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PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN
Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España:
a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos
Lourdes Girona-Brumósa / Ramón Ribera-Montañáb / Juan Carlos Juárez-Giméneza / María Pilar Lalueza-Brotoa
aServicio de Farmacia. Área de Traumatología y Rehabilitación. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. España.
bServicio de Farmacia. Centros Asistenciales Dr. Emili Mira i López. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España.
(Positive and negative aspects of pharmaceutical services
in Spain: about antidepressants and antipsychotics)
Las enfermedades mentales presentan una baja mortalidad
Mental disorders mortality rates are low but they are extre-
pero son altamente discapacitantes, lo que ha hecho que su
mely disabling so that the diagnosis and treatment of mental
diagnóstico y tratamiento ocupen un papel cada vez más re-
illness is an important task for public health and it is central
levante en la terapia actual y en las políticas sanitarias.
in current therapy strategies and sanitary policy.
En este escenario se planteó este estudio, que pretende ana-
The aim of this study is to analyse conditions influencing an-
lizar los factores que pueden haber influido en la utilización
tidepressants and antipsychotics use in Spain from 1997 to
de antidepresivos y antipsicóticos en España durante el pe-
ríodo 1997-2004.
Tryciclic antidepressants have been of first-choice in de-
Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de referen-
pression treatment for many years but their side effects pro-
cia para tratar la depresión, pero a su perfil de efectos ad-
file are related to a lack of treatment adherence. Trying to in-
versos se ha atribuido una falta de adherencia. La búsqueda
crease tolerance, new antidepressants have been developed
de una mejor tolerancia, en un mercado en auge, ha favore-
and research into new therapeutic uses is being done. These
cido la síntesis de nuevos antidepresivos y la investigación
are some of the reasons causing an increase in medical uti-
de nuevas indicaciones. Esto explicaría en buena parte el cre-
lization and costs. Medical boxes sold have increased from
cimiento del consumo de este grupo, tanto en unidades como
14,14 million in 1997 to 26,76 million in 2004, meaning 168,61
en ventas, que ha pasado de 14,14 a 26,79 millones de en-
and 447,11 million euros respectively.
vases y de 168,61 a 447,11 millones de euros en valor.
Antipsychotic use has been maintained, 11,74 million boxes
En el caso de los antipsicóticos su utilización se ha mante-
in 1997 and 12,65 in 2004; however, there has been a rise in
nido más o menos estable, pasando de 11,74 a 12,65 millo-
price from 61,84 to 317,46 million euros due to second ge-
nes de envases, pero el aumento de facturación ha sido es-
neration antipsychotics prescription (mainly risperidone and
pectacular: ha pasado de 61,84 a 317,46 millones de euros;
la risperidona y la olanzapina son las principales causantes
Some conditions have contributed to current situation: in-
de este incremento. Muchos pacientes tratados con antipsi-
creased number of diagnosed patients with depression and
cóticos de primera generación han pasado a ser tratados con
other mental disorders, new approved therapeutic uses and
estos nuevos antipsicóticos.
a rise in elderly people receiving new antipsychotic agents.
Algunos factores que han contribuido a la situación actual
Moreover, promotional marketing is causing an increase in new
son el mayor número de depresiones diagnosticadas, así como
recently commercialised drugs use.
de otras enfermedades mentales, el aumento del número de
Key words: Antidepressants. Antipsychotic. Depression.
indicaciones aprobadas y el crecimiento de la población an-
Schizophrenia. Bipolar disorder. Behavioural and psychological
ciana tratada con los nuevos antipsicóticos. Todo ello, junto
symptoms of dementia. Economic evaluation.
con el marketing promocional, ha disparado la utilización de
los principios activos de más reciente comercialización.
Palabras clave: Antidepresivos. Antipsicóticos. Depresión. Es-
quizofrenia. Trastorno bipolar. Trastornos conductuales del an-
ciano con demencia. Evaluación económica.
«Escribir recetas es fácil, pero llegar a entender a
Correspondencia: Lourdes Girona-Brumós.
la gente es bien difícil»
Área de Traumatología y Rehabilitación.
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Paseo del Valle de Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico:
[email protected]
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PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN
entre el 18,7 y el 36,1% en las mujeres y entre el 8,1
y el 21,7% en los varones. En uno de estos estudiosse observaba, entre otras variables, que tener una edad
La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi- entre 30 y 44 años y un nivel educacional elevado cons-
ne la salud mental como el estado de bienestar
tituían factores protectores4.
que permite a los individuos realizar sus habili-
En una revisión de la prevalencia de la depresión,
dades, afrontar el estrés normal de la vida, tra-
a partir de 6 estudios, los datos oscilaron entre el 1,1
bajar de manera productiva y fructífera y hacer una con-
y el 6,2% en varones y entre el 2,9 y el 10,7% en mu-
tribución significativa a sus comunidades. La misma
jeres, y fue mayor en poblaciones de mayores de 65
OMS reconoce que alrededor de 450 millones de per-
años2. A partir de estos resultados, algunos autores han
sonas en el mundo sufren algún trastorno mental, ori-
estimado que entre un 5 y un 10% de la población pre-
ginando una gran carga social, emocional y financiera
sentará un episodio depresivo a lo largo de su vida2.
para los enfermos, familiares y también para la socie-
La variabilidad en el trastorno bipolar es mayor, de-
dad1. El enfermo mental, además, tiene una cierta in-
bido a la dificultad de detección y a la falta de consenso
capacidad para solucionar sus problemas de salud, que
en los criterios diagnósticos. Un estudio comunitario,
se complica en caso de comorbilidad. Actualmente, la
internacional, realizado en 1996, encontró que las tasas
depresión se sitúa en el cuarto puesto dentro de las pa-
de prevalencia oscilaban entre el 0,3% en Taiwan y el
tologías más prevalentes, y se calcula que en el año
1,5% en Nueva Zelanda5, pero actualmente se está ex-
2020 alcanzará el segundo lugar, por detrás de las en-
pandiendo el concepto de bipolaridad y, dentro del de-
nominado «espectro bipolar», que incluye formas leves
Puesto que algunas enfermedades, entre ellas las
y moderadas de la enfermedad, se habla ya de cifras
mentales, tienen una baja mortalidad pero son altamente
de prevalencia cercanas al 5% de la población. El di-
discapacitantes, la OMS y el Banco Mundial financia-
rector de la Unidad de Trastorno Bipolar del Hospital
ron un estudio para cuantificar su impacto económico
de Cambridge (EE.UU.), Dr. Gahemi, postula que entre
y social. El estudio realizado por la Escuela de Salud
el 40 y el 50% de los enfermos depresivos podrían ser
Pública de Harvard se publicó en 1993 y estableció la
variable años de vida ajustados por discapacidad
En lo que se refiere a la esquizofrenia, los estudios
(AVAD). Gracias a este nuevo concepto se ha podido
internacionales muestran una incidencia entre el 0,2‰
situar a la enfermedad mental como una de las mayo-
y el 0,6‰ al año y una prevalencia puntual entre el 0,25%
res causas de carga de enfermedad en el mundo2.
y el 0,53% en la mayoría de poblaciones. La prevalencia-
La alerta sobre el aumento de la prevalencia de la
vida se sitúa alrededor del 1%7,8.
enfermedad mental y de las cargas que comporta hahecho que su diagnóstico y tratamiento ocupen un papelcada vez más relevante en la terapia actual y en laspolíticas sanitarias de organizaciones internacionales
Antidepresivos y antipsicóticos: eficacia
y gobiernos.
y seguridad en sus principales indicaciones
El objetivo de este estudio es describir y analizar
los factores que pueden haber influido en la evolución
Eficacia y seguridad de los antidepresivos en el tratamiento
del tratamiento farmacológico con antidepresivos y an-
tipsicóticos en los últimos 8 años en España y que hanconfigurado la situación actual.
Desde su aparición en el mercado español a fina-
les de los años cincuenta, los antidepresivos tricíclicos(ADT) han sido los fármacos de referencia para tratarla depresión, pero numerosos estudios achacan la falta
Epidemiología de los trastornos mentales
de adherencia al tratamiento a sus efectos adversos ya la necesidad de titular las dosis.
En España, a falta de estudios epidemiológicos de
La búsqueda de una mayor efectividad y una mejor
ámbito nacional sobre la enfermedad mental, existen
tolerancia favoreció el desarrollo de la investigación en
algunas publicaciones que incluyen muestras peque-
este campo. A la comercialización en los años seten-
ñas y poco representativas de la población, aunque tra-
ta de los llamados heterocíclicos (ADH), siguió la de
tan de proporcionar datos de prevalencia en la pobla-
los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
ción general. De ellos destaca la revisión realizada por
nina (ISRS), de noradrenalina (ISRN) o de ambos neu-
Montero et al3, donde se recogen las prevalencias en-
rotransmisores (ISRN-S). La posterior demostración de
contradas en 9 estudios comunitarios realizados en Es-
un amplio espectro de posibilidades terapéuticas,
paña en las últimas décadas, observándose que la pre-
unido a una serie de condicionantes que desarrollamos
valencia para la globalidad de trastornos mentales oscila
en el texto de este trabajo, ha permitido una amplia ex-
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Girona-Brumós L et al. Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos
pansión en el mercado que ha sobrepasado todas las
tes16. Un metaanálisis publicado recientemente indica
expectativas. Los inhibidores de la monoaminooxida-
que el citalopram, la paroxetina, la sertralina y la ven-
sa (IMAO) han tenido una aplicación limitada, debido
lafaxina no mostraron eficacia superior al placebo y sí
a los efectos adversos y al riesgo de interacciones, re-
un aumento en la incidencia de la ideación y compor-
tirándose varios de ellos del mercado.
tamiento suicida. La fluoxetina no mostró estos resul-
Los resultados de los ensayos clínicos que comparan
tados desfavorables, pero los datos no son suficientes
la eficacia de los ADT con los ISRS y los nuevos anti-
para establecer una conclusión definitiva acerca de su
depresivos muestran, en general, pocas diferencias entre
relación beneficio-riesgo. De la fluvoxamina y el esci-
ellos, tanto en la depresión mayor como en la distimia9.
talopram no hay estudios en esta población17.
Sin embargo, algunos estudios dan mayores tasas de
Algunos autores indican que aunque todos los ISRS
remisión con los ADT en el tratamiento de la depresión
son eficaces en el tratamiento de la depresión, las ca-
mayor grave10.
racterísticas específicas de cada principio activo pue-
A pesar de la continua aparición de nuevos antide-
den presentar algunas peculiaridades a tener en cuen-
presivos, las tasas de eficacia, cuantificadas según los
ta en determinados grupos de pacientes18. Así la
cambios en las puntuaciones obtenidas mediante la Ha-
paroxetina respecto a los otros ISRS sería más sedante,
milton Rating Scale for Depresion, no han aumentado
presentaría algunos efectos anticolinérgicos, tendría un
y la mayoría de los estudios muestra unos porcentajes
mayor índice de disfunción sexual y precisaría ajuste
de remisión del orden del 30%, respuestas parciales
de dosis en el anciano. La fluoxetina crea más reac-
en un 40% y ausencia de respuesta en el 30% restante10.
ciones de inquietud y agitación, precisando también ajus-
Se debe destacar que en estos ensayos la respuesta
te de dosis en ancianos. La sertralina provoca más dia-
a placebo es elevada y que las tasas de respuesta a
rrea y sequedad de boca y la fluvoxamina sería la que
los medicamentos eficaces son tan sólo de un 25 a un
presenta más incidencia de efectos adversos, con más
30% superiores a las de placebo11.
retirada de tratamiento y un índice alto de interaccio-
La limitada eficacia de los antidepresivos ha hecho
nes farmacológicas. Para el citalopram se ha descrito
que también cobren importancia las actitudes a tomar
una eficacia semejante a la del resto del grupo y pa-
ante depresiones no respondedoras, o con respuesta
rece que puede producir una menor interacción con las
parcial. Entre ellas, la asociación de otro antidepresi-
isoenzimas del citocromo P450, por lo que sería de elec-
vo de mecanismo de acción diferente del ya utilizado,
ción en los ancianos con polifarmacia19. Recientemente,
como la combinación de un ISRS con otro antidepre-
y coincidiendo con la pérdida de protección de paten-
sivo de acción dual, venlafaxina o mirtazapina, o de ac-
te del citalopram y la aparición de su genérico, se ha
ción noradrenérgica, reboxetina12. Otra alternativa es la
comercializado el escitalopram, isómero del citalopram,
asociación con fármacos «potenciadores no antide-
que no aporta ventajas ni en eficacia ni en seguridad20.
presivos» como el litio. Del mismo modo, si la mala res-
Los nuevos antidepresivos –venlafaxina, reboxetina
puesta es consecuencia de la aparición de efectos ad-
y mirtazapina– presentan una eficacia similar a la de
versos, debería establecerse una estrategia de
los ADT y a la de los ISRS. La diferencia más desta-
sustitución13. Los efectos adversos del tratamiento an-
cable es la ausencia de acciones adversas sobre la fun-
tidepresivo pueden, en ocasiones, enmascarar la res-
ción sexual, en el caso de la mirtazapina, y el aumen-
puesta terapéutica, por lo que de forma paradójica su
to de apetito y de peso en los pacientes tratados. El
suspensión puede originar una mejoría14.
aumento de peso, que la invalida para muchos pacientes,
Más que los datos de eficacia, son las diferencias
podría hacer que fuese de elección para pacientes on-
en los efectos adversos las que priman en la elección
cológicos o con sida21. La venlafaxina presenta una efi-
del antidepresivo10. En general, los ADT tienen más efec-
cacia dependiente de la dosis, lo que permitiría mejo-
tos sedantes, arritmogénicos, anticolinérgicos y de hi-
rar la respuesta en pacientes refractarios, aunque la
potensión postural. Los ISRS producen menos efectos
necesidad de titular las dosis dificulta su manejo en la
cardiovasculares y anticolinérgicos, pero producen, entre
atención no especializada.
otros, alteraciones gastrointestinales, hiponatremia,
Los IMAO y los ADH clásicos –mianserina, mapro-
cuadros tardíos de apatía-indiferencia-desmotivación y
tilina y trazodona– tienen un consumo reducido y un
trastornos sexuales, efecto este último que constituye
papel cada vez más limitado en la terapia antidepresi-
uno de los principales motivos de abandono del trata-
Recientemente las agencias reguladoras han aler-
tado del riesgo de ideación y comportamiento suicida
Eficacia y seguridad de los antipsicóticos en la esquizofrenia
en niños y adolescentes con trastornos depresivos, tra-tados con paroxetina. La Agencia Española de Medi-
En la literatura biomédica existe una gran variedad
camentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recuerda que
de términos para denominar los fármacos antipsicóti-
los ISRS no deben utilizarse en este grupo de pacien-
cos. Así, a los clásicos o convencionales se les deno-
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PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN
mina también típicos o de primera generación (APG);
Aunque los ASG han mostrado eficacias superio-
y a los nuevos, atípicos o de segunda generación (ASG).
res en las puntuaciones de la sintomatología negativa
Aunque los ASG ofrecen algunas ventajas impor-
y de la función cognitiva, estos resultados no han sido
tantes sobre los convencionales, el alcance y las im-
constantes ni han tenido una intensidad elevada22. En
plicaciones a largo plazo no han sido detallados22 y ac-
lo relativo a la función cognitiva, Green28 concluye que
tualmente sigue siendo motivo de debate si los ASG
no hay suficientes estudios metodológicamente correctos
son más eficaces y mejor tolerados que los APG. Tres
para concluir que los ASG presentan ventajas neuro-
metaanálisis de amplia repercusión, publicados a par-
cognitivas comparados con los APG administrados a
tir del año 2000, han ayudado a ir centrando la posi-
dosis comparativas adecuadas.
ción real de los ASG, al tiempo que trataban de es-
Cabe destacar que últimamente, con la utilización
clarecer las diferencias de eficacia y tolerancia. Geddes
habitual de los ASG, ha ido emergiendo un perfil de efec-
et al23 observan mejores resultados de los ASG sólo
tos secundarios metabólicos, como son el aumento de
cuando se comparan con dosis altas de haloperidol, des-
peso, la diabetes mellitus tipo II o las dislipemias. Res-
tacando que los ASG no presentan menos efectos ad-
pecto del aumento de peso, afecta predominantemen-
versos totales que el haloperidol, sino sólo menos efec-
te a la clozapina y a la olanzapina, y, en menor medi-
tos extrapiramidales. Leutcht et al24 encuentran que a
da, a la amisulprida, la risperidona y la quetiapina, lo
dosis óptimas terapéuticas, los APG de baja potencia,
que obliga a valorar la prescripción, puesto que afec-
como la clorpromazina, no inducen más efectos extra-
ta al medio y largo plazo y puede deteriorar tanto la ca-
piramidales que los ASG. Davis et al25 concluyen que
lidad de vida como las expectativas vitales, aunque in-
los ASG son un grupo heterogéneo y que la clozapina
tervenciones precoces, con monitorización del peso y
muestra una eficacia moderadamente superior a los an-
consejo nutricional, podrían minimizar las complicaciones
tipsicóticos convencionales, que la amisulpirida, la ris-
asociadas a este efecto adverso. En un metaanálisis,
peridona y la olanzapina son tan sólo algo superiores
publicado en 1999, las ganancias ponderales medias
y que el aripiprazol (comercializado en España en 2005),
a las 10 semanas de tratamiento fueron 4,45 kg para
la quetiapina y la ziprasidona son iguales o ligeramente
la clozapina, 4,15 kg para la olanzapina, 2,10 kg para
inferiores a los convencionales.
la risperidona y 0,04 kg para la ziprasidona29.
Un ensayo clínico reciente y comparativo entre olan-
El caso de la clozapina es especial. De hecho, llama
zapina y haloperidol asociado a un anticolinérgico no
poderosamente la atención que el primer «atípico», el
encuentra diferencias en las tasas de abandono, ni tam-
ASG clozapina, que sigue siendo el antipsicótico de re-
poco en la sintomatología positiva, negativa o total de
ferencia para el tratamiento de la esquizofrenia resis-
la esquizofrenia, la calidad de vida o la sintomatología
tente, no sea utilizado tanto como sería deseable en
extrapiramidal. En los pacientes con olanzapina se ob-
los pacientes que muestran una respuesta nula, esca-
serva menos acatisia y una mejora en algunas medi-
sa o parcial a otros antipsicóticos22. Actualmente sa-
das cognitivas de memoria y de función motora, aun-
bemos que el riesgo de agranulocitosis, que se situa-
que también un mayor aumento de peso y tiene un coste
ba en el 1%, se reduce, con los controles hematológicos,
más elevado. Se utilizaron dosis medias comparativa-
al 0,2-0,3%, con valores bajos de mortalidad del orden
mente altas de haloperidol (13,6 mg/día) frente a 14,1
del 0,01%30. Por otra parte sabemos también que la clo-
mg/día de olanzapina, lo que lleva a pensar que con
zapina reduce de manera muy importante el compor-
dosis más bajas de haloperidol el balance entre ambos
tamiento suicida de los esquizofrénicos, y se ha de-
se habría equilibrado más26.
mostrado en este aspecto superioridad sobre la
Los estudios con tomografía de emisión de posi-
olanzapina y otros antipsicóticos30. Dado que alrede-
trones han permitido concluir que las dosis de halo-
dor del 10% de los pacientes esquizofrénicos se sui-
peridol necesarias para la respuesta clínica son del
cidan, esta acción antisuicidio hace que actualmente
orden de 2 a 5 mg/día27. Estos hallazgos podrían per-
los beneficios de su utilización sean claramente supe-
mitir una variación de las estrategias farmacológicas,
riores a los riesgos y, en este sentido, la Food and Drug
puesto que si la respuesta se produce a dosis a las
Administration americana ha aprobado la clozapina para
que se presentan pocos o ningún efecto adverso, estas
el tratamiento de pacientes esquizofrénicos con com-
mismas dosis podrían utilizarse en los tratamientos de
portamientos suicidas recurrentes30.
mantenimiento, sin tener que recurrir a los ajustes com-plicados que se precisan en las clásicas estrategias deaumento, en las que, y aunque no haya pruebas o evi-
Utilización de antipsicóticos en los trastornos conductuales del
dencias de que se trate de un abordaje correcto, se
anciano con demencia
utilizan dosis iniciales altas, en función más del gradode agitación que de la gravedad de la psicosis, con la
El tratamiento de los trastornos conductuales en la
pretensión de conseguir una aceleración de la res-
demencia del anciano sigue basándose en la admi-
nistración de fármacos antipsicóticos, a pesar de que
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Girona-Brumós L et al. Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos
la eficacia de estos fármacos, tanto de los de primera
venta del laboratorio (PVL), desde 1997 a 2004,
como de los de segunda generación, es moderada-baja,
ambos inclusive.
con resultados de eficacia cercanos a los que se ob-
En la figura 1 se describe la evolución de las ven-
tienen con un placebo31. Recientemente se ha produ-
tas de los antidepresivos, que en cifras globales ha pa-
cido un aumento de la utilización de los ASG, debido
sado de 14,14 millones de envases en 1997 a 26,79
a su supuesto mejor perfil de seguridad y eficacia en
en 2004, con un incremento del 89,24%. Los más ven-
este grupo de pacientes.
didos fueron los ISRS, que pasan de 7,45 a 16,71 mi-
Un estudio realizado en Cataluña (5 centros, 592
llones de envases, con un crecimiento en este perío-
pacientes) revela que el 31,1% de los pacientes ge-
do del 124,2%. La paroxetina es la más vendida, a pesar
riátricos institucionalizados son tratados con antipsi-
de que en los últimos años se observa una tendencia
cóticos, el 74% de ellos con ASG. En este estudio, y
descendente que coincide con la aparición en el 2003
para cualquiera de las indicaciones estudiadas, la ris-
de los genéricos. La fluoxetina se mantiene con unas
peridona fue el ASG más utilizado (el 46,2% de los tra-
ventas estables en número de envases, pero con una
tamientos), situándose a continuación la olanzapina
disminución del valor en euros, debido a la existencia
(23,8%). El 67,8% de los tratamientos con risperidona
de genéricos desde 1999. La sertralina y el citalopram
se aplicaron a pacientes diagnosticados con trastornos
han aumentado sus ventas y cabe destacar el impac-
conductuales por demencia32.
to de la aparición del escitalopram, justo cuando cita-
La revisión sistemática realizada por Lee et al33 en
lopram ha perdido la protección de patente. Los ADT
2004, que identifica sólo 5 ensayos clínicos aleatori-
han experimentado un ligero descenso, pasan de 3,85
zados, controlados, doble ciego, en los que se evalua-
a 3,38 millones de envases (–4,3%) y los IMAO de 0,12
ban la risperidona y la olanzapina en el tratamiento de
a 0,04 millones de envases (–56,8%).
los síntomas psicológicos y conductuales en la de-
Estas diferencias, que demuestran que la utilización
mencia, concluye que, según la evidencia disponible,
de antidepresivos ha aumentado y que el consumo se
los ASG no se muestran más eficaces que los clási-
ha decantado por los ISRS y por alguno de los nue-
cos, ni presentan un mejor perfil de reacciones adver-
vos, es mayor si consideramos no las ventas de uni-
dades sino su valor en euros, que ha pasado de 168,61
De los ASG, tan sólo la risperidona tiene la indica-
a 447,11 millones de euros (165,17%). En la figura 2
ción autorizada, aunque los nuevos datos de seguridad
puede observarse la evolución del impacto económico
contenidos en las notas informativas 3/2004 y 4/2004
de los distintos antidepresivos en el período analiza-
de la AEMPS34,35 han obligado a un nuevo redactado
do. Por subgrupos, destaca el fuerte aumento en ven-
más restrictivo. Estas notas recogen y aportan nuevos
tas de los ISRS que pasan de 136,43 a 309,72 millo-
datos de seguridad sobre la utilización de risperidona
nes de euros (127,02 %) y el descenso de los ADT de
y olanzapina en estos pacientes (triple riesgo de acci-
8,69 a 7,61 millones de euros (–12,09%). Los IMAO
dentes cerebrovasculares en pacientes de edad avan-
pasan de 1,63 a 0,37 millones de euros. Destaca tam-
zada con demencia, tratados con olanzapina o rispe-
bién el incremento de la venlafaxina, que en el año 2004
ridona, y doble riesgo de mortalidad en los tratados con
consiguió unas ventas de 85 millones de euros.
olanzapina respecto a placebo).
En el caso de los antipsicóticos se ha pasado de
11,74 a 12,65 millones de envases (7,75%). La sulpi-rida es el antipsicótico más vendido, con un consumoestable en el período analizado. En la figura 3 se ob-
Evolución del consumo de antidepresivos
serva un incremento de los ASG: risperidona, olanza-
y antipsicóticos en España
pina, quetiapina, clozapina, amisulprida y ziprasidona,que pasan de 0,66 a 4,33 millones de envases y una
Como mencionábamos al inicio de este artículo, la
disminución de los APG, excepto tiaprida, zuclopenti-
oferta de antidepresivos y antipsicóticos ha crecido de
xol y clotiapina. Destaca el descenso del haloperidol que
forma espectacular en los últimos años. La importan-
pasa de los 2,18 a los 1,05 millones de envases en este
cia de la enfermedad mental y la rentabilidad de su tra-
período (–51,8%) y el de la tioridazina que, cuando se
tamiento han favorecido la incorporación de novedades
publique este artículo, ya se habrá retirado del merca-
terapéuticas y el aumento de indicaciones aprobadas,
do a solicitud del laboratorio titular.
gracias a una investigación que no sólo descubre nue-
Pero las mayores diferencias de nuevo se observan
vos fármacos, sino también más posibilidades tera-
al analizar las ventas valoradas en euros, que han pa-
péuticas. Para corroborar estas palabras, y conocer la
sado de 61,84 a 317,46 millones de euros (413,35%).
evolución de este mercado, se han utilizado los datos
En la figura 4 puede verse el impacto económico que
de las ventas en España, según IMS Health que reco-
representa la utilización de los ASG. Los incrementos
ge las cifras de los medicamentos vendidos a través
de risperidona y olanzapina en este período, dos de los
de mayorista a Oficinas de Farmacia (OF), a precio de
medicamentos con mayor volumen en ventas durante
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PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN
Figura 1. Ventas de antidepresivos a las oficinas de farmacia (envases).
Miles de en 2.000
1997 1.633 1.347 503
2.176 3.616 0704 0424 000
777 0323 0.089 000
1998 1.748 1.307 474
2.760 3.801 1.074 0670 000
733 0372 0.208 007
1999 1.771 1.269 434
3.559 4.000 1.465 1.042 000
690 0534 0.302 087
2000 1.786 1.245 403
4.163 4.171 1.945 1.491 000
652 0889 0.396 116
2001 1.845 1.218 381
4.703 4.039 2.508 2.067 000
601 1.221 0.516 167
2002 1.908 1.165 357
5.074 4.095 3.113 2.675 000
563 1.683 0.645 174
2003 1.986 1.113 337
4.679 4.040 3.444 3.097 000
522 2.181 0.881 168
2004 2.071 1.081 321
4.368 4.149 3.540 3.320 845
488 2.548 1.230 166
ADT: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina, doxepina, dosulepina y lofepramina; ISRS: paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escita-lopram y fluvoxamina; ADH: trazodona, mianserina, maprotilina; ISRN-S: venlafaxina y mirtazapina; ISRN: reboxetina; IMAO: tranilcipromina, moclobemida, fenelzina; ylitio.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de IMS Health. Recoge el número de envases vendidos a las oficinas de farmacia a través de mayoristas.
2004 en el mercado español, han pasado de 22,3 a
pina; el resto se mantienen relativamente estable, ex-
123,9 (455,7%) y de 19,5 a 122,2 millones de euros
cepto los IMAO, que descienden. De ello se deduciría
(525,7%), respectivamente. La quetiapina y la ziprasi-
que no ha habido una traslación en los hábitos de pres-
dona también han experimentado incrementos desta-
cripción, sino un aumento en la prescripción de los nue-
cados. El valor de las ventas de haloperidol muestra
vos antidepresivos.
un notable descenso ya que, a pesar de seguir siendo
La aparición en 1999 de los genéricos de fluoxeti-
uno de los antipsicóticos de referencia, ha visto redu-
na, y en 2003 de los de paroxetina, podría ser uno de
cida de forma significativa su utilización. Sin embargo,
los motivos de la estabilización de las ventas de fluo-
en los tres últimos años, se observa un cambio de ten-
xetina y de la disminución de las de paroxetina. La apa-
dencia y una estabilización de sus ventas.
rición en el mercado del escitalopram, enantiómero Spuro del citalopram, puede haber derivado el consumodel citalopram, ya con genérico, hacia este nuevo an-tidepresivo de marca.
Si analizamos la evolución de la facturación, las di-
ferencias son todavía más importantes, pasando de 168,61
De los datos obtenidos destaca el fuerte crecimiento
a 447,11 millones de euros, lo que se atribuye al aumento
de los antidepresivos que pasan de 14,14 a 26,79 mi-
de la utilización de los ISRS y de los nuevos antidepre-
llones de envases, debido fundamentalmente al aumento
sivos, de mayor precio, dando lugar a un encarecimien-
del consumo de los ISRS y de venlafaxina y mirtaza-
to del tratamiento farmacológico de la depresión.
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Figura 2. Ventas de antidepresivos a las oficinas de farmacia (en euros).
Miles de euros 60.000
1997 2.116 4.859 928
175 44.337 63.152 17.493 07.860
3.595 0627 2.962 2.331 11.577 02.755 090.0
1998 2.236 4.744 877
161 56.549 66.292 26.416 12.553
3.806 0749 2.789 2.186 14.054 06.430 0.143
1999 2.289 4.690 812
142 73.184 68.343 35.503 19.606
4.112 0896 2.732 2.050 20.275 09.225 1.758
2000 2.304 4.597 754
125 84.267 66.860 44.925 26.997
4.319 1.095 2.590 1.918 30.793 11.432 2.217
2001 2.345 4.543 716
117 95.689 59.901 58.166 38.623
4.182 1.362 2.499 1.751 41.860 14.877 3.211
2002 2.384 4.392 676
104 106.17 56.627 72.593 52.883
4.309 1.752 2.414 1.637 57.114 18.601 3.452
2003 2.447 4.240 642
001 116.84 54.473 81.478 61.648
4.096 2.100 2.296 1.514 73.559 24.519 3.445
2004 2.517 4.139 614
000 111.34 42.825 83.317 51.433 16.925 3.880 2.840 2.216 1.410 85.722 32.509 3.461
ADT: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina, doxepina, dosulepina y lofepramina; ISRS: paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escita-lopram y fluvoxamina; ADH: trazodona, mianserina, maprotilina; ISRN-S: venlafaxina y mirtazapina; ISRN: reboxetina; IMAO: tranilcipromina, moclobemida, fenelzina ylitio.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de IMS Health. Recoge las ventas realizadas a las oficinas de farmacia a través de mayoristas, y a precio de venta del labora-torio.
La dificultad de acceder a tratamientos psicotera-
nica36, puede favorecer una prescripción inducida por
péuticos, de demostrada eficacia en el tratamiento de
el marketing promocional a través de actividades de for-
la depresión leve y moderada deja a los fármacos an-
mación continuada que no siempre son todo lo neutrales
tidepresivos como opción terapéutica principal.
que deberían ser. Algunos autores37 otorgan un alto peso
A pesar de que la prevalencia de la depresión mayor
específico a la influencia de la industria farmacéutica
no parece haber variado, se realizan más diagnósticos
en los patrones altamente variables de prescripción de
de depresión, sobre todo en atención primaria. Muchas
antidepresivos que estos autores encontraron en su
veces la presencia de un solo síntoma, como la triste-
za, del que ni tan siquiera se ha investigado su calidad,
Por otro lado, el aumento del número de indicacio-
intensidad, duración y relación con las circunstancias
nes autorizadas de los ISRS (trastorno de ansiedad ge-
vitales del paciente, es suficiente para comenzar un tra-
neralizado, trastorno de pánico, fobia social, trastorno
tamiento con antidepresivos.
obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumá-
El hecho de que en el tratamiento de la depresión
tico, bulimia nerviosa) ha contribuido al incremento de
no existan pautas claras de actuación, aceptadas por
su utilización. Los ISRS, con un perfil básico «ansiolí-
la mayoría de los prescriptores, que permitan reducir
tico no sedante», son actualmente el tratamiento de pri-
la amplia variabilidad que se observa en la práctica clí-
mera línea en trastornos en los que antes se utilizaban
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PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN
Figura 3. Ventas de antipsicóticos a las oficinas de farmacia (envases).
APG: haloperidol, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, clorpromazina, perfenazina, flufenazina, pipotiazina, tioproperazina, sulpirida, tiaprida, pimozida, loxapi-na, zuclopentixol y clotiapina; ASG: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, ziprasidona y amisulprida.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de IMS Health. Recoge el número de envases vendidos a las oficinas de farmacia a través de mayoristas.
las benzodiacepinas, con perfil básico «ansiolítico se-
cio de estos medicamentos hacen que estos cambios
dante», como el trastorno de ansiedad generalizado38.
sean espectaculares al considerar su valor en euros (fig.
Estos aspectos explicarían el aumento de la utili-
4). Por un lado, dado que la prevalencia de la esquizo-
zación en estos últimos años de los antidepresivos39,
frenia no ha variado, los incrementos en la utilización
sobre todo, como puede verse en las figuras 1 y 2, el
de los ASG podría deberse básicamente a varios mo-
de los ISRS y venlafaxina. Actualmente se considera
tivos: por ejemplo, las nuevas indicaciones aprobadas
que los ISRS, en el ámbito de atención primaria, serí-
para algunos ASG, como el tratamiento de episodios ma-
an mejor tolerados que los tricíclicos40.
níacos asociados a trastornos bipolares (olanzapina, ris-
Respecto de los datos de consumo de fármacos an-
peridona y quetiapina) y la prevención de recaídas de
tipsicóticos, éstos sugieren un cambio en las pautas de
este mismo trastorno (olanzapina). En el tratamiento de
tratamiento, produciéndose una parcial sustitución de
mantenimiento, a pesar de que sólo la olanzapina tiene
la prescripción de APG por la de ASG. Disminuyen sobre
la indicación aprobada, también se utilizan otros antip-
todo el haloperidol y la tioridazina, y aumentan la ris-
sicóticos que, después de su uso en el episodio manía-
peridona y la olanzapina (fig. 3). Las diferencias de pre-
co, no siempre son sustituidos o retirados.
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Figura 4. Ventas de antipsicóticos a las oficinas de farmacia (en euros).
Miles de euros 60.000
1997 22.299 019.527
1998 032.106 038.740
1999 044.225 054.372
2000 054.861 066.404 00.914 2.282
2001 066.382 083.824 07.842 2.513
2002 075.885 105.940 12.422 2.825
2003 090.821 120.960 18.593 3.044 10.752 06.977 1.748
2004 123.907 122.182 26.733 3.529 15.876 10.033 1.781
APG: haloperidol, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, clorpromazina, perfenazina, flufenazina, pipotiazina, tioproperazina, sulpirida, tiaprida, pimozida, loxapi-na, zuclopentixol y clotiapina; ASG: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, ziprasidona y amisulprida.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de IMS Health. Recoge las ventas realizadas a las oficinas de farmacia a través de mayoristas, y a precio de venta del labora-torio.
Otro motivo que explicaría el aumento en el consumo
tos de consumo que pueden constatarse en las figu-
de los ASG sería la mayor utilización de la polifarma-
cia antipsicótica, práctica no avalada por la evidencia
La difusión de las alertas y la exigencia del visado
científica, y que se asocia a mayores efectos secundarios
para algunos tratamientos pueden contribuir a una reu-
y a mayores tiempos de estancia hospitalaria, pero no
bicación de estos fármacos en la terapéutica. Estas ini-
a mejorías clínicas evidentes41.
ciativas y un control de su cumplimiento son impres-
Un tercer motivo sería el aumento de la población
cindibles para asegurar una terapia efectiva, segura y
anciana, gracias a la mayor esperanza de vida, que ha
eficiente, aunque pensamos que también sería conve-
favorecido el crecimiento del mercado de los antipsi-
niente la elaboración en un marco estatal y con la in-
cóticos utilizados en el tratamiento de los trastornos con-
tervención e implicación de responsables de política sa-
ductuales en la demencia del anciano. El abuso de los
nitaria, de un consenso general, tipo OBRA americana
ASG, especialmente en la población ingresada en re-
(Omnibus Reconciliation Act de 1987), que permitiera
sidencias geriátricas, su utilización en indicaciones no
una utilización más adecuada de estos antipsicóticos
aprobadas, el desconocimiento de los riesgos que su
en una población tan frágil y desprotegida como la ge-
uso comporta, han ayudado a los notables incremen-
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PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN
En el campo del tratamiento farmacológico de la es-
2. Ayuso Mateos JL. Depresión: una prioridad en salud públi-
quizofrenia, una serie de factores, básicamente meto-
ca. Med Clin (Barc). 2004;123:181-6.
dológicos, descritos por Gilbody et al42 dificultan el paso
3. Montero I, Aparicio D, Gomez-Beneyto M, Moreno-Kustner
B, Reneses B, Usall J, et al. Género y salud mental en un
de las «condiciones ideales» de los ensayos clínicos
mundo cambiante. Gac Sanit. 2004;18 Suppl 1:175-81.
aleatorizados (eficacia) a las «condiciones reales» del
4. Vázquez-Barquero JL, Díez-Manrique JF, Pena C, Aldama
día a día asistencial (efectividad). Este y otros autores
J, Samaniego Rodriguez C, Menéndez Arango V, et al. Com-
como Huidobro43 opinan que para poder recomendar
munity mental Health survey in Cantabria: a general description
oficialmente en un sistema público la utilización de un
of morbidity. Psychol Med. 1987;17:227-41.
5. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald
tipo u otro de antipsicóticos como tratamiento de pri-
S, Hwu HG, et al. Crossnational epidemiology of major de-
mera elección en la esquizofrenia, serían necesarios
pression and bipolar disorder. JAMA. 1996;276:293-9.
estudios independientes a largo plazo, con un diseño
6. Castillo M. La mitad de los depresivos pueden ser en reali-
correcto y cercano a la realidad del tratamiento de la
dad enfermos bipolares. El Correo Farmacéutico; 4 de febrero
En relación con la farmacoeconomía, las reduccio-
7. Byrke JD, Regier DA. Epidemiología de los trastornos men-
tales. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, editors. Trata-
nes de costes de hospitalización, indirectos e intangi-
do de Psiquiatría. Barcelona: Ancora; 1996.
bles, con los ASG aún no han sido suficientemente de-
8. Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, Anker M, Korten A, Co-
mostradas. Muchos trabajos publicados sobre la
oper JE. Schizophrenia: manifestations, incidence and cour-
repercusión económica de los ASG fueron patrocina-
se in different cultures. A World Health Organization ten-country
dos por los laboratorios fabricantes, lo que cuestiona
study. Psychol Med Monogr Supl. 1992;20:1-97.
9. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noël PH, Aguilar C,
su imparcialidad43. Por otra parte, las grandes y a veces
Cornell JA. Systematic review of newer pharmacotherapies
sorprendentes diferencias que se observan en los re-
for depresion in adults: evidence report summary. Ann Intern
sultados de estos estudios y la falta de transparencia
y de rigor metodológico de algunos de ellos limitan su
10. Gumnick JF, Nemeroff CN. Problems with currently available
antidepressants. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 10:5-15.
Para finalizar, hay que recordar que los datos eco-
11. Thase ME. How should efficacy be evaluated in randomized
clinical trials of treatments for depression? J Clin Psychiatry.
nómicos utilizados en este trabajo son los de las ven-
1999;60 Suppl 4:23-31.
tas a OF, realizadas a través de mayorista, y a PVL.
12. De la Gándara J, Agüera L, Ferre F, Rojo E, Ros S. Eficacia
Por lo tanto, hay que destacar que el coste de estos
y seguridad de la asociación de antidepresivos. Actas Esp
fármacos para el Sistema Nacional de Salud (SNS) es
mayor45. Como ilustración adjuntamos el análisis de los
13. Kennedy SH, Lam RW, Cohen NL. Clinical guidelines for the
datos de consumo de olanzapina durante el año 2003.
treatment of depresive didorders. IV: Medications and otherbiological treatments. Can J Psychiatry. 2001;46 Suppl 1:38-
Comparando las ventas a OF (1,53 millones de enva-
ses y 120,96 millones de euros; precio medio por en-
14. Cardoner N, Lorán ME. Protocolos terapéuticos de la de-
vase 79,06 e) y la dispensación a través del SNS (1,24
presión aguda y crónica. Medicine. 2003;8:5679-84.
millones de envases con un importe total de 140,44 mi-
15. Bull SA, Hunkeler EM, Lee JY, Rowland CR, Williamson TE,
llones de euros; precio medio por envase 113,07 e), ob-
Schwab JR, et al. Discontinuing or switching selective seroto-nine-reuptake inhibitors. Ann Pharmacother. 2002;36:578-84.
servamos un incremento medio del coste por envase
16. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
del 43,02%, que se explica porque en el caso de las
Nota informativa Ref: 2004/06, de 29 de junio de 2004. Uso
cifras del SNS se incluyen los márgenes de las OF, los
de medicamentos Inhibidores Selectivos de la Recaptación
de los mayoristas y el 4% del IVA. En este ejemplo hay
de Serotonina en el tratamiento de Trastornos Depresivos en
que recordar que la olanzapina es un medicamento de
niños y adolescentes. Disponible en: http://www.agemed.es/
aportación reducida (el 10% sin superar los 2,64 e por
17. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A,
envase en el caso de trabajadores activos), por lo que
Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in child-
la financiación pública cubre prácticamente la totalidad
hood depression: systematic review of published versus un-
del importe.
published data. Lancet. 2004;363:1341-5.
Actualmente los datos de consumo del SNS son es-
18. Drugdex® Editorial Staff. Micromedex® Healthcare Series. Vol.
casos y se divulgan con un notable retraso. Un acce-
124 exp 6/2005. [Accedido 31 Mayo 2005]. Disponible en:http://www.cofb.net
so a datos más completos, de forma fácil y con actua-
19. Mulsant BH, Alexopoulos GS, Reynolds CF, Katz IR, Abrams
lizaciones frecuentes, permitiría adoptar medidas
R, Oslin D, et al. Pharmacological treatment of depression
correctoras eficientes para un consumo que, a la luz
in older primary care patients: the PROSPECT algorithm. Int
de lo expuesto, no parece justificado.
J Geriatr Psychiatry. 2001;16:585-92.
20. Anónimo. Escitalopram. Un isomère du citalopram, sans aucun
avantage thérapeutique. Prescrire. 2004;24:325-8.
21. Ribera R, Juárez JC. Consideraciones sobre el tratamiento
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