Revista el dolor 46_h.fh10

Revista de Revistas
Boletín El Dolor 46 (16): 52 - 54, 2007 Dr. Rodrigo Fernández R.* Efecto analgésico de vitamina E en el dolor
dosis que está dentro del rango terapéutico usado en neuropático se produce por una disminución en
humanos (2000-5000 U.I. = 2-5 gramos).
la sensibilización a nivel central
Evidentemente, en caso de extrapolar estos resultados a nuestros pacientes, se abriría una ventana interesante en el Kim HK, Kim JH, Gao X, Zhou JL, Lee I, Chung K, Chung JM. tratamiento del dolor, dado que supondría el uso de una Pain. 2006; 122(1-2):53-62. vitamina, sin los efectos sobre el SNC de los opioides ni las contraindicaciones de los AINEs Estudios recientes sugieren que los llamados "reactive oxygen species" (ROS) cumplen un papel importante en el desarrollo de diversos tipos de dolor, incluyendo el dolor de tipo inflamatorio Bifosfonatos para las lesiones óseas
y el neuropático. Estudios, en modelos de dolor neuropático relacionadas con enfermedades malignas:
experimental, concluyeron que la administración de un estado actual, desarrollo futuro
antioxidante disminuía el fenómeno asociado de hiperalgesia.
Body JJ. Support Care Cancer 2006;14:408-18. Los autores de este trabajo proponen evaluar el efecto analgésico de la administración sistémica de vitamina E en modelos La revisión analizada recoge los aspectos más destacados de murinos sometidos a ligadura del nervio espinal (L5).
los bifosfonatos en la enfermedad ósea oncológica. Repasa Los efectos de la administración de vitamina E se investigaron las diversas investigaciones existentes relativas a la eficacia usando tests de comportamiento electrofisiológicos y de los diversos fármacos de esta familia, en relación a la determinando niveles de la subunidad 1 del receptor NMDA prevención y reducción de "los eventos asociados con el fosforilado (pNR1) en el asta dorsal de la médula.
esqueleto", su eficacia en el tratamiento del dolor y el efecto Los resultados mostraron que, tanto la administración única en la calidad de vida, consideraciones relacionadas con la de dosis elevadas, como repetidas administraciones diarias de seguridad de estos fármacos así como recomendaciones para bajas dosis de vitamina E reducían significativamente las su uso en la práctica clínica.
manifestaciones conductuales relacionadas a dolor neuropático.
Con respecto a la eficacia en la prevención y reducción de los La vitamina E produjo también efecto analgésico cuando fue acontecimientos relacionados con el esqueleto, el autor señala administrada por vía intratecal, sugiriendo la importancia de que tanto el clodronato como el pamidronato, administrados los mecanismos espinales. En las neuronas del asta posterior por vía EV previenen los efectos sobre los huesos, ocasionados de la médula espinal, la administración de vitamina E disminuyó por el cáncer de mama y el mieloma. El ácido zolendrónico la respuesta y la amplitud de los campos de respuesta. Además, es recomendado, tanto para cáncer de mama, mieloma y también se redujeron los niveles de pNR1.
próstata. Este fármaco, en estudios comparativos con Los resultados obtenidos sugieren que la administración pamidronato, parece ser algo más eficaz. La eficacia del de vitamina E produce un efecto analgésico en ratas ibandronato en función de la vía de administración también sometidas a determinado dolor neuropático, mediado en ha sido estudiado, concluyendo que ambas presentaciones parte por la reducción en la sensibilización a nivel central son más eficaces que placebo.
que, por otro lado, es inducida por la lesión de un nervio La utilidad de estos fármacos frente al dolor ha sido analizada como un objetivo secundario en los estudios. Los resultados Parte del efecto analgésico observado en este estudio, se son controvertidos, ya que algunos estudios defienden que, debe al hecho de que la vitamina E es altamente lipofílica, tanto en cáncer de mama como en mieloma, el clodronato es decir, tiende a acumularse en el tejido graso.
disminuye el dolor, reduciendo el consumo de analgésicos Los autores sugieren también la dificultad de extrapolar en pacientes con lesiones líticas. Otros trabajos destacan las dosis administradas al modelo murino, a la especie que el ácido zolendrónico endovenoso es mucho más eficaz humana, pero que en su experiencia equivaldría a unos 3 que el pamidronato. Parece que el papel de los bifosfonatos gramos de vitamina E para una persona de unos 60 Kg, en el dolor producido por tumores de otro tipo resulta mas En lo relativo a la seguridad de estos fármacos, el autor Anestesiólogo, Jefe Unidad Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos nos recuerda que su uso no está exento de complicaciones, Instituto Nacional de Geriatría Pdte. E. Frei Montalva originando hipocalcemia y problemas gastrointestinales Santiago, Chile (esofagitis, dispepsia) cuando son administrados por vía Unidad A.D. y C.P. Hospital Salvador, Santiago, Chile oral. En la administración endovenosa puede aparecer daño renal, así como osteonecrosis de la mandíbula, en los casos Revista de Revistas de manipulaciones dentarias durante la terapia.
El protocolo incluyó las siguientes características. La dosis En forma crítica, se presentan las recomendaciones de uso inicial de ketamina, tanto por vía subcutánea de estos fármacos procedentes de ASCO, señalando que (predeterminada) como por vía intravenosa (alternativa), existen pocos datos que indiquen el momento adecuado del fue de 50 a 100 mg/24 horas. Se establecieron 2 directrices inicio del tratamiento, así como la duración del mismo. Ofrece para la titulación: 1. Aumento de dosis de 50 a 100 mg/24 algunos datos de costo-beneficio de los diferentes fármacos.
horas, no antes de transcurridas 24 horas del último aumento También pone de manifiesto la necesidad de un abordaje de dosis; 2. Valoración de la suspensión de ketamina si no global del paciente con metástasis óseas y una evaluación existía mejoría clínica con una dosis de 700 mg/24 horas.
exhaustiva del dolor para identificar el tratamiento.
Antes de comenzar la perfusión de ketamina se debía Como líneas a futuro, señala la posibilidad de administrar considerar: 1. Reducir la dosis diaria de opioide en un 25% dosis altas de bifosfonatos en cortos períodos de tiempo para a 50%; 2. Realizar profilaxis de efectos psicomiméticos con el control del dolor óseo refractario y la posibilidad de utilizar haloperidol (1 mg/12 horas vía oral) o una benzodiazepina estos fármacos como adyuvantes del tratamiento onco- (p. ej. lorazepam 0,5 mg/12 horas vía oral).
específico, por su capacidad para inducir in vitro apóptosis La ketamina demostró efectividad en la reducción de la de los osteoclastos. La última aportación de futuro se relaciona intensidad del dolor, en la disminución de la necesidad de con los fenómenos de osteoporosis asociados al cáncer o a rescates y en una mejoría en la sensación subjetiva de confort.
los tratamientos hormonales.
En todos los pacientes se realizó un tratamiento profiláctico El trabajo resulta muy interesante, de fácil lectura y permite de los efectos psicomiméticos, prescribiendo haloperidol o una aproximación crítica a la utilidad de los bifosfonatos en una benzodiazepina. La mayoría de los pacientes no los cuidados paliativos.
experimentó efectos adversos de tipo psicomiméticos, Se trata de un artículo de revisión recomendable, aunque permitiendo la suspensión del tratamiento profiláctico durante sería interesante saber cómo se ha hecho la búsqueda los 5 primeros días. En algunos casos, se observó cierto grado bibliográfica (bases de datos consultadas, fechas de inclusión de somnolencia. Tras evaluar los resultados del protocolo, se de los artículos, etc) y que figurase información más amplia decidió reducir la dosis inicial de ketamina a 25-50 mg/24 de las series de casos y ensayos no controlados que los horas, con una consiguiente reducción de la somnolencia.
autores citan. De cualquier forma, una vez más, sorprende La reducción de la dosis basal de opioide, tras el inicio del la escasa evidencia en la que sustentar nuestra práctica tratamiento con ketamina, fue de entre un 15% y un 50% clínica, en este caso, el uso de un fármaco que utilizamos a (mediana del 25%). Este hecho lleva a los autores del estudio diario y del que no disponemos de ensayos controlados y a llamar la atención, sobre la ya descrita recomendación de aleatorios en cuanto a sus indicaciones en cuidados paliativos.
reducir la dosis basal de opioide previamente al inicio del tratamiento con ketamina.
Ketamina parenteral como adyuvante analgésico
En cuanto a la metodología utilizada, los resultados se basan en la experiencia con pocos pacientes. Sin embargo, los para dolor severo: desarrollo y valoración
estudios con pequeñas series de casos, dadas las características retrospectiva de un protocolo para una Unidad
de los pacientes, son relativamente habituales en los temas de Cuidados Paliativos
de investigación en el área de los Cuidados Paliativos. El Fitzgibbon EJ, Viola R. J. Palliat Med. 2005 Feb;8(1):49-57. estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo y carece de un grupo de comparación. Por ello es necesario en el futuro la La ketamina es un anestésico, que a dosis subanestésicas, realización de un estudio controlado. Por otra parte, el tiene un potente efecto analgésico. Puede ser de utilidad en haloperidol o la benzodiazepina utilizada para la profilaxis de diversos tipos de dolor por cáncer, aunque su eficacia destaca los efectos adversos psicomiméticos podrían haber contribuido en el tratamiento del dolor neuropático, por tratarse de un a la disminución del dolor relacionada con los cuadros fármaco con mayor potencia antagonista sobre los receptores acompañados de ansiedad y delirium.
NMDA. Aún cuando ha demostrado numerosas ventajas Este trabajo contribuye al conocimiento de la ketamina como clínicas, hay cierta reticencia para su utilización, debido a fármaco de utilidad en Cuidados Paliativos; demuestra su sus efectos adversos. Éstos consisten en efectos eficacia, describe algunos efectos adversos minimizables y psicomiméticos, como vivencias de despersonalización, fundamenta su indicación en situaciones difíciles, como el sensación de "estar flotando", sueños vívidos, alucinaciones, dolor neuropático y la toxicidad asociada a opioide, incluso delirium y sedación. Sin embargo, es posible minimizar estos tras su rotación. El protocolo descrito y evaluado facilita la efectos. La estrategia consiste en utilizar una dosis inicial integración de la ketamina en el tratamiento farmacológico baja de ketamina, mediante una titulación lenta e iniciando de pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Paliativos simultáneamente una profilaxis con haloperidol o Midazolam añadido a morfina, en paliación de
Los autores de este trabajo elaboraron un protocolo de uso la disnea severa, en enfermos con cáncer
de ketamina como adyuvante y utilizaron este fármaco durante un año en los 16 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, evaluaron los resultados y mejoraron Navigante AH, Cerchietti LCA, Castro MA, Lutteral MA, Cabalar el protocolo. Las principales variables estudiadas fueron eficacia y efectos adversos. El uso de ketamina como J Pain Symptom Manage 2006; 31: 38-47. adyuvante y no como analgésico "primario" fue producto de una decisión del equipo, tras revisar la bibliografía existente.
El efecto de las benzodiazepinas (midazolam) en el tratamiento Los criterios de inclusión consistieron en dolor moderado o de la disnea es estudiado en un grupo enfermos oncológicos severo, no controlado con tratamiento opioide y adyuvante en en situación terminal en tratamiento con morfina. En forma curso, en presencia de dolor neuropático o de neurotoxicidad aleatoria, se distribuyeron 101 pacientes con disnea severa opioide, que no respondió a la reducción o rotación de opioides.
(media: 7 sobre 10) entre tres brazos de tratamiento. Brazo Dr. Rodrigo Fernández R.
Boletín El Dolor - Año 16 - Marzo 2007 - Nº 46 1: morfina cada 4 horas con rescates de midazolam en las receptores dopaminérgicos tipo 2 del sistema límbico, crisis de disnea. Brazo 2: midazolam cada 4 horas con rescates mejorando el balance acetilcolina/dopamina. La dosis debe de morfina en las crisis. Brazo 3: morfina y midazolam cada individualizarse, titulando hasta lograr el efecto; los autores 4 horas con rescates de morfina. Los dos fármacos fueron sugieren, una vez que los síntomas se han controlado, una administrados por vía subcutánea. Se empleó un dosis diaria de mantenimiento del 50% de la que se haya enmascaramiento "simple ciego", ya que el único que necesitado para conseguir el efecto. Tampoco en esta indicación desconocía qué tratamiento recibía era el paciente. A los encuentran los autores, un solo ensayo clínico controlado y enfermos se les ofreció apoyo psicológico, espiritual y de aleatorio, aunque sí, varios no controlados y series de casos.
soporte (fisioterapia, relajación, etc), pero no recibieron Finalmente, los autores revisan los efectos secundarios más ningún otro tratamiento farmacológico dirigido a aliviar la habituales del haloperidol. En este apartado cabe destacar disnea (oxigenoterapia, corticoides, etc). La respuesta fue los efectos extrapiramidales, mayores con la administración evaluada utilizando una escala de cero a diez y una pregunta por vía oral que con la parenteral, esto probablemente se dicotómica ("alivio de la disnea: sí o no"). Se apreció que la deba porque el efecto primer paso produce un mayor pico disnea mantenía una buena correlación con la ansiedad, pero plasmático del metabolito haloperiol reducido. Otro efecto no con la saturación de oxígeno. A las 24 horas, la mediana secundario es el alargamiento del intervalo QT, que puede de intensidad de la disnea en los tres grupos fue similar (3- originar arritmias ventriculares del tipo "torsade de pointes", 4 sobre 10). Si bien, el porcentaje de pacientes que refirió y que se ha relacionado con el uso intravenoso y dosis altas "alivio de la disnea" fue mayor con el tratamiento combinado del fármaco. El último efecto secundario que se comenta es (92%), que con cualquiera de los otros dos (69% y 46%) (p la sedación, aunque se recuerda que el haloperidol no es un < 0,05). A las 48 horas, continuaban con disnea el 4% de fármaco sedante y que, en casos de delirium hipoactivo, los de tratamiento combinado, frente al 12% y el 26% de los puede aumentar el grado de atención y alerta.
otros dos brazos. La proporción de enfermos con crisis de El trabajo de revisión presentado constituye un documento disnea en los primeros días de tratamiento fue discretamente de gran utilidad para refrescar las características y aplicación menor entre los que recibieron tratamiento combinado (23%) clínica de una droga de uso frecuente y de gran utilidad en que entre los de los otros dos brazos (37%). Se registraron pacientes con cáncer en etapas avanzadas.
17 casos de efectos secundarios grado 2-4. El más frecuente fue la somnolencia, que apareció en una proporción mayor en pacientes del brazo 1 (17% vs. 6% y 9%) (p < 0,05).
Los datos de este estudio sugieren que la combinación de morfina y midazolam ofrece los mejores resultados. Sin Dr. Rodrigo Fernández R.
embargo, hay un sesgo en la presentación de los resultados, Anestesiólogo, Hospital del Salvador.
ya que las comparaciones que se ofrecen, por ejemplo, en Dirección: Pérez Valenzuela 1511 - Depto. 32 el resumen son las más favorables ("alivio de la disnea") y Teléfono: (56-2) 235 1612 no las que muestran menos diferencias entre los grupos (cambio en la intensidad de la disnea). Además, el diseño se podría haber perfilado más, si se hubiera combinado los tratamientos de otra manera: rescates con midazolam en los que reciben midazolam, o con morfina entre los que reciben morfina, o con el otro fármaco sólo en aquéllos en que el mismo fármaco no hubiese conseguido controlar la disnea basal o las crisis de disnea. Aún así, el estudio es interesante, ya que sugiere que, efectivamente, la combinación de midazolam y morfina puede ser más eficaz que cualquiera de ambos fármacos empleado de manera aislada en la paliación de la disnea del paciente oncológico avanzado y no parece aumentar de manera relevante efectos secundarios como, por ejemplo, la somnolencia.
Haloperidol en Cuidados Paliativos
Vella-Brincat J, Macleod AD. Palliative Medicine 2004; 18: Los autores comentan en este artículo de revisión la farmacología del haloperidol, para pasar a continuación a las dos indicaciones principales de su uso, en cuidados paliativos: náuseas-vómitos y delirium.
En relación a su uso como antiemético, el mecanismo parece ser el antagonismo de los receptores dopaminérgicos tipo 2 en la zona "gatillo" quimiorreceptora cerebral. Las dosis diarias habituales son 1,5-3 mg orales (o su equivalencia parenteral recomendada: de 1/2 a 1/3 de la dosis oral). Los autores no encuentran ningún ensayo aleatorio controlado con placebo, que haya demostrado su eficacia, por lo que la mayor evidencia disponible son las series de casos.
En cuanto al delirium, el haloperidol actúa a nivel de los

Source: http://www.ached.cl/upfiles/revistas/documentos/464a312b75d08_Revista%20de%20Revistas.pdf