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13. Jahrgang 2012 Leben mit Gerinnungshemmern Was versteht man unter dem Begriff ‚First Line‘ in der Medizin? Das ‚Mittel der ersten Wahl‘ zur Behandlung von Krank- brechen immer noch zu viele Patienten die Behandlung ab. heiten ist in der Medizin ein feststehender Begriff – oft Auf der 8. Internationalen Patienten/Ärzte-Konferenz der auch First-Line-Behandlung genannt. Anhand der Gerin- ISMAAP Anfang Oktober in Wien wies Prof. Torben Bjer- nungshemmer lässt sich gut erklären, was man hierunter regaard Larsen, Ålborg, Dänemark, darauf hin, dass aus seiner Sicht das ‚Mittel der ersten Wahl‘ das Selbstmana- Seit nunmehr fast 50 Jahren ist Phenprocoumon – ein sog. gement ist. Hierdurch werde die Qualität der Behandlung Vitamin-K-Antagonist – in Deutschland, Österreich und mit Gerinnungshemmern verbessert. der Schweiz das ‚Mittel der ersten Wahl‘, um die Blutgerin- Die Arzneimittelkommission der deutsche Ärzteschaft hat nung zu hemmen. Mit den ‚neuen Gerinnungshemmern‘ aktuell einen Leitfaden für die Gerinnungshemmung des (siehe auch ‚Die Gerinnung' Nr. 48, Seiten 3-5) wird die Palette Vorhofflimmerns herausgegeben, in dem unter anderem derjenigen Medikamente erweitert, die zur Behandlung steht: „Die INR-Selbstbestimmung verbessert die Behand- tiefer Beinvenenthrombosen oder zur Vorbeugung von lungsqualität, die sich unter anderem in einer Reduktion Schlaganfällen bei Vorhofflimmern eingesetzt werden. von thrombembolischen Ereignissen ausdrückt." Allzu verständlich ist es, dass nun wissenschaftliche Diskus- Einbeziehen in die Überlegung sollte man auch die Arbeit sionen über den Einsatz dieser neuen Gerinnungshemmer der vielen Selbsthilfegruppen, die Arbeit der nationalen intensiv geführt werden. Die Streitfragen spiegeln sich in Herzstiftungen sowie der Patientenorganisationen wie die den medizinischen Fachzeitungen wider. So schrieb Dr. INR-Austria und INRswiss. Die Treffen, die Patientenrat- Jack Ansell, New York, (Circulation; 2012;125:165-170) „dass es geber, Foren und auch die Patiententage sind für antikoa-noch zu viele Unbekannte gibt und daher die Vitamin-K- gulierte Patienten wichtig. Der Austausch untereinander Antagonisten als ‚Mittel der ersten Wahl‘ bestehen bleiben aber auch die vermittelte patientenbezogene wissenschaft- sollten". Gegensätzliche Antworten darauf gab es prompt. liche Information sind mehr als hilfreich. Auch der antikoa- Christopher B. Granger, Durham, (Circulation; 2012:159-164) gulierte Patient soll sich ein Bild darüber machen, was für schrieb, wenn mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt wird, ihn das ‚Mittel der ersten Wahl‘ ist. Christian Schaefer

Inhalt/ Editorial In dieser Ausgabe Es blutet – wann zum Arzt? Die Herzklappe und Die Gerinnung Dr. med. Hannelore Rott erklärt, warum Pa-tienten unter Gerinnungshemmung mehr bluten und ab wann es bei einer Blutung Als mir vor 25 Jahren eine neue notwendig ist, den Arzt aufzusuchen.
mechanische Aortenklappe im-plantiert wurde, stand das Herz im Mittelpunkt nicht nur meines Lebens, sondern auch im famili- Dr. med. Hannelore Rott beantwortet die ären Bereich. Obwohl aktiv, Fragen „Welche Untersuchungen sind in da selbstständig, traten immer welchen Abständen sinnvoll", „Grad der wieder Sorgen auf, den tägli- Behinderung", „Schmerzmittel" und „Pille chen Anforderungen gerecht zu werden. Dieses spiegelte sich Die Einnahme von blutfett- in den ständig auftretenden Rhythmusstörungen wider. Einerseits vorhandene körperliche Fitness, senkenden Medikamenten – andererseits die in Anspruchnahme des ärztlichen Wer? Wann? Update 2013 Beistandes. Antiarrhythmika halfen nicht, Betablo- Dr. med. Klaus Edel bechreibt den Stellen- cker nur bedingt. Letztendlich blieb nur der täg- wert der Cholesterin-Senkung.
liche Griff zu Magnesium und dem Gerinnungs-hemmer. Rückblickend festgestellt, es war nicht die mechanische Herzklappe mit ihrem feinen PD Dr. med. Heinrich Körtke beantwortet Ticken, die die Herzängste ausgelöst haben, son- die Fragen, ob bei einer Radiosynoviorthese dern psychische Belastungen mit den dann immer die Gerinnung unterbrochen werden muss, wieder auftretenden Herzrhythmusstörungen.
wie lange eine mechanische Herzklappe All diese Erfahrungen waren Beweggründe für hält und ob bei einer Wurzelbehandlung mich, 1996 den ersten Ratgeber für Herzklappen- eine Antibiotika-Gabe notwendig ist.
Patienten herauszugeben. „Die Herzklappe" er-schien 13 mal bis zum Jahr 2000. In der 13. Ausga- be schrieb ich: „Der künstlichen Herzklappe ist es PD Dr. med. Jan Steffel befasst sich mit egal, ob sie mit dem Flugzeug fliegt, Fahrrad fährt, Nebenwirkungen der Gerinnungshemmer schwimmt oder Tennis spielt. Wichtig ist es, wie Sie sich fühlen."Sie sehen: Ich hatte mich ‚freigeschwommen‘.
Wichtiger war es nun für mich, dieses wertvolle PD Dr. med. Tomas Jelinek und Prof. Dr. Teil zu schützen und zwar mit einer stabilen Ge- med. Ringwald geben Antwort auf das rinnungshemmung. Der Quick-Wert war nicht mehr Impfen unter Gerinnungshemmung.
gefragt; die INR galt und gilt weltweit. Die Gerin-nungs-Selbstbestimmung, die ich auch vor 25 Jah- ren begonnen habe, war für mich zunächst ‚nur‘ Dr. med. Hajo Peters beantwortet die Frage ein ständiger wöchentlicher Begleiter. Heute ge-der Antibiotika-Prophylaxe.
hört sie dazu wie das Frühstücksei am Sonntag.
50 Ausgaben des Ratgebers „Die Gerinnung" sind Aktivitäten der INRswiss erschienen. Die vielen Dankesbriefe ermutigen mich immer wieder, Themen zu suchen, die uns Aktivitäten der INR-Austria Gerinnungs-Patienten helfen können, unsere INR-Werte stabil zu halten. Ich wünsche Ihnen vor allem Gesundheit für 2013.
Herzlichst Ihr Christian Schaefer

Leben mit Gerinnungshemmern Es blutet – wann zum Arzt? Grundsätzlich ist bei Patienten, die Vitamin-K- Gegebenenfalls blutstillende Antagonisten (VKA) einnehmen, das Blutungs- lokale Mittel wie Cyklokapron, risiko erhöht. Dies gilt auch, wenn der Patient gut Clauden Watte oder Stryph- im therapeutischen Bereich eingestellt ist. Dies nasal anwenden.
Dr. med. Hannelore Rott
bedeutet, dass z. B. bei einer Verletzung oder einer Erkrankung der Patient unter VKA immer relativ Blut im Stuhl mehr bluten wird als wenn keine Gerinnungshem- ❐ Falls gehäuft Blutauflagerungen im Stuhl zu mer eingenommen würden. Das Nutzen-Risiko- sehen sind oder der Stuhl auffallend schwarz Verhältnis zwischen Verhinderung einer Throm- ist, bitte Termin für Darmspiegelung anstreben. bose und der Gefahr der Blutung ist am günstig- Es kann ein harmloses Hämorrhoiden-Leiden sten bei einem INR von 2,0 bis ca. 3,5.
dahinter stecken, aber auch Darmkrebs kann sich Grundsätzlich sollten Blutungen aus inneren Or- so äußern. Daher ist eine Abklärung erforderlich.
ganen (Magen-Darm-Trakt, Blase, Vagina) immer als Warnsignal betrachtet und abgeklärt werden, Blut im Urin während die Bindehautblutung und blaue Flecken ❐ Jede Blasenblutung bitte beim Urologen ab-an den Armen meist harmlos sind wie auch die klären lassen zum Ausschluss einer schwerwie- meisten Fälle von Nasenbluten.
Vaginale Blutung außerhalb der Menstruation oder nach den Wechseljahren❐ Vor den Wechseljahren kann eine Blutung außerhalb der Menstruation auf eine hormonelle Störung (sog. Östrogendominanz) hinweisen. Dies sollte beim Frauenarzt besprochen werden und eine Untersuchung erfolgen.
❐ Gleiches gilt für Blutungen, die nach den Wechseljahren plötzlich wieder auftreten.
❐ Bluterbrechen oder Erbrechen einer „Kaffee- Nasenbluten: satz-artigen" Konsistenz weist fast immer auf ein ❐ Ungefährlich ist es, wenn beim Naseputzen blutendes Magengeschwür oder eine schwere häufiger eine Spur Blut zu sehen ist, dies ist nicht blutige Magenschleimhaut- bzw. Speiseröhrenent- ❐ Falls es aber häufiger stark blutet oder die Blu- ❐ Eine sofortige Magenspiegelung ist in der Regel tungen aus der Nase spontan beginnen, sollte der notwendig.
Hausarzt kontaktiert und ggf. auch eine Unter-suchung in der HNO ausgemacht werden. Auch Blaue Flecken, die meist auf die Unterarme der Blutdruck sollte dann kontrolliert werden.
beschränkt sind.
❐ Viele ältere Menschen neigen insbesondere an Was tun: Papiertaschentuch in die Nase und fest den Unterarmen zur Bildung von dunklen Ein- von außen drücken (mind. 5 Min.); warten, bis das blutungen (sog. Sugillationen). Diese sind Papier von selbst aus der Nase fällt. Regelmäßiges zwar auffällig und unschön, sind aber in der Feuchthalten der Nasenschleimhaut (Bepanthen Regel nicht behandlungsbedürftig. Frauen sind Nasensalbe oder Coldastopp Nasenöl).
häufiger betroffen als Männer und Patienten, Titelthema/ Sie fragen .
welche Kortison anwenden (als schluss des tiefen Venensystems bis ins Becken, Salbe, Spray, Tablette oder in Ulcus cruris am Knöchel, Beinödem bds., Umge- Spritzenform), neigen ebenfalls zu hungskreisläufen ins rechte Bein und über den diesen charakteristischen Ein- Bauchraum, starke Krampfadern. Ich führe seit blutungen am Unterarm.
1996 die INR-Selbstkontrolle durch. Mich würde (Blaue Flecke am Arm - auch senile Hämatome
interessieren, welche Untersuchungen an Orga- nen und Blutuntersuchungen in welchen Abstän- Einblutung am Auge (das „Weiß" wird rot, den sinnvoll und notwendig sind. Gerade bei solch sog. Hyposphagma = Bindehauteinblutung) langer Dauer der Einnahme. Leider wird einem das ❐ Auch wenn die Einblutung in die von keiner Seite gesagt, geschweige hingewiesen. Bindehaut hochdramatisch und ge- Können Sie mir da eventuell weiterhelfen? G.S.
fährlich aussieht, gehört sie doch zu den harmlosen Blutungsereig- Folgende Kontrollen wären sinnvoll: nissen. Es reicht bereits, wenn sich ein kleiner ❐ Je nach Begleiterkrankungen halbjährlich bis Blutstropfen z. B. durch Jucken am Auge bildet jährlich Kontrolle der Leber- und Nierenwerte und sich zwischen Bindehaut und Lederhaut aus- und Blutbild. Auch Bestimmungen von Folsäure, breitet. Die Färbekraft eines einzigen Blutstropfens Ferritin (Eisenspeicher) und Vit. B12 wären ange- am Auge ist bereits enorm. bracht, da wir festgestellt haben, dass eine lang- ❐ Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, fristige Antikoagulation hier Mangelzustände mit haben etwas häufiger diese Blutungen, sie sind der Möglichkeit der Anämie begünstigt.
aber nicht behandlungsbedürftig. Leider ist es ❐ Manche Hausärzte wünschen einmal im Quartal recht langwierig, bis das Blut verschwunden ist eine INR-Gegenkontrolle (venöse Blutentnahme (4 bis 6 Wochen).
vs. Messung CoaguChek®) zur Dokumentation aus forensischen Gründen, die aber aufgrund der Zuverlässigkeit der CoaguChek-Messung nicht ❐ Das Zahnfleischbluten beim Putzen der Zähne zwingend notwendig ist.
oder beim Essen harter Speisen hat seine Ursache ❐ Die üblichen Vorsorgeuntersuchungen, ggf. nicht in der Einnahme von Gerinnungshemmern, einschließlich Koloskopie, sollten durchgeführt sondern in einer Erkrankung des Zahnfleisches werden, um hier Blutungsquellen auszuschließen.
(z. B. Parodontitis). Weitere Organ- oder Blutuntersuchungen sind ❐ Daher ist insbesondere unter Einnahme gerin- nicht erforderlich, da keine grundsätzlichen Organ- nungshemmender Mittel akribisch auf eine sehr schäden durch Vitamin-K-Antagonisten zu er- gute Zahnpflege zu achten (Zahnseide, Mund- warten sind.
dusche). Zudem sollte 2 bis 3 x jährlich eine professionelle Zahnreinigung vorgenommen Betr.: Grad der Behinderung? Seit einigen Jahren nehme ich wegen Faktor-V- ❐ Je weniger Beläge, desto geringer die Wahr- Leiden Phenprocoumon ein, leider für unbestimm- scheinlichkeit von Zahnfleischentzündungen und te Zeit (Lungenembolie, Thrombose). Aufgrund einer chronisch venösen Insuffizienz wurde ich Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusiosnmedizin;
vom Amt (dauerhafte Bewegungseinschränkung) Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstraße 13, D-47051 Duisburg;
auf 30 GdB gesetzt. Haben Sie Erfahrungswerte E-Mail: [email protected]
und Erkenntnisse, die einen anderen Grad der Sie fragen . Dr. med. Hannelore Rott Behinderung für derartige Fälle vorsehen? R.I.
Betr.: Welche Untersuchungen sind in Das Vorliegen einer Thromboseneigung (egal wel- welchen Abständen sinnvoll? che!) hat keinen Einfluss auf den GdB. Es zählt nur Ich bin seit 31 Jahren Gerinnungspatient und habe die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit z. B. durch ein Faktor V Leiden (homozygot) sowie ein post- Beinschwellung oder Luftnot. Somit ist meiner Er- thrombotisches Syndrom mit chronischer Insuffi- fahrung nach noch keiner meiner Patienten auf- zienz Grad 3 und Thrombose mit völligem Ver- grund einer Thrombophilie höher gesetzt worden.
von einer Woche. Das heißt, dass ich von Freitag Mit großem Interesse habe ich in Ihrer Zeitschrift bis Freitag keine Pille nehme.
Gerinnung 47 den Artikel über die Wirkung von Mein INR-Wert war für meine Verhältnisse sehr Schmerzmitteln auf die Gerinnung des Blutes ge- hoch (3,7). Kann das daran liegen, dass ich gerade lesen. Mein Hausarzt verschreibt mir bei gelegent- keine „Pille" nehme oder muss das andere Ur-lichen Gichtanfällen immer die Substanz Etorico- sachen haben? C.
xib, welches sehr gut wirkt. Wie ist bei diesem Schmerzmittel die Wirkung auf die Blutgerinnung? Die üblichen Antibabypillen, so auch die „Pille" die Für eine kurze Antwort wäre ich Ihnen sehr dank- Sie einnehmen, enthalten u. a. Östrogen (Wirkstoff bar. K.S. ist Ethinylestradiol). Dieser Wirkstoff ist ein starker
Aktivator der Blutgerinnung. Dies ist der Grund, Tatsächlich hat die Substanz Etoricoxib keinen Ef- warum diese „Pillen" zu einem stark erhöhten fekt auf die Gerinnung im Sinne einer Blutungs- Thromboserisiko führen. Unter einer Gerinnungs- neigung. Wir verordnen es daher sowohl unseren hemmung sind Sie aber ausreichend geschützt schweren Bluterpatienten (Hämophilie) als auch vor Thrombosen, die „Pille" können Sie also ruhig unseren Gerinnungspatienten und sind damit sehr weiter einnehmen.
zufrieden.
Es ist zu erwarten, dass in der Östrogenpause die Gerinnungsaktivität und somit auch der Betr.: „Pille" und Gerinnungshemmung? Bedarf an Phenprocoumon leicht absinkt, oder, Gerne würde ich wissen, inwieweit die Einnahme andersherum, der INR-Wert steigt kurzfristig an.
der „Pille" den INR-Wert beeinflusst.
Somit bitte immer in der Pillenpause am besten Ich nehme jetzt seit sechs Wochen wieder die Pille zweimal wöchentlich messen und die Dosis bitte mit dem Wirkstoff Dienogest und Ethinylestradiol kurzfristig anpassen, also reduzieren.
ohne Pause ein, weil ich meinen Körper so kurz Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin;
nach der OP nicht mit einer zusätzlichen Blutung Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstraße 13, D-47051 Duisburg;
belasten wollte. Jetzt mache ich meine erste Pause E-Mail: [email protected]

Die Einnahme von blutfettsenkenden Medikamenten - Wer? Wann? Update 2013 Die „bösen" Blutfette
sollte bei den eben be- Erhöhte Blutfette haben nur ganz wenig mit unse- schriebenen so genannten rem Essverhalten zu tun. Wenn Sie sich über meh- Risikopatienten mit allen rere Wochen strikt mediterran ernähren, so sinkt Mitteln versucht werden, der Wert Ihres Gesamtcholesterins um maximal den Wert für das „böse" 10 %. Das soll kein Aufruf sein, eine herzgesunde Cholesterin im Zielbereich Kost mit viel Obst, Gemüse und wenig Fleisch so- von unter Hundert oder Dr. med. Klaus Edel
fort durch die gute alte Hausmannskost zu erset- noch tiefer zu halten.
zen. Bei Fortführung der Ernährung, wie bei unse-ren Vorfahren in Deutschland üblich, würden Sie Cholesterin-Senkung mit Medikamenten
dies spätestens beim nächsten Schlussverkauf Sollte es nicht möglich sein diesen Grenzwert merken. Sie werden mehr Speck auf den Hüften durch eine herzgesunde Kost zu erreichen, so haben und steigern unweigerlich Ihr Herzinfarkt- muss medikamentös behandelt werden. Hierfür und Schlaganfallrisiko. Betrachten Sie mit Ihrem stehen blutfettsenkende Tabletten, die Statine, zur Hausarzt zusammen deswegen bitte nicht den Verfügung. Statine hemmen das Schlüsselenzym Gesamtfettwert, der keine gute Korrelation zu der Cholesterin-Synthese und senken den LDL- Ihrem Herzinfarkt-Risiko hat, sondern den Wert Cholesterin-Spiegel im Blut. Damit stellen sie des „bösen" Cholesterins - den LDL-Wert. Eine laut den aktuellen Leitlinien einen wesentlichen sehr große über mehrere Generationen durchge- Baustein in der Behandlung von Patienten mit führte Untersuchung konnte zeigen, dass durch Hypercholesterinämie dar und bekämpfen wir- eine mediterrane Kost der Wert des LDL-Choleste- kungsvoll einen der Haupt-Risikofaktoren für das rins um bis zu 40 % bei Männern und um ca. 30 % Fortschreiten bzw. die Entwicklung einer KHK.
bei Frauen fallen kann. Wenn das kein Grund für eine baldige Ernährungsumstellung ist? Stellenwert der Statin-Therapie bei
Wofür brauchen wir Cholesterin?
Patienten mit Herz-Bypass-Operation
Über die Nahrung nehmen wir Fette (z. B. Choles- Speziell für Patienten in der Herzchirurgie kann terin) auf. Sollten Sie, aus welchen Gründen auch darüber hinaus ein klinisch relevanter, positiver immer, ganz wenig Cholesterin zu sich nehmen, Effekt der Statine abgeleitet werden. So unter- so sei Ihnen versichert, dass Sie keinen Choleste- suchte die bisher umfassendste Meta-Analyse zur rinmangel erleiden werden. Unsere Leber ist in der Statin-Therapie in der Herzchirurgie die Ergeb-Lage, das Cholesterin, das wir täglich brauchen, nisse aus 19 Studien mit insgesamt mehr als selbst herzustellen. Was passiert bei einem Über- 30.000 Patienten, die sich einer Bypass-Operation schuss an LDL-Cholesterin? Es lagert sich in der am Herzen unterziehen mussten. Darin zeigte Innenschicht der Arterien ab und kann zu Arterio- sich, dass eine präoperative Statin-Einnahme im sklerose führen. Gibt es einen Grenzwert, ab dem Vergleich zur Gabe eines Scheinmedikamentes dieser Prozess stattfindet? Ja, deswegen sollte Ihr sowohl mit einer reduzierten Sterblichkeit als auch LDL-Cholesterin-Wert unter 100 mg/dl liegen. mit einer geringeren Rate von postoperativem Dieser Grenzwert gilt für al e Menschen mit Durch- Vorhofflimmern und Schlaganfall einherging.
blutungsstörungen am Herzen, der so genannten Eine Erhöhung der LDL-Cholesterin-Konzentration Koronaren Herzkrankheit (KHK), für alle Betrof- im Blut zählt zu den wichtigsten Faktoren für die fenen nach Schlaganfall und für alle Diabetiker. Es Entwicklung sowie das Voranschreiten einer KHK, ist der aktuelle internationale Richtwert. Ein Über- die nicht selten durch eine Herz-Bypass-Opera- schreiten dieses Wertes ist mit einer Zunahme an tion behandelt werden muss. Daher liegt der Ge- tödlichen und nichttödlichen Herzinfarkten sowie danke nahe, dass sich eine Senkung des LDL- der Gesamtsterblichkeit verbunden. Deswegen Cholesterin-Spiegels durch Statine vor Bypass- Operationen positiv auf das Operationsergebnis spät wie möglich zu beenden und postoperativ auswirken könnte. Tatsächlich konnte in einer der möglichst früh wieder aufzunehmen.
ersten herzchirurgischen Studien zu dieser Frage-
stellung an 77 Patienten gezeigt werden, dass eine Stellenwert der Statine bei Patienten mit
vier Wochen vor der Operation gestartete Statin- Therapie verglichen mit Patienten, die keine Sta- Ähnlich wie für Patienten mit KHK gibt es Hin- tine erhielten, nicht nur den Cholesterin-Spiegel weise auf einen Zusammenhang von erhöhten deutlich zu senken vermochte, sondern auch sig- LDL-Cholesterin-Werten im Blut und dem Auftre- nifikant mit einer geringeren Rate an postopera- ten einer Herzklappenverkalkung mitsamt Klap- tiven Herzinfarkten verknüpft war. Eine Nachunter- penstenose. Parallel zu den Ergebnissen bei KHK- suchung ein Jahr postoperativ deckte eine höhere Patienten zeichnet sich in Bezug auf die positiven Rate an offenen Bypass-Gefäßen in der Statin- Wirkungen einer Statin-Therapie bei Klappenste- Gruppe auf. Auch neuere Studien, die den Einfluss nose ebenfalls ein vorteilhafter Trend ab. Denn einer blutfettsenkenden Therapie auf das Ergebnis unter Statin-Behandlung konnte eine geminderte nach Bypass-Operation beleuchteten, kamen zu Progression von rheumatischen Aortenklappen- stenosen verglichen mit Patienten ohne Statin-Therapie beobachtet werden, und eine Statin- Geringeres Fortschreiten der Arteriosklerose Gabe wirkte sich bei Patienten nach Herzklappen-
in den Bypass-Gefäßen
operationen in retrospektiven Studien im Hinblick Aus diesen Untersuchungen ist abzuleiten, dass auf die Sterbewahrscheinlichkeit positiv aus. Im das Ziel einer medikamentösen Therapie vor einer Gegensatz dazu konnte dieser Effekt in einer ak-Bypass-Operation eine gute Einstellung des LDL- tuellen Observationsstudie jedoch nicht belegt Spiegels mit Statinen beinhalten sollte. In den werden. Eine postoperativ durchgeführte Statin- aktuellen Leitlinien wird ein Zielwert von unter Gabe konnte die Wiederverengung nach biologi- 100 mg/dl empfohlen. Doch schon die präopera- schem Aortenklappenersatz im Vergleich zu Pla- tive Gabe von Statinen alleine auch ohne deut- cebo nicht mildern. Insgesamt scheinen Statine liche Senkung des LDL-Spiegels wirkt sich vor- auch bei Patienten mit Herzklappenersatz einen teilig auf das Patienten-Outcome nach Bypass- schützenden Effekt auszuüben, wenn auch der Zu- Operation aus. Losgelöst von der Senkung des sammenhang einer erhöhten LDL-Konzentration LDL-Spiegels erwies sich in einem Kollektiv mit und dem Schweregrad der Klappenverkalkung über 3.000 Patienten eine Statin-Therapie an sich zwar gegeben, aber weniger ausgeprägt ist ver- als unabhängiger prognostischer Faktor für eine glichen mit der Ausprägung der Arterienverfet- geringere Rate an kardialen Komplikationen.
tung im Rahmen einer KHK. Dies nährt die Der Frage, ob auch eine postoperativ initiierte Sta- Vermutung, Statine könnten neben ihrem Effekt tin-Therapie einen Nutzen mit sich bringt, ging die auf die LDL-Verminderung weitere, günstige Post-CABG-Studie nach. Hierin wurde das Fort- Wirkungen abseits der Blutfettsenkung besitzen, schreiten der Arterienverfettung bei Patienten die Patienten nach operativen Eingriffen am nach Herz-Bypass-Operation in Abhängigkeit von Herzen im Allgemeinen zugutekommen.
einer Statin-Behandlung untersucht, die nach vor-
angegangener Bypass-Operation gestartet wurde. Was können Statine in der Herzchirurgie
Dabei konnte ein signifikant geringeres Fort- schreiten der Arteriosklerose in den Bypass-Ge- Bisher ist nur unzureichend geklärt, ob der posi- fäßen für Patienten mit Statin-Behandlung gezeigt tive Effekt der Statine auf der blutfettsenkenden werden. In Anlehnung an die klinische Praxis Wirkung alleine beruht, oder ob unabhängige zeigte eine Untersuchung, dass eine Statin-Thera- (sog. „pleiotrope") Mechanismen für den Über- pie, die im ersten Monat nach einer Bypass-Ope- lebensvorteil verantwortlich zu machen sind. ration gestartet wird (z. B. in der Rehabilitation), Konkret lassen sich diese pleiotropen Wirkungen die Mortalitäts- und Komplikationsrate senkt.
beispielhaft am postoperativen Auftreten von Vor- In Bezug auf die Behandlung mit einer blutfett- hofflimmern gut darstellen, da dieser Zusam- senkenden Tablette gilt zusammenfassend als all- menhang intensiv untersucht worden ist. Die Auf- gemeine Empfehlung, die Therapie präoperativ so tretenswahrscheinlichkeit von Vorhofflimmern nach herzchirurgischen Eingriffen besonders unter Ver- auf ein Medikament dadurch verändern können. wendung der Herz-Lungen-Maschine liegt in den Möglicherweise lässt sich mit diesen Erkenntnis- ersten postoperativen Tagen bei 20-40 % und ist sen das Ansprechen auf Statine optimieren, etwa mit einer erhöhten Sterblichkeit verknüpft. Ein durch geeignete Diät.
wesentlicher Auslösefaktor für postoperatives Vor-hofflimmern stellt eine messbare Entzündungs- Statine - Medikamente ohne Nachteile?
reaktion dar. Gerade am dritten postoperativen Mit den im Allgemeinen gut verträglichen Statinen Tag, an dem die Entzündung in den meisten Fällen ist eine LDL-Reduktion um bis zu 55 % möglich. gipfelt, kommt es auch am häufigsten zum Vorhof- Parallel hierzu wird das „gute" HDL-Cholesterin flimmern. Die Wirkung von Statinen auf das Aus- meist erhöht, aber in einem viel geringeren Um- maß der postoperativen Entzündung wurde mehr- fang. Im Rahmen der Statintherapie ist aber im- fach untersucht mit dem Ergebnis einer niedrige- mer auch an mögliche unerwünschte Arzneimittel- ren Rate an postoperativem Vorhofflimmern bei wirkungen zu denken, so die sehr seltene aber Patienten unter Statin-Behandlung. Diese Unter- schwerwiegende Auflösung von Muskelfasern, suchungen wurden bereits in einer Meta-Analyse die sich in generalisiertem Muskelschmerz zeigt zusammengefasst, die den positiven Effekt der und anhand einer Blutprobe gemessen werden Statine untermauern. Auch die Erfolgsrate von kann. Statine – mit Ausnahme des wasserlöslichen einer intraoperativ durchgeführten Vorhofablation Pravastatins – werden hauptsächlich über CYP- kann durch eine vorherige Statin-Gabe gesteigert 450-Enzyme verstoffwechselt, was das potenzielle Interaktionsrisiko erklärt. Die gleichzeitige Einnah-me von Grapefruitsaft, aber auch von Amiodaron Statine – was beeinflusst deren Wirkung, bei (Cordarex®) und Verapamil (Isoptin®) erhöht die
wem wirken diese Blutfettsenker besonders
Bioverfügbarkeit der Statine erheblich und kann mit massiven Nebenwirkungen einhergehen.
In einem Ansatz, den sie als „Metabolomik" be- Hervorzuheben ist die besonders gute Wirkung in zeichnen, untersuchten Wissenschaftler in Dur- der Prävention der koronaren Herzkrankheit. So ham, North Carolina, USA, die Wechselwirkungen sank beispielsweise unter Simvastatin (mittlere zwischen genetischer Veranlagung, Mikroorga- Tagesdosis 27 mg) über einen Zeitraum von 5,4 nismen und Umwelt. Dieses Konzept wendeten Jahren die Gesamtsterblichkeit bei 4444 KHK- sie nun auf die Statin- und speziell die Simvasta- Patienten von 11,5 auf 8,2 % - das entspricht tin-Therapie an. Sie analysierten dafür die Plasma- einer Abnahme der Todesfälle um 42 % (4 S-Studie: proben von 944 freiwilligen Versuchspersonen. Scandinavian Simvastatin Survival Studygroup).
Die Studienteilnehmer wiesen ein Cholesterin zwischen 160 und 400 mg/dl auf und nahmen sechs Wochen lang täglich 40 mg Simvastatin ein.
Die Entstehung und der Verlauf einer Arterienver- Unter anderem verglichen die Forscher 24 Proban- fettung und letztendlich -verkalkung werden we- den, deren LDL-Cholesterinspiegel unter der Sta- sentlich von den Blutfetten beeinflusst. Um Kom- tintherapie stark sank, mit 24 Studienteilnehmern, plikationen zu verhindern, sollten fettsenkende die nur wenig auf Simvastatin reagierten. Dabei Maßnahmen erfolgen. Diese umfassen zunächst zeigte sich, dass ein starker Zusammenhang die Lebensstilmodifikation und dann erst die Ein- zwischen den prätherapeutischen Plasmaspiegeln nahme von Tabletten zur Blutfettsenkung. Es gibt von sekundären Gallensäuren und dem Therapie- zahlreiche Möglichkeiten, die Blutfettwerte durch Lebensstilmodifikation zu beeinflussen: ❐ Je konzentrierter die Säuren, desto ausgepräg- ❐ körperliche Aktivität, ter die LDL-Reduktion. Die sekundären Gallen- ❐ Kalorienmengenrestriktion und Fettmodifika- säuren werden von unseren Darmbakterien pro- Die Nationale Versorgungs-Leitlinie KHK betont: Gallensäuren und Statine benutzen die gleichen ❐ Diese nicht medikamentösen Strategien Transporter-Systeme in Leber und Darm. Es wur- sind unverzichtbar.
de deutlich, dass Bakterien der Darmflora Arznei- en bearbeiten und die Reaktion eines Menschen ❐ eine kaloriengerechte, fettarme, ballaststoff-

Rubriken/ Sie fragen.
reiche Ernährung, die reich an Früchten, Gemüse dieses sicherlich ein kor- und Kohlenhydraten ist und wenig gesättigte Fett- säuren enthält. Sie möchten jetzt eine Be-handlung mittels Radiosyn- Hindernis: Der wankende Wille
viorthese durchführen und Das größte Hindernis bei Lebensstiländerungen benötigen aus diesem Grun- ist der wankende Wille. Dafür gibt es zahlreiche de eine Reduktion der Anti- Gründe, die jeder von Ihnen nur zu gut kennt. koagulation bzw. ein Um- Viele Menschen erhoffen sich eine gesundheits- setzen auf Heparin. Diese fördernde Wirkung von Nahrungsergänzungsmit- Behandlung ist auch im un- teln oder Functional Food (durch den Zusatz von teren INR-Bereich, nämlich Vitaminen und Mineralstoffen wird der Anschein zwischen 2.0 und 3.0, für PD Dr. med. Heinrich Körtke
erweckt, dass diese Lebensmittel besonders ge- eine kurze Zeit durchführbar. Sollte der entspre- sund seien). Diese Wirkung ist niemals bewiesen chende Arzt diesen Bereich nicht akzeptieren wollen und weiterhin Heparin beanspruchen, dann Statine sind aus der Therapie von Fettstoffwech- sollte Phenprocoumon abgesetzt werden. Sobald selstörungen nicht mehr wegzudenken, haben der INR-Wert 2,5 unterschreitet, muss niedermo- neben der Blutfettsenkung noch weitere, zum Teil lekulares Heparin gespritzt werden. In diesem unerforschte Wirkungen und sind, gezielt einge- Fall empfehle ich Enoxaparin, und zwar 2x täglich setzt, eine wirkungsvolle Waffe gegen die „Pest 1 mg/kg Körpergewicht. Kontraindikationen sind des neuen Jahrtausends": Herz-Kreislauferkran- zu beachten: Es sollten Nierenfunktionseinschrän- kungen ausgeschlossen werden (Kreatinin-Clea-rance > 50 mg/min.).
Dr. med. Klaus Edel, Chefarzt Zentrum für Kardiologische Rehabili-
tation und Prävention am Herz-Kreislaufzentrum, Heinz-Meise-Str.100,
Es sollte nach drei Tagen sowie nach 10-14 Tagen D-36199 Rotenburg; E-Mail: [email protected]
eine Thrombozytenkontrolle durchgeführt werden. Der therapeutische Zielbereich könnte über einen Sie fragen . PD Dr. med. Heinrich Körtke, Antifaktor 10a bestimmt werden, dieser sollte 0,5- Facharzt für Kardiologie, antwortet: 1,0 IV/ml betragen.
Betr. : Radiosynoviorthese Betr.: Wie lange hält die mechanische Seit 2004 habe ich eine künstliche Aortenklappe und bin seit der Zeit Selbstbestimmer mit einer Können Sie etwas über die Haltbarkeit einer ATS INR 2,5-3,5. Im Juni d. J. habe ich eine künstliche 25 mm sagen? Habe aktuel einen 40-jährigen Mitralklappe und einen Ring in die Trikuspidal- Patienten, der mir diese Frage berechtigterweise klappe erhalten. Außerdem leide ich an Vorhof- flimmern.
Da ich nun eine sehr hochgradige, schmerzhafte Arthrose im linken Handgelenk habe, soll diese Diese ATS 25 (mechanische Herzklappe) hat einen durch eine Radiosynoviorthese behandelt werden. ausgezeichneten Ruf. Sie hat eine voraussichtliche Dazu muss von Phenprocoumon auf Heparin um- Lebensdauer von etwa 100 Jahren und sie ist ver- gestellt werden. Mein Kardiologe hat mir heute gleichbar mit der Lebensdauer der SJM-Klappe.
davon abgeraten, weil die Herz-OP erst vor Kurzem durchgeführt wurde. Jetzt hätte ich gerne Ihren Rat. H. P. Seit 2003 Jahren habe ich eine mechanische Mi-
tralklappe und jetzt steht eine Wurzelbehandlung an. Wie sieht es mit der Antibiotikagabe aus? J.S.
Sie erhielten im Jahre 2004 einen mechanischen Aortenklappenersatz und vor Kurzem einen Mitral- klappenersatz sowie eine Trikuspidalklappen- Prinzipiell ist bei normalem Eingriffsrisiko nur eine Rekonstruktion. Zusätzlich leiden Sie unter Vorhof- einmalige Antibiotikagabe vor dem Eingriff not- flimmern. Der therapeutische INR-Bereich ist auf wendig: 2 g Amoxicillin oder bei Unverträglichkeit 2,5-3,5 festgelegt. Entsprechend der Guidelines ist 600 mg Clindamycin.
Sie fragen .
Nur bei langwierigen Prozessen sol te auch danach Jetzt erfolgte eine Umstel-noch antibiotisch behandelt werden (sechs Stun- lung auf Rivaroxaban (neuer den danach). Falls es sich um eine entzündliche Gerinnungshemmer; siehe auch Genese handelt, muss natürlich eine entspre- „Die Gerinnung" Nr. 48), aber chende Therapie eingeleitet werden.
auch da gehören Hautpro-bleme zu den Nebenwir- Betr.: Geschwollene Nasenschleimhäute kungen (1:1000). Er nimmt dieses Medikament seit 10 Ich habe nach Aortendissektion ein klappentra- Tagen und die Hautproble- gendes Conduit und nehme daher Phenprocou- matik verbessert sich nicht. mon mit Zielbereich 2,5 - 3,5. Ich kontrolliere Ist eine Umstellung auf PD Dr. med. Jan Steffel
meine Gerinnung selbst (ein Segen, dass es das Dabigatran sinnvoll? Bei diesem Medikament werden die Hautprobleme bei Wegen häufig angeschwollener Nasenschleim- 1:100.000 beschrieben. Ist Heparin grundsätzlich häute hat mein HNO-Arzt mir nun geraten, die sinnvoller, wenn auch Dabigatran nichts nützt? Nasenschleimhäute mit Mikrowelle zu behandeln Er hat Schlafprobleme, die Hautstellen bluten (im Prinzip damit wohl veröden zu lassen). Darf großflächig, was eine Sepsis als mögliche Folge diese Behandlung unter Gerinnungshemmung hätte, aufgrund der langen Dauer kommt die durchgeführt werden oder muss ich vorher ab- Psyche dazu. Ich würde mich sehr freuen, eine setzen? Kann es andere Probleme geben? C.M.
Antwort zu bekommen. C.F.
Sie haben ein klappentragendes Conduit im Rah- Hautveränderungen gehören zu den häufigsten men einer Aortendissektion erhalten. Sie sind seit- Arzneimittelnebenwirkungen. Teilweise sind diese dem unter Gerinnungshemmung, halten einen harmlos, teilweise sehr hartnäckig, so wie es im INR-Bereich von 2,5-3,5 ein und führen ein INR- Fall Ihres Vaters zu sein scheint. Amiodaron ist be- Selbstmanagement durch. Sie können diesen Be- kannt dafür teilweise eindrückliche Hautverände- reich in Zukunft herunterführen auf 2.0-3.0 (Ziel- rungen hervorzurufen. Die Tatsache, dass es be- wert 2,5). Eine Behandlung der Nasenschleim- reits im April abgesetzt wurde, spricht eher dage- häute wie Sie es vorgesehen haben, ist hierunter gen, dass es noch für die aktuellen Veränderun- gen verantwortlich ist – unmöglich hingegen ist es nicht, da die Halbwertszeit ja nur die Zeit an- PD Dr. med. H. Körtke, Leiter Institut für angewandte Telemedizin,
Herz- und Diabeteszentrum NRW, Universitätsklinik der Ruhr-Univer-
gibt, in der die Hälfte des Präparates eliminiert sität Bochum, Institut für angewandte Telemedizin, Georgstr. 11,
ist. Bis es mehr oder weniger komplett aus dem D-32545 Bad Oeynhausen
Organismus verschwunden ist, dauert es noch deutlich länger, so dass es sich durchaus immer Sie fragen . PD Dr. med. Jan Steffel, noch um eine (verlängerte) Nebenwirkung des Facharzt für Kardiologie, antwortet: Amiodaron handeln kann. Völlig richtig ist jedoch auch, dass auch Phenprocoumon, die „neuen" Ge- rinnungshemmer — so wie praktisch jedes Medi- Mein Vater, 71 Jahre, hat Vorhofflimmern, war vier- kament — Hautnebenwirkungen verursachen kann. mal am Defibrillator, der Sinus-Rhythmus blieb Die Tatsache, dass die Veränderungen 10 Tage nicht. Beim letzten Mal verabreichte man ihm nach Wechsel von Phenprocoumon auf Rivaroxa- Amiodaron. Daraufhin folgten Hautausschläge, ban anhalten, deutet nicht darauf hin, dass diese Jucken, großflächige offene Hautstellen, die in der durch Rivaroxaban verursacht werden - dass bei-Hautklinik stationär mit Steroiden behandelt wer- de Substanzen dieselbe Nebenwirkung hervor- den mussten. Die Halbwertszeit von Amiodaron rufen, ist eher unwahrscheinlich. Hingegen kann (Antiarrythmikum) liegt bei 100 Tagen. Dieses auch 10 Tage nach Absetzen von Phenprocoumon Medikament wurde im April abgesetzt, dennoch durchaus noch ein Teil der Substanz im Körper juckt die Haut immer noch sehr stark an mehreren vorhanden sein (auch hier lange Halbwertszeit), Stellen. Die Frage ist: Kann es tatsächlich noch so dass dies theoretisch immer noch der Auslöser das Amiodaron sein, oder ist es Phenprocoumon? Ich würde in der gegebenen Situation nicht emp- würde ich Ihnen einen Wechsel auf Rivaroxaban fehlen, „unkontrolliert" von einem Präparat auf das oder Dabigatran empfehlen (dies sollten Sie in nächste zu wechseln, da hiermit am Ende eine diesem Fall mit Ihrem behandelnden Kardiologen nicht mehr durchschaubare Kombination an Medi- besprechen). In jedem Fall ist eines von großer kamenten im System ist, was nicht nur die Suche Wichtigkeit: Sie beeinflussen durch eine regel- nach dem verursachenden Präparat deutlich er- mäßige und akurate Medikamenteneinnahme schwert, sondern auch aufgrund der Interaktionen — egal, um welches Präparat es sich nun handeltder Präparate nicht ungefährlich hinsichtlich deren — entscheidend den Therapiererfolg. Gerinnungs-antikoagulatorischer Wirkung ist. Ein systemati- hemmer sind, wie Sie wissen, ausgesprochen po- scher Ansatz macht hier sicher mehr Sinn. Ich tente Substanzen, deren unregelmäßige Einnah- würde Ihnen empfehlen, einen Hautarzt aufzusu- me verheerende Folgen haben kann.
chen, der nicht nur die beschriebenen Verände- PD Dr. med. Jan Steffel, Oberarzt Kardiologie/ Rhythmologie, Klinik für
rungen auf ihre Gefährlichkeit beurteilen kann Kardiologie, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, CH-8091 Zürich,
(glücklicherweise führen bei weitem nicht alle Fax: +41 44 255 87 01, E-Mail: [email protected]
Hautveränderungen, auch offene, zwingend ge-rade zur Sepsis); er wird auch aufgrund der be- Sie fragen . PD Dr. med. Tomas Jelinek schriebenen Veränderungen sowie in Kenntnis der und Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald Reihenfolge der Einnahme etc. das eine oder an- dere Präparat als mehr oder weniger wahrschein-lichen „Schuldigen" identifizieren können. Betr.: Impfen unter Gerinnungshemmung Schließlich besteht so auch die Möglichkeit zu Seit vielen Jahren habe ich einen mechanischen evaluieren, ob es sich überhaupt um eine uner- Aortenklappenersatz und lasse mich seit dieser wünschte Arzneimittelnebenwirkung handelt, oder Zeit gegen die Grippe impfen. So auch dieses ob nicht parallel ein anderes dermatologisches Jahr. Mein Arzt nimmt die Impfung flach unter die Problem vorliegt, was ebenfalls (jedoch zugege- Haut vor. Probleme gab es bisher nicht.
benermaßen weniger wahrscheinlich) möglich ist.
Jetzt hat er sich meinen Impfpass angesehen und meinte, ich müsse eine Pneumokokken-Auffrisch- Betr.: Metformin (Diabetikum) impfung vornehmen lassen. Die Pneumokokken- Ich habe Vorhofflimmern und nehme Gerinnungs- Impfung wurde im Juni 2005 durchgeführt.
hemmer ein. Den INR Wert (2,0-3,0) messe ich Desweiteren wurde ich im September 1995 und im selber. Vor zwei Monaten wurde Metformin abge- Juni 2005 gegen Diphtherie und Tetanus geimpft setzt, da sich meine Zuckerwerte wieder norma- sowie im September 2005 gegen Kinderlähmung lisiert hatten. Der INR -Wert stieg bis auf 4,1. Kann (Oral virelon).
Metformin die Ursache sei? Die Hepatitis-A-Impfung erfolgte im Mai und im September 1996, sowie eine Auffrischung in 2008.
Da ich viel unterwegs bin, nun meine Frage: Metformin kann sehr wohl, direkt oder indirekt, Müssen weitere Auffrisch-Impfungen erfolgen hierfür verantwortlich sein. Arzneimittelinterak- und wenn ja wie, da ich Gerinnungshemmer ein- tionen sind mit den Vitamin-K-Antagonisten aus- nehme? F.S.
gesprochen häufig, sowohl in der Blutbahn, als auch auf Leberebene und durch Veränderung der Resorption. Wichtiger als die Spekulation über den Die Schutzdauer der bisher bei Erwachsenen Mechanismus ist in Ihrem Fall nun jedoch vor durchgeführten Polysaccharid-Impfung gegen allem der Verlauf. Wenn Metformin tatsächlich für Pneumokokken ist begrenzt. Sie wird üblicher- diese Schwankung verantwortlich war, dann sollte weise mit 5-6 Jahren angegeben, in einzelnen eine Dosisanpassung von Phenprocoumon das Studien wurden auch deutlich kürzere Zeiten ge- Problem lösen. Da Sie ja selbstständig den INR funden. Somit wäre eine erneute Impfung sicher- messen, können Sie dies engmaschig verfolgen. lich sinnvoll. Korrekterweise sollte man hier nicht Sollte die Anpassung den gewünschten Effekt von einer Auffrischung sprechen, da auf Poly- haben, nämlich Sie wieder in den Zielbereich zu saccharid-Impfstoffe kein Immungedächtnis ange- bringen, dann ist das Problem gelöst. Sollten die legt wird. Nach Ablauf der Schutzwirkung muss Werte hingegen weiter deutlich schwanken, so jedes Mal neu geimpft werden. Dies führt leider zu Sie fragen .
einem als „Hyporesponsive- den Muskel geimpft. Jedoch weiß man aus eini- ness" bezeichneten Phäno- gen Untersuchungen bei der Grippeimpfung, dass men: bei mehrfacher Impfung dies auch bei INR-Werten bis zu 3,5 ohne erhöh- mit demselben Polysaccha- te Blutungsgefahr möglich ist. Voraussetzung für rid-Impfstoff kommt es zu eine sichere Impfung ist, dass man bei intramus- einem zunehmend schlech- kulären Impfungen eine möglichst dünne Nadel teren Impferfolg. Das Problem verwendet und nach der Injektion eine mehrminü- kann durch die Gabe neuerer, tige manuelle Kompression durchführt. Ebenfalls sog. Konjugat-Impfstoffe ver- könnte die intramuskuläre Impfung zu einem Zeit- mieden werden. Diese lösen punkt durchgeführt werden, an dem der INR am im Regelfall eine sehr viel PD Dr. med.
unteren Zielbereich liegt. Bei Beachtung dieser deutlichere Immunantwort Vorsichtsmaßnahmen stellt die Einnahme von Ge- aus. Da auch Gedächtniszel- rinnungshemmern für eine intramuskuläre Imp- len angelegt werden, hält die fung in den Arm kein Hindernis dar. Zum Teil in primäre Immunantwort nicht der Entwicklung befindliche hochmoderne Impf- nur länger an, sondern ist stoffe, die in die Haut verimpft werden (intrakutan), auch boosterfähig. In Deutsch- könnten in Zukunft die Impfung bei Patienten mit land ist seit Ende 2011 ein Kon- Blutungsgefährdung weiter vereinfachen. Für jugat-Impfstoff gegen Pneu- solche Impfstoffe ist eine sehr gute Immunantwort mokokken auch für Erwach- bei extrem niedrigem Blutungsrisiko zu erwarten.
sene ab dem 50. Lebensjahr PD Dr. Tomas Jelinek, BCRT - Berliner Centrum für Reise- und Tropen-
zugelassen (Prevenar13®) medizin, CRM – Centrum für Reisemedizin, Düsseldorf
Prof. Dr. Jürgen Ringwald, Transfusionsmedizinische und Hämostaseo-
logische Abteilung Universitätsklinik, Erlangen, Reisemedizinische
Die weiteren aufgeführten Imp- Prof. Dr. med.
Schwerpunktpraxis Adelsdorf
Jürgen Ringwald
fungen müssen aktuell nicht aufgefrischt werden: Sie fragen . Dr. med. Andreas C. Bortsch, Gegen Hepatitis A besteht nach kompletter Grund- Zahnarzt und Arzt, antwortet: immunisierung ein Impfschutz für mindestens 25 Jahre, gegen Tetanus, Diphtherie und Kinder- Betr.: Antibiotika-Prophylaxe bei lähmung für mindestens 10 Jahre. Für die näch- ste Auffrischungsimpfung gegen Tetanus und Als begeisterter Leser Ihrer Zeitschrift hätte ich Diphtherie im Jahr 2015 sol te jedoch ein Kombina- nichts dagegen, wenn sie öfter erscheinen würde.
tionsimpfstoff verwendet werden, der auch gegen Zu ihrem letzten Beitrag bezüglich der Ängste von Keuchhusten (Pertussis) schützt. Herzkranken, kann ich, seitdem ich 2005 eine Da Sie angeben, viel unterwegs zu sein, sollten künstliche Mitralklappe eingesetzt bekommen Sie sich immer vor einer Reise, insbesondere in habe, sehr viel dazu sagen. Ich bin 57 Jahre alt subtropische oder tropische Regionen, von einem und meine kaputte Herzklappe habe ich schon reisemedizinisch erfahrenen Arzt beraten lassen, seit Kindheit an. Damals war ich noch sehr jung, ob evtl. weitere Impfungen sinnvoll sind. hatte zwei kleine Kinder und keine Zeit über Angst Prinzipiell können fast alle modernen Impfstoffe nachzudenken. In dieser Zeit hat sich dann auch mit ausreichender Immunantwort, d. h. die Akti- noch chronisches Vorhofflimmern dazu geschla- vierung der Immunzellen und die Produktion von gen, das ich auch nach der Herz-OP nicht losge- schützenden Antikörpern, auch ins Unterhaut- worden bin. Seit dem Zeitpunkt nehme ich Phen- fettgewebe (subkutan) geimpft werden. Zu Be- procoumon ein. Selbstbestimmer bin ich seit 2005, ginn der Impfära war dies sogar der bevorzugte worüber ich sehr froh bin. Meine Ängste bestehen Weg bevor man erkannte, dass die sog. Immun- darin, dass ich in vielen Dingen sehr unsicher bin antwort bei einigen Impfstoffen etwas besser ist, und von den Ärzten eher unterschiedlich beraten wenn man diese in einen Muskel verabreicht. Bei Patienten, die unter einer Therapie mit Gerin- Bezüglich der Antibiotika-Prophylaxe machen es nungshemmern stehen, wird aufgrund möglicher sich manche Ärzte ziemlich einfach, indem sie ein- Blutungen zumeist eher nicht bzw. nicht gerne in fach ohne eine genauere Untersuchung durchzu- . wir antworten/ Schweiz führen, sofort zum Rezeptblock generell eine reduzierte Dosierung nicht zu emp- greifen. Ich bin darüber nicht fehlen, hier gilt der Grundsatz: sehr glücklich, da sich dabei, ❐ Antibiotika nur wenn notwendig, dann aber wie man so hört, eine gewisse richtig (= in wirksamer Dosis).
Resistenz aufbaut und das Anti- Ein mit dem aktuellen Stand der Endokarditispro- biotikum einmal nicht mehr phylaxe vertrauter Zahnarzt wird Ihnen die riskan- wirkt. Andererseits möchte ich ten Behandlungsschritte vor dem Termin benen- natürlich eine Endokarditis auf nen können.
alle Fälle vermeiden. So bin Wegen der häufigen zahnbedingten Ursache von ich immer etwas im Zweifel, Bakteriämien sollte man sich klarmachen, dass Dr. med. Andreas C. Bortsch
wie ich bei irgendwelchen sanierte und gepflegte Zähne den besten Schutz Erkältungen bzw. Entzündungen reagieren soll. vor einer Endokarditis darstellen.
Ein konkretes Problem kommt in nächster Zeit auf Dr. med. Andreas C. Bortsch, Königsallee 100, 40215 Düsseldorf;
mich zu, da ich einige meiner älteren Zahnkronen E-Mail: [email protected]; www.dc-koe100.de.
erneuern muss. Dabei ist es erforderlich, inner-
halb kurzer Zeitspanne vier Zahnarztbesuche zu
3. November 2012 absolvieren, mit jeweils ein paar Tagen Zeit da- zwischen. Ich möchte dazu wissen, wann und wie viel von den Amoxicillin-Tabletten ich nehmen Dieses Jahr fand am 3. November bereits zum muss. Ich habe auch schon gehört, dass sich die 7. Mal der INRswiss-Tag statt. Bei warmem Herbst- Antibiotika-Gaben etwas reduziert haben. G.R.
wetter reisten beinahe 100 Personen zum Coop- Ausbildungszentrum in Muttenz. Die ersten Ge- Die Frage, wie die Endokarditisprophylaxe bei spräche und Wiedersehen fanden bereits beim Risikopatienten durchgeführt werden soll, wurde Begrüßungskaffee mit Gipfeli statt. Um 10.00 Uhr fast 50 Jahre lang in der Praxis nach der Empfeh- begrüßte Andri Färber, Präsident INRswiss, alle lung von Experten durchgeführt. Ende des letzten angereisten INRswiss Mitglieder/-innen und be-Jahrzehntes hat eine amerikanische Expertenkom- dankte sich bei den Sponsoren wie auch bei der mission der „American Heart Association" die ver- Gemeinde Muttenz und dem Kanton Basel-Land, fügbare Literatur kritisch begutachtet und die welche den Aperitif offerierten.
Empfehlungen an den aktuel en Stand der Wissen- Der Morgen begann mit dem spannenden Vortrag schaft angepasst. Diese wurden wegen der quali- „25 Jahre Gerinnungsselbstmanagement – eine fizierten Bewertung weltweit in großen Teilen über- Erfolgsgeschichte" von Christian Schaefer, Präsi-nommen. Weil sie teilweise deutlich von „alten dent ISMAAP (europäische Vereinigung der Gerinnungs- Traditionen" abweichen, haben sie verständlicher- Selbstbestimmer). Er holte weit aus und erzählte auf weise zu Unsicherheit bei Behandlern und Patien- anschauliche Weise, wie die ersten Messungen ten geführt. Im Ergebnis wird die Risikogruppe, die und Studien durchgeführt wurden und zeigte uns eine Antibiotikaprohylaxe benötigt, folgenderma- eindrückliches Zahlenmaterial der letzten 25 Jahre. ßen neu definiert: Die Technologie hat auch bei den Messgeräten ❐ Patienten mit einer implantierten Herzklappen- nicht haltgemacht – dies zeigt der Vergleich zwi- schen dem ersten Gerinnungsmessgerät, bei wel- ❐ Patienten mit bereits einmal durchgemachter chem die Messung eine Stunde und länger dau- Endokarditis; erte und dem heute handlichen CoaguChek®XS, ❐ Patienten mit Herzklappenfehler nach Herz- welches nur einige Minuten für eine INR-Messung transplantation; ❐ Patienten mit bestimmten angeborenen Herz- Mit viel Spannung wurde auch das nächste Thema erwartet: „ Neue Antikoagulantien – Fluch oder Diese Patienten sollten bei allen zahnärztlichen Segen". Die erste Schlussfolgerung von Prof. Dr. Eingriffen mit einer möglichen Bakteriämie (Faust- Dr. med. Walter A. Wuillemin (Chefarzt Hämato- regel: Es ist Blut sichtbar) eine volle Antibiotika- logie Kantonsspital Luzern) war: „Es kommt darauf prophylaxe durchführen (2 g Amoxicillin 30-60 an ….". Anhand konkreter Fallbeispiele zeigte er min vor dem Eingriff ). Bei Antibiotikagabe ist uns auf, dass je nach Krankheitsbild der Patienten, Schweiz/ Österreich Frau Dr. med. Albisetti und Frau Kägi gut geschult, damit sie dann zuhause die Gerinnungskontrolle ihrer Kinder möglichst al eine durchführen können. Frau Monika Reuschling erklärte uns die Persona-lisierte Medizin. Menschen reagieren unterschied-lich auf medizinische Behandlungen – während eine Gruppe von Patienten sehr gut auf das Medi-kament anspricht, können in einer anderen Gruppe unerwünschte Nebenwirkungen auftreten. Durch immer genauere Analysen (z. B. Genetik, Techno-logie, gesammelte Daten) kann die geeignete The-rapie für einen Patienten im voraus abgeklärt wer- Andri Färber begrüßt die Teilnehmer des INRswiss-Tages
den. Die Vorteile für Patienten und Kostenträgersind: Bessere/besser prognostizierbare klinische Ergebnisse, bessere Lebensqualität und gewon-nene Lebensdauer, verringerte Morbidität, weni-ger unnötige Behandlungen/Nebenwirkungen und Folgekosten, bessere Behandlungstreue auf Grund besserer Ergebnisse, optimierte Nutzung von Ressourcen im Gesundheitswesen. Wir danken den Referenten an dieser Stelle noch-mals herzlich für die tollen Beiträge und werden bereits bald mit der Organisation des nächsten INRswiss-Tages beginnen. Sollten Sie Anregungen Prof. Dr. Dr. med. W. Wuillemin diskutiert mit den Teilnehmern.
oder Wünsche für bestimmte Themen haben, so lassen Sie uns doch diese unter [email protected] die neuen Antikoagulantien durchaus Vorteile brin- zukommen. gen können (s. auch ‚Die Gerinnung‘ Nr. 48, Seiten 3-5). Die Referate sind auf unserer Homepage www. Prof. Wuillemin hat zahlreiche Fragen des Publi- INRswiss.ch unter Archiv zu finden und können kums eingehend beantwortet, und sogar während dort gelesen oder herunter geladen werden.
dem Aperitif konnten viele INRswiss Mitglieder ihre persönlichen Fragen dem Spezialisten stellen.
Lara Beekman, Vorstandsmitglied INRswiss
Bei einem leckeren Mittagessen im modernen und hellen Ausbildungszentrum ging es fröhlich und 19. Oktober 2012 entspannt zu und her. Patiententag in Linz „Antikoagulation bei Kindern" war ein Thema, wel-ches nur den wenigsten Teilnehmern bereits be-kannt war. PD Dr. med. Manuela Albisetti, (Leiten- Wie jedes Jahr, so stand auch heuer der Herbst de Ärztin, FMH Pädiatrie, Leiterin der Thrombose- ganz im Zeichen des Patiententages, veranstaltet und Hämophiliesprechstunde Unispital Zürich) und in Zusammenarbeit mit der ÖASA sowie der Gene- Frau Elsbeth Kägi, (Pflegeberatung Hämatologie ral-Versammlung der INR-Austria.
des Unispitals Zürich) erläuterten auf spannende Der oberösterreichische Patiententag fand am 19. und verständliche Weise, welche Situationen sie Oktober im Seminarzentrum des „Krankenhauses mit antikoagulierten Kindern im Alltag antreffen. der barmherzigen Brüder" in Linz statt. Nach der Die Mehrheit der blutverdünnten Kinder ist Begrüßung und der Vorstellung der INR-Austria schwer krank. Die Hauptschwierigkeit liegt in der durch den stellvertretenden Vorsitzenden Heinrich Dosierungsstärke, da 50 % der Kinder zwischen Spitzer, der die krankheitsbedingte abwesende 0 und 5 Jahre alt sind. Zudem ist wegen Alter, Obfrau Ulrike Walchshofer vertrat, referierte der schweren Grunderkrankungen, altersabhängiger Vorsitzende der ÖASA – der „Ärztevereinigung, Ernährung wie auch wegen der Einnahme zusätz- österreichische Arbeitsgruppe für das Selbstma- licher Medikamente ein intensives Monitoring nagement der oralen Antikoagulation" –, Dr. med. nötig. Zuerst werden die Eltern dieser Kinder durch Benjamin Dieplinger, Linz, u. a. über Vor- und Nach- teile der so genannten „neuen" Wenn antikoagulierte Patien- Gerinnungshemmer (siehe auch ‚Die ten auf Reisen gehen .
Gerinnung‘ Nr. 48, Seiten 3-5).
.dann sollte der Reiseclip nicht fehlen! Im Anschluss an den mit über Dem Reiseclip-Set liegen acht Daten- 100 Teilnehmern sehr erfolgrei- streifen in den Sprachen: Deutsch und chen Patiententag kamen die Mit- Englisch sowie jeweils Dänisch, Flämisch, glieder der INR-Austria zu ihrer Französisch, Griechisch, Italienisch, Por- tugiesisch, Spanisch und Türkisch bei. Diese enthal- diesjährigen Generalversammlung ten die wichtigsten medizinischen Informationen und zusammen, bei der dieses Mal werden vom Inhaber ausgefüllt.
auch wieder die Neuwahlen des Fügen Sie Ihrer Bestellung 5 Euro bzw. 10 Schweizer Franken Vorstandes auf dem Programm (Vorkasse) bei und senden Sie diese ausschließlich an:
Wenn Sie in Deutschland wohnen:
standen. Nachdem Versamm- Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten
lungsleiter Heinrich Spitzer das Hülsenbergweg 43, 40885 Ratingen
abgelaufene Geschäftsjahr hatte Wenn Sie in Österreich wohnen:
INR-Austria, Postfach 24, 4060 Leonding
Revue passieren lassen, - erwäh- Wenn Sie in der Schweiz wohnen:
nenswert hier vor allem die auf INRswiss, Postfach, 8800 Thalwil Red.
mittlerweile mehr als 400 ange-wachsene Mitgliederzahl, die fest etablierten Stammtische in Salz- Herausgeber: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen- burg und Oberösterreich, die Kon- Patienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen, taktaufnahme mit dem Gesundheitsministerium Fax: (02102) 32991, E-Mail: [email protected] und Hauptverband der Sozialversicherungsträger, den Erfolg beim Vertrieb des „Reise-Clips" und Redaktion: Christian Schaefer vieles andere mehr - , schritt das Plenum zu den Redaktionsassistenz: Christiane SchaeferTitelfoto: Winterlandschaft im schweizerischen Jura Neuwahlen. Diese ergaben im Wesentlichen die Fotos: Christian Schaefer, Grafiken: medicalvision, Essen Bestätigung des bis dahin amtierenden Vorstan- des. Für den aus gesundheitlichen Gründen Dr. med. Angelika Bernardo, Gais/Schweiz; ausscheidenden Günther Knoll wurde Michaela Dr. med. Artur Bernardo, Gais/Schweiz; Fleischer gewählt. Der bisherige medizinische Be- Dr. med. Klaus Edel, Rotenburg a.d. Fulda; rater Dr. med. Hermann Krüttner trat aus privaten Prof. Dr. med. Alan Jacobson, Loma Linda Ca./USA;Prof. Dr. med Heinrich Klues, Krefeld; Gründen zurück, statt seiner wurde Dr. med. Prof. Dr. med. Reiner Körfer, Duisburg; Benjamin Dieplinger in den Vorstand der INR- PD Dr. med. Heinrich Körtke, Bad Oeynhausen; Austria kooptiert. Abschließend dankte Heinrich Dr. med. Hermann Krüttner, Großgmain/Österreich; Spitzer den ausscheidenden Vorstandsmitgliedern Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg; für ihr bisheriges Engagement und gab einen Aus- Dipl. Sportl. Uwe Schwan, Bad Schönborn;Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe, Detmold; blick auf die Zukunft. Entscheidend sei, möglichst Prof. Dr. Dr. med. Walter Wuillemin, Luzern/Schweiz viele betroffene Patienten für eine Mitgliedschaft zu interessieren, um eine breite Basis für eine In Zusammenarbeit mit: International Self-Monitoring As-sociation of oral Anticoagulated Patients (ISMAAP), Genf/ durchaus auch politische Einflussnahme (Stich- Schweiz; Internet: www.ismaap.org; AnticoagulationEurope wort: Unterschiedliche Bewilligungs- und zuzah- (ACE), Großbritannien; AKPatient, Dänemark; AVKcontrol, lungsmodelle in den Bundesländern) zu gewin- Frankreich, F.E.A.S.A.N., Spanien; A.I.P.A.-Padova, Italien; nen. Das Entscheidende ist: Nur gemeinsam sind Girtac/Vibast, Belgien; INR-Austria, Österreich; INRswiss, Schweiz; STIZAN, Niederlande.
Von den im November in Salzburg und Graz statt- Erscheinungsweise: Viermal jährlich.
findenden Patiententagen der INR-Austria berich- Bezug: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten, ten wir in einer der kommenden Ausgaben.
Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen.
Angesichts der fortgeschrittene Jahreszeit darf ich Die Verbreitung von Texten und Abbildungen darf, auch aus- zugsweise, nur mit ausdrücklicher Genehmigung der Roche Ihnen bereits heute eine besinnliche Adventszeit Diagnostics Deutschland GmbH erfolgen. Die Redaktion und schöne Feiertage wünschen. Ich hoffe, wir se- veröffentlicht nur anonym. Sie behält sich vor, Leserbriefe zu hen uns einmal auf einer unserer Veranstaltungen! ändern und zu kürzen. Mit freundlicher Unterstützung der Firma Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Mannheim. Andreas Oldenburg
2012 Roche Diagnostics Deutschland GmbH Marianne Metzner* Evelyne Schmitt** Friedrich-Hegel-Str. 12 Eisenbahnstraße 56 Ohrdrufer Str. 03 66117 Saarbrücken Tel.: (0351) 4 01 49 61 Tel.: (0521) 3 04 29 85 Tel.: (0681) 58 53 83 Tel.: (03628) 4 45 66 Fax: (03628) 60 27 54 Klaus-Dieter Zitzmann* Fritz-Weineck-Str. 19 Karl-Heinz Henig** Quellerstraße 126 Tel.: (03494) 38 39 51 Tel./Fax: (05204) 84 80 Sieglinde Heidecke* Tel.: (06321) 482737 Tel.: (03691) 7 74 65 Wolfgang Fürch** Tel.: (0345) 8 05 68 20 Horst Teepe-Büchner 34439 Willebadessen Elsässer Str. 66 Tel.: 017 17 88 09 84 Bernsdorfer Str. 45 Tel.: (06201) 18 68 29 Tel.: (0251) 795561 Tel.: (0371) 5 21 35 19 Siegfried Zimmermann* Manfred Steinbach Ribbecker Str. 52 Tel.: (036961) 3 19 15 Tel.: (030) 5 12 19 83 Rothraut Horn-Vogt 71088 Holzgerlingen Heuchelbergstr. 82 E-Mail: [email protected] Tel.: (0211) 45 11 66 Tel.: (07031) 60 16 11 Tel.: (07131) 38 15 13 Selbsthilfe Thrombose Tel.: 0177 3 28 41 13 Tel.: (0202) 7 75 05 Tel.: (06196) 2 27 26 Tel.: (07072) 92 17 37 Tel.: (030) 7 21 59 49 Fax: (07072) 92 17 38 Tel.: (0231) 48 61 30 Fax: (0231) 4 96 00 27 An der Zahlbach 2a Ursula-Herking-Weg 6 Tel.: (030) 92 40 67 07 Tel.: (06421) 48 28 39 Tel.: (089) 51 66 63 54 Tel.: (0201) 21 48 96 15306 Niederjesar Margarete Sommer** Tel.: (033602) 51 24 83607 Holzkirchen 38324 Kissenbrück Tel.: (08024) 47 82 90 Tel.: (05337) 206664 Raadter Straße 21 45472 Mülheim/Ruhr Tel.: (0451) 4 17 19 Tel.: (0208) 49 13 53 Peter Plantikow** Tel.: (0871) 7 54 39 4060 Leonding/ Österreich Tel.: (0431) 2 40 70 89 Tel.: (0251) 21 18 80 Langenbruchweg 65 Tel.: (0241) 1 69 18 93 Tel.: (08122) 955458 Tel.: (04122) 3564, Fax:907994 Fax: (08122) 959483 8800 Thalwil/Schweiz E-Mail: [email protected] Hans-Peter Günther Karin Wiedenhöft** Hermann-Löns-Str. 44 60435 Frankfurt/Main 27578 Bremerhaven Tel.: (069) 5481185 Tel.: (0821) 81 37 81 ISMAAP, Genf/ Schweiz Tel.: (0471) 6 00 91 Heinrich Buhlert* Oberhäuserstr. 46 Mondorfstraße 19 Tel.: (0981) 6 47 77 Tel.: (0421) 580542 61231 Bad Nauheim Tel.: (06032) 3 21 28 29690 Schwarmstedt Treffpunkt Regensburg ** Beauftragte der Deutschen Tel.: (05071) 693 Herzstiftung e.V.; * Mitglieder Tel.: (06151) 4 54 79 der Deutschen Herzstiftung e.V.

Source: http://www.ismaap.org/uploads/media/Gerinnung-50.pdf