t-il d'effets à long terme de son ancienne maladie cancéreuse? 28. Par effets à long-terme sont définis des problèmes physiques, psychiques ou mentaux, qui font suite à la maladie et/ou son traitement. passez à la question 30
Si oui, veuillez préciser
29. Marquez, s'il vous plaît, la réponse qui vous semble la plus appropriée pour votre enfant: Les effets à long terme altèrent la vie quotidienne de mon enfant
Visites médicales au cours des 12 derniers mois
30. Visites médicales au cours des 12 derniers mois. Indiquez s.v.p. si et combien de fois votre
enfant a consulté son médecin au cours des 12 derniers mois. Visites chez le médecin de famille ou le pédiatre au cours des 12
Combien de
derniers mois
Pédiatre spécialiste en cancérologie Autre pédiatre (pas spécialiste en cancérologie) Omnipraticien, médecin de famille Visites chez des spécialistes au cours des 12 derniers mois (à
Combien de
l'hôpital ou en cabinet privé)
Endocrinologue (spécialiste des glandes endocrines) Cardiologue (spécialiste des maladies cardiaques) Neurologue (spécialiste des maladies nerveuses) Pneumologue (spécialiste des maladies pulmonaires) Otorhinolaryngologue (spécialiste des maladies des oreilles et du nez) Ophtalmologue (oculiste) Orthopédiste (spécialiste des maladies osseuses) Psychiatre/Psychologue Gastro-entérologue (spécialiste de l'estomac et de l'intestin) Non, mon enfant n'a pas consulté de médecins au cours des 12 derniers mois.
31. Visites chez des thérapeutes. Indiquez s.v.p. si et combien de fois votre enfant a consulté un
des thérapeutes suivants au cours des derniers 12 mois. Combien de
Physiothérapeute Ergothérapeute Psychomotricien/ne Mon enfant n'a pas consulté de thérapeutes au cours des 12 derniers mois.
32. Visites à l'hôpital au cours des 12 derniers mois. Indiquez s.v.p. si et combien de fois votre
enfant est al é à l'hôpital au cours des derniers 12 mois Combien de visites en
rapport avec
l'ancienne maladie?
Service d'urgence
Raison/diagnostic: Consultation ambulatoire (clinique de jour, sans nuitée
Raison/diagnostic: Hospitalisation (au moins 1 nuitée à l'hôpital)
Raison/diagnostic: Non, mon enfant n'est pas allé à l'hôpital au cours des 12 derniers mois.
L'ancienne maladie de votre enfant
Votre enfant a été traité dans un centre spécialisé à cause d'une maladie cancéreuse, d'une tumeur ou d'une leucémie. 33. Quel diagnostic vous avait été communiqué?
34. A-t-on diagnostiqué une récidive de la première maladie cancéreuse de votre enfant?
Si oui, veuillez indiquer les détails suivants
Date de la récidive Nom du médecin/hôpital Adresse du médecin/hôpital 35. Votre enfant a-t-il reçu l'un des traitements suivants ? (Une réponse par ligne) Transplantation de la moelle osseuse avec la greffe de sa propre moelle osseuse/ cellules souches
Transplantation de la moelle osseuse avec la greffe de la moelle osseuse/ cellules souches d'un donneur
36. Quand les traitements oncologiques ont-ils été terminés ? Les traitements ne sont pas encore terminés 37. Votre enfant a-t-il encore des contrôles réguliers pour son ancienne maladie? Oui, mon enfant va encore régulièrement aux contrôles au centre spécialisé où il était traité. passez à la question 39
Oui, mon enfant va encore régulièrement aux contrôles; mais chez un médecin hors du centre spécialisé ou à un hôpital autre que le centre spécialisé. passez à la question 39
Non, les contrôles réguliers sont terminés. Mais mon enfant fait des visites de contrôle de temps en temps chez un médecin. Non, les contrôles réguliers sont terminés, et mon enfant n'a plus consulté de médecin depuis longtemps. 38. Quand les contrôles réguliers ont-ils été terminés définitivement? 39. Avez-vous des rapports médicaux concernant l'ancienne maladie de votre enfant?
40. Avez-vous reçu une check-list de votre pédiatre oncologue ou spécialiste avec des recommandations sur les contrôles? Oui, j'ai reçu une check-list Non, je n'ai reçu aucune check-list mais j'ai bien été informé oralement Non, je n'ai pas reçu d' information, ni écrite ni orale. Si vous n'avez pas reçu de check-list, l'auriez vous souhaitée?
41. Avez-vous fait des recherches personnel es sur l'ancienne maladie de votre enfant?
(Plusieurs réponses sont possibles) Oui, par un médecin Oui, par Internet Oui, par des livres, des revues Oui, par des connaissances Oui, par groupe de parents / un groupe d'aide Oui, par autre chose… Non, je n'ai pas fait de recherches 42. Chez votre enfant a-t-on diagnostiqué une autre maladie cancéreuse, une tumeur ou une
leucémie depuis le premier diagnostic?
Si oui, veuillez indiquer les détails suivants
nom et adresse du date du diagnostic médecin/hôpital 43. Il est possible que certains points du questionnaire demandent plus de précisions. Seriez-
vous d'accord que nous contactions le pédiatre de votre enfant / médecin de famille
pour obtenir ces informations?

44. Si oui, veuil ez s'il vous plaît indiquer le nom et l'adresse du pédiatre actuel ou du médecin
qui connaît le mieux votre enfant. Problèmes de santé
Les questions suivantes concernent des problèmes de santé ou des maladies dont votre enfant a pu
souffrir pendant les derniers 12 mois. Indiquez si ces problèmes sont apparus avant ou après la
maladie de votre enfant. Répondez à toutes les questions, cochez « Non » si votre enfant n'en a pas
eu.

45. Système nerveux et motricité
Votre enfant a-t-il eu Si oui, quand ces problèmes sont-ils ces problèmes dans les
apparus pour la 1e fois? 12 derniers mois?
Avant la maladie Après la maladie Faiblesse au niveau des bras et/ou des jambes ou incapacité de les bouger Troubles de la sensibilité à certains endroits du corps Problèmes d'équilibre Raccourcissement du bras ou de la Mobilité limitée, par exemple le genou ne peut pas être complètement fléchi ou Douleur prolongée aux os ou aux Scoliose (déformation de la colonne Difficulté à mastiquer ou à avaler Perte du goût ou de l'odeur (pendant 3 du langage (balbutier, bégayer, volume)
Si oui, veuillez préciser
Epilepsie (convulsions ou perte de Trouble de l'attention/hyperactivité Migraine ou autres maux de tête 46. Système cardio-vasculaire
Votre enfant a-t-il eu Si oui, quand ces problèmes sont-ils ces problèmes dans les
apparus pour la 1e fois? 12 derniers mois?
Avant la maladie Après la maladie Pression artérielle élevée (hypertension) Irrégularité du rythme cardiaque ou palpitations (arythmie), qui a nécessité une investigation cardiologique Insuffisance cardiaque Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire Problèmes avec les valves cardiaques Votre enfant a-t-il déjà Si oui, quand ces problèmes sont-ils eu ces problèmes dans
apparus pour la 1e fois? Avant la maladie Après la maladie Votre enfant a-t-il été vu par un cardiologue, p.ex. pour une ultrason du coeur, un ECG ou un cathétérisme? Accident cérébrovasculaire (ictus) Tout autre trouble cardiaque ou circulatoire, par exemple péricardite, crise cardiaque/infarctus
Si oui, veuillez préciser
47. Voir et entendre
Votre enfant a-t-il eu Si oui, quand ces problèmes sont-ils ces problèmes dans les
apparus pour la 1e fois? 12 derniers mois?
Avant la maladie Après la maladie Problèmes aux yeux Si oui, de quels problèmes s'agit-il?
Problèmes légers (qui peuvent être
corrigés avec des lunettes/lentilles) Problèmes moyens-graves
Problèmes sévères jusqu'à cécité (d'un
ou des deux yeux) Cataracte (opacité du cristallin) Des yeux secs, qui ont besoin de collyre Dysfonctionement des mouvements oculaires, par. ex. paralysie du muscle Problèmes d'ouïe Si oui, de quel problème s'agit-il?
Problèmes légers qui ne nécessitent pas
d'aide ou qui peuvent être corrigés au
moyen d'un appareil
Problèmes moyens-graves, qui peuvent
partiellement être corrigés au moyen
d'un appareil (malentendant) Problèmes sévères, qui ne peuvent pas être corrigés (sourd)
Tinnitus (bourdonnements d'oreil e,
acouphènes)
Ces problèmes affectent-ils 1 oreille ou
D'autres problèmes ou opérations qui affectent les yeux et/ou les oreilles
Si oui, veuillez préciser
48. Système hormonal
Votre enfant a-t-il eu Si oui, quand ces problèmes sont-ils ces problèmes dans les
apparus pour la 1e fois? 12 derniers mois?
Avant la maladie Après la maladie Insuffisance thyroïdienne (hypothyroïdie) Glande thyroïde hyperactive (hyperthyroïdie) Diabète équilibré au moyen du régime alimentaire ou au moyen de tablettes Diabète équilibré par l'injection d'insuline Diabète insipide (traité avec Minirin®) Tout autre problème hormonal, p.ex. déficit en cortisol
Si oui, veuillez préciser
Votre enfant a-t-il déjà Si oui, quand ces problèmes sont-ils eu ces problèmes dans
apparus pour la 1e fois? Avant la maladie Après la maladie Déficit en hormone de croissance Votre enfant a-t-il reçu des injections d'hormone de crois Si oui, depuis _ jusqu'à _ (année)
Votre enfant a-t-il reçu des médicaments pour déclencher la puberté? Si oui, depuis _ jusqu'à _ (année)
Votre enfant a-t-il reçu des médicaments pour freiner la puberté? Si oui, depuis _ jusqu'à _ (année)
49. Système respiratoire (Poumon)
Votre enfant a-t-il eu Si oui, quand ces problèmes sont-ils ces problèmes dans les
apparus pour la 1e fois? 12 derniers mois?
Avant la maladie Après la maladie Si oui, quelle est la sévérité de
l‘asthme
Asthme peu sévère, inhalations peu Asthme modérée, inhalations fréquentes Asthme sévère, traitement continu Toux chronique (pendant plus de 3 mois) Pneumonie récurrente Sinusites et inflammations des sinus maxillaires récurrentes Otite récurrente Cage thoracique et/ou côtes anormale(s) Votre enfant a-t-il fait des examens spéciaux chez un pneumologue, par exemple un test de la fonction pulmonaire ou ergométrie (Test d'effort
sur le vélo ou sur le tapis roulant)?
Si oui, pourquoi?
Toute autre maladie des poumons, p.ex. fibrose pulmonaire, emphysème
Si oui, veuillez préciser
50. Système digestif
Votre enfant a-t-il eu Si oui, quand ces problèmes sont-ils ces problèmes dans les
apparus pour la 1e fois? 12 derniers mois?
Avant la maladie Après la maladie Calculs biliaires Hépatite chronique (inflammation hépatique permanente) Cirrhose hépatique Constipation chronique Diarrhée chronique Constipation et diarrhée, tour à tour Problèmes avec l'œsophage Tout autre problème concernant le système digestif
Si oui, veuillez préciser
51. Reins et vessie
Votre enfant a-t-il eu Si oui, quand ces problèmes sont-ils ces problèmes dans les
apparus pour la 1e fois? 12 derniers mois?
Avant la maladie Après la maladie Incontinence nocturne Si oui, combien de fois par mois?
Infections de la vessie à répétition
Infections rénales à répétition
Tout autre trouble concernant les reins ou la vessie
Si oui, veuillez préciser
Votre enfant a-t-il déjà Si oui, quand ces problèmes sont-ils eu ces problèmes dans
apparus pour la 1e fois? Avant la maladie Après la maladie Dialyse chronique ou transplantation 52. Autres organes
Certains traitements du cancer de l'enfant peuvent entraîner des troubles de la fertilité. Il est parfois recommandé de congeler du sperme ou du tissu ovrien avant de procéder à ces traitements. On pourrait ainsi utiliser ce matériel si le couple a un désir d'enfanf plus tard. Est-ce que ceci a été fait chez votre enfant? On nous l'a recommandé mais ça n'a pas été fait Oui, ceci a été fait Votre enfant a-t-il des cheveux clairsemés ou épars?
Veuillez indiquer ci-dessous les médicaments (tablettes, capsules, sirop, poudre, injections,
emplâtre, crèmes, lunettes, etc.) que votre enfant a pris les 12 derniers mois.

53. Antibiotiques
Ne sais pas
Si oui, lesquels?
Combien de temps votre enfant a-t-il pris l'antibiotique au cours des 12 derniers mois? Pendant une longue période en prévention A court terme, pour traiter des infections Plus de 30 jours par an? 54. Médicaments contre la douleur et la fièvre
Ne sais pas
Acetalgin, Benuron, Dafalgan, Panadol, Tylenol Aspegic, Aspirin, Brufen, Diclofenac, Ecodolor, Ecofenac, Ecoprofen, Ibuprofen, Inflamac, Irfen, Optifen, Mefenacid, Mefenamins äure, Mephadolor, Olfen, Ponstan, Spiralgin, Tramadol, Tramal, Tramundin, Voltaren Durogesic Pflaster, goutte de morphine, MST continus, etc.
Si oui, lesquels?
Combien de fois votre enfant prend-il des anti-douleurs? Quotidiennement Environ une fois par semaine Plusieurs fois par semaine Moins d'une fois par semaine Plus de 30 jours par an? 55. Médicaments pour la concentration
Ne sais pas
Ritaline, Concerta, Medikinet, etc. Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 56. Antidépresseurs ou autres médicaments contre les troubles psychiques
Ne sais pas
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 57. Médicaments contre les troubles du sommeil
Ne sais pas
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 58. Médicaments contre l'incontinence nocturne ou d'autre problèmes de vessie
Ne sais pas
Minirin, Nocutil, etc.
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 59. Médicaments contre des troubles gastriques, intestinaux et hépatiques
Ne sais pas
Médicaments contre des troubles gastriques (Antra, Nexium, Omeprazol, Omezol, Oprazol, Ranimed, Ranitidin, Ulcidin, Pantozol, Zantic, Zurcal) Médicaments contre la diarrhée (Imodium) Médicaments contre la constipation (Duphalac, Dulcolax), etc.
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 60. Oligo-éléments et/ou des vitamines
Ne sais pas
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 61. Hormones
Ne sais pas
Hormones féminines (Activelle, Estradot, Premarin, etc.) Hormones masculines (Testosteron etc.) Médicaments pour la glande thyroïde (Eltroxin, Euthyrox, etc.) Autres médicaments pour un déficit hormonal (Hydrocortone, Hormone de croissance, etc.)
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 62. Anti-épileptiques
Ne sais pas
Depakine, Keppra, Lamictal, Lamotrigin, Lamotrin, Orfiril, Tegretol, Timonil, Trileptal etc.
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 63. Médicaments contre l'hypertension ou pour le cœur
Ne sais pas
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 64. Chimiothérapie/ Immunosuppresseurs
Ne sais pas
Azarek, Ciclosol, Imurek, Methotrexat , Prednison, Prograf, Sandimmun Neoral, etc. Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 65. Médicaments contre l'asthme
Ne sais pas
Axotide, Bricanyl, Ecovent, Miflonide, Oxis, Pulmicort, Seretide, Serevent, Singulair, Ventolin, etc. Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? 66. Votre enfant est-il traité avec d'autres médicaments non listés précédemment?
Ne sais pas
Si oui, lesquels?
Plus de 30 jours par an? Plus de 30 jours par an? Plus de 30 jours par an? 67. Avez-vous utilisé des méthodes de médicine alternative chez votre enfant dans les 12
derniers mois?
passez à la question 70
Homéopathie, kinésiologie, médicine anthroposophique, thérapie neurale, phytothérapie, médecine traditionelle chinoise, acupuncture, chiropraxie, shiatsu, massage des zones réflexes du pied, sophrologie, etc. Si oui, lequels?
68. Quels sont vos motivations principales pour l'utilisation de médecine alternative ?
(Plusieurs réponses possibles) Médecine douce, pas de „chimie", pas d'effets secondaires Augmente les défenses immunitaires et favorise des énergies positives (physiquement et La médecine officielle (allopathique) ne pouvait pas résoudre le problème En complément à la médecine officielle Elle est bon marché S'achète facilement Autre raisons, lesquelles? 69. Comment et où votre enfant a-t-il reçu des thérapies alternatives? (Plusieurs réponses
possibles) Chez un médecin Chez un/une thérapeute non-médical(e) ou chez un/une guérisseur(euse) Vous achetez des préparations à la pharmacie et vous appliquez les méthodes vous - Si autre, veuillez préciser
Points forts et faibles
Les questions suivantes concernent le comportement de votre enfant. Cochez pour chaque énoncé „Pas vrai", „Un peu vrai" ou „Très vrai". Cela nous aiderait si vous répondiez, pour chaque énoncé, du
mieux que vous pouvez, même si vous n'êtes pas absolument sûr. Répondez, s'il vous plaît, en vous
basant sur le comportement de l'enfant au cours des six derniers mois.

70. Evaluez les affirmations suivantes conncernant votre enfant
a Attentif(ve) aux autres, tient compte de ce qu'ils ressentent b Agité(e), hyperactif(ve), ne tient pas en place Se plaint souvent de maux de tête ou de ventre ou de Partage facilement avec les autres enfants (friandises, jouets, crayons, etc.) e Fait souvent des crises de colère ou s'emporte facilement f Plutôt solitaire, a tendance à jouer seul(e) En général obéissant(e), fait habituellement ce que les adultes demandent h S'inquiète souvent, paraît souvent soucieux(se) Aide volontiers quand quelqu'un s'est fait mal ou ne se j Ne tient pas en place ou se tortille constamment k A au moins un(e) ami(e) Se bagarre souvent avec les autres enfants ou les m Souvent malheureux(se), abattu(e) ou pleure souvent n Généralement aimé(e) des autres enfants o Facilement distrait(e), a du mal à se concentrer Anxieux(se) ou se cramponne aux adultes dans les situations nouvelles, perd facilement ses moyens q Gentil(le) avec les enfants plus jeunes r Ment ou triche souvent s Harcelé(e) ou tyrannisé(e) par d'autres enfants Toujours prêt(e) à aider les autres (parents, professeurs, u Réfléchit avant d'agir v Vole à la maison, à l'école ou ail eurs w S'entend mieux avec les adultes qu'avec les autres enfants x Est facilement apeuré ou angoissé Va jusqu'au bout des tâches ou devoirs, maintient bien son HABITUDES ET SANTE
71. Combien de jours par semaine, en général, votre enfant mange-t-il de la viande ou de la
saucisse et du poisson?
Moins de 1
1 - 3 jours
4 - 5 jours
Plusieurs
72. Combien des portions de fruits, légumes et lait/produits laitiers votre enfant prend-il par
jour en moyenne?
1 portion de fruits= taille du poing de votre enfant _ portions par jour Légumes (sans les pommes de terre et le maïs)
1 portion de légumes= taille du poing de votre enfant _ portions par jour Lait/Produits laitiers
1 portion= 2dl de lait ou 1 yaourt/fromage blanc ou 30-60g _ portions par jour 73. Combien de jours par semaine votre enfant mange-t-il habituellement dans un snack-bar
ou dans la rue (par ex. McDonalds, Migros Take Away etc.)? _ jours par semaine 74. Qu'est-ce que votre enfant mange-t-il à la pause du matin?
(Plusieurs réponses sont possibles) Légumes (p.ex. carottes, tomates) Sucreries (p. ex. chocolat) Produits laitiers (p.ex. Yaourt) Barre de céréales 75. Qu'est-ce que votre enfant mange-t-il à la pause de l'après-midi?
(Plusieurs réponses sont possibles) Légumes (p.ex. carottes, tomates) Sucreries (p. ex. chocolat) Produits laitiers (p.ex. Yaourt) Barre de céréales Activités physiques
76. Votre enfant est-il limité dans la pratique sportive à cause d'un handicap quelconque?
Si oui, qu'est-ce qui limite votre enfant?
77. Votre enfant fait-il du sport? passez à la question 79
78. Quel sport votre enfant pratique-t-il? Veuillez aussi indiquer à quelle fréquence. 79. Combien de temps chaque jour votre enfant se dédie-t-il à des activités physiques en été
(p.ex. jouer, aller en vélo, courir, marcher) ? Pendant l'école Plus de 4 heures Plus de 4 heures Jusqu'à 4 heures Jusqu'à 4 heures Jusqu'à 2 heures Jusqu'à 2 heures Jusqu'à 1 heure Jusqu'à 1 heure Jusqu'à ½ heure Jusqu'à ½ heure 80. De quelle manière votre enfant se rend-il à l'école? En vélo / planche à roulettes Autre, préciser: 81. Quelle est la durée du trajet (aller simple) pour se rendre à l'école?
Moins de 10 minutes Plus de 20 minutes 82. Combien de temps votre enfant consacre-t-il en moyenne aux activités suivantes? Regarder la télévision: Jouer sur l'ordinateur, Gameboy, Playstation, Nintendo: 83. Faites-vous de la gymnastique, du fitness ou du sport? Si oui, à quelle fréquence? heures par semaine
Si oui, à quelle fréquence? heures par semaine
Exposition au soleil
84. Votre enfant se protege-t-il de l'exposition au soleil ? Application de crème solaire, porter des vêtements/ se protéger la tête, demeurer à l'ombre, choisir les heures d'exposition au soleil Oui, la plupart du temps Rarement ou jamais 85. Votre enfant a-t-il eu un ou plusieurs coups de soleil l'été dernier? 86. Avez-vous déjà fumé? Oui, mais j'ai arrêté de fumer depuis Oui, je fume en ce moment Si oui, combien de cigarettes fumez-vous ou avez-vous fumées?
Moins de 1 cigarette par jour 2 – 9 cigarettes par jour 10 – 19 cigarettes par jour 1 paquet par jour Plus de 1 paquet par jour Oui, mais j'ai arrêté de fumer depuis Oui, je fume en ce moment Si oui, combien de cigarettes fumez-vous ou avez-vous fumées?
Moins de 1 cigarette par jour 2 – 9 cigarettes par jour 10 – 19 cigarettes par jour 1 paquet par jour Plus de 1 paquet par jour Taille et poids
87. Quel est la taille et le poids de votre enfant? cm (sans chaussures) kg (sans vêtements) 88. Quel est votre taille et votre poids? cm (sans chaussures) kg (sans vêtements) cm (sans chaussures) kg (sans vêtements) FAMILLE, ORIGINES ET ECOLE
Certains enfants ne vivent pas avec leurs 2 parents biologiques. Pour les questions concernant le père et la mère, nous considérons (si cela n'est pas noté autrement) les adultes qui vivent en ménage commun avec l'enfant. Famille et origines
89. Chez qui votre enfant vit-il? (ne cochez qu'une seule case, s.v.p.) Parents biologiques Mère avec son partenaire Père avec sa partenaire Grands-parents ou autres membres de la famille Parents adoptifs/parents de jour 90. Quelle est votre date de naissance? 91. Depuis quand vivez-vous en Suisse? depuis la naissance depuis (date, par exemple 1996) depuis la naissance depuis (date, par exemple 1996) depuis la naissance depuis (date, par exemple 1996) 92. Quelle est votre nationalité? (Plusieurs réponses sont possibles) 93. Si votre enfant a la nationalité suisse, depuis quand l'a-t-il? depuis la naissance depuis (date, par exemple 1996) 94. Quelle(s) langue(s) parlez-vous à la maison? (Plusieurs réponses sont possibles) autres langues: 95. Combien de frères/sœurs votre enfant a-t-il? Date de naissance
Frère/soeur 1: Frère/soeur 2: Frère/soeur 3: Frère/soeur 4: Frère/soeur 5: Il/elle est fils/fille unique 96. Indiquez toutes les formations achevées de la mère (dans la colonne a) et du père (dans la
colonne b). Plusieurs réponses sont possibles. Formations
Formations
achevées
achevées du
de la mère
Scolarité obligatoire (école primaire, école secondaire, cycle d'orientation, pré-gymnase, classe spéciale) École de culture générale (2 ans), école d'administration et des transports, cours préparatoire aux prof. paramédicales (1 ou 2 ans), école ou cours préparant à une formation prof., formation professionnelle élémentaire (avec contrat de formation) Apprentissage (CFC ou équivalent) ou école professionnelle à plein temps (par ex.: école de commerce, école des métiers) Lycée, école préparant à la maturité gymnasiale ou professionnelle, école de degré diplôme (3 ans) Écoles normales (par ex. jardin d'enfants, école primaire), enseignants de musique, enseignants de sport École professionnel e supérieure (obtention d'un brevet fédéral, d'un diplôme ou de la maîtrise fédérale, école supérieure de gestion commerciale, technicien ET) École professionnelle supérieure (par ex.: ETS, ESCEA, ESAA, institut d'études sociales), d'une durée minimale de 3 ans en cas de formation à plein temps (y compris diplôme post-grade) Haute école spécialisée (y compris diplôme post-grade) Université, haute école (y compris diplôme post-grade) 97. Quelle est la profession pour laquel e vous avez le plus haut niveau d'études? (exemples:
employée de commerce, mécanicien-électricien, infirmière SIG/CRS)? 98. Situation professionnelle. Plusieurs réponses sont possibles.
Activité professionnelle à plein temps Activité professionnelle à plein temps Activité professionnelle à temps partiel Activité professionnelle à temps partiel Plusieurs activités professionnelles à Plusieurs activités professionnelles à Sans emploi (p. ex. femme au foyer) Sans emploi (p. ex. homme au foyer) En formation (écolière, étudiante, En formation (écolier, étudiant, 99. Veuillez indiquer le revenu approximatif net par mois de votre ménage entier
Revenu en francs suisses de ménage
100. Début de scolarité (pas école enfantine)
Mon enfant ne va pas encore à l'école Passez à la question 110
Il est actuellement en Type d'école, p.ex. école secondaire Pour mieux déterminer le type de scolairté, nous vous prions de l'attribuer à l'un des degrés
mentionnés ci-dessous :

1e-5e/6e année scolaire (école 6e /7e-9e année scolaire section de base du CO section générale du CO section pré-gymnasiale du CO 10e -12e/13e année scolaire 10e année scolaire apprentissage (avec ou sans maturité professionnelle) Ecole professionnelle spécialisée (Ecole de degré diplôme) 101. Mon enfant a été scolarisé
102. A-t-il déjà été nécessaire que votre enfant redouble une classe?
Si oui, pourquoi? (Plusieurs réponses possibles)
Longues absences à cause de la maladie Difficultés d‘apprentissage Difficultés d'attention Difficultés de la langue 103. Votre enfant a-t-il bénéficié de cours d'appui ou de mesures pédagogiques?
Si oui, de quel type ? (Plusieurs réponses possibles)
Traitement contre la légasthénie (lire et écrire) Traitement de la dyscalculie Psychomotricité et Rythmique Pédagogie curative Cours d'appui pour certaines branches Si oui, pour quelles branches ? Préparation pour avancer d'une classe 104. Votre enfant a-t-il été scolarisé dans une école spécialisée (p.ex.
pour enfants sourds ou malvoyants ou présentant des difficultés d'apprentissage) ? Si oui, lesquelles?
Ecole pour enfants malentendants Ecole pour enfants malvoyants Ecole de langage Ecole pédagogique spécialisée 105. Comment est la concentration de votre enfant à l'école? 106. Comment jugez-vous la cadence de travail de votre enfant par rapport aux autres élèves? 107. Arrive-t-il que votre enfant ait des difficultés de mémoire ? 108. Quelle note a votre enfant dans son certificat en. .première langue étrangère Mon enfant n'a pas encore de notes 109. Pensez-vous que les performances scolaires de votre enfant ont été pénalisées par les traitements oncologiques ? Oui, pendant les traitements mais plus maintenant Oui, pendant et après les traitements 110. Afin de comparer les réponses de ce questionnaire, nous souhaiterions obtenir des informations sur les frères et soeurs de votre enfant. Si votre enfant a des frères et soeurs, âgés de plus de 5 ans, pouvons -nous vous envoyer une
version raccoucie du questionnaire
? Pour les frères et soeurs agés de plus de 15 ans, un
autre questionnaire est à disposition, pouvant être rempli par eux-mêmes.
Même après réception de ce nouveau questionnaire, vous pouvez toujous décider si vous
souhaitez y répondre ou non.

Oui, vous pouvez m‘envoyer les questionnaires pour les frères et soeurs. Non, je ne souhaite pas recevor ces questionnaires. Nous vous remercions d'avoir répondu à toutes nos questions. Vous souhaitez peut-être nous
fournir d'autres informations non col ectées dans le présent questionnaire. Nous vous prions
également de nous donner des conseils, ajouter des commentaires ou poser des questions sur ce
questionnaire. Veuillez noter ci-dessous vos commentaires:


Source: http://www.registretumeursenfants.ch/fileadmin/KKR08/uploads/pdf/20110505_SCCSS_questionnaire_parents_F_Final.pdf

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