Fepsu.es

Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 F Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana Descripción de la consulta psiquiátrica en centros
penitenciarios de la Comunidad Valenciana
F Arnau-Peiró1, J García-Guerrero2, A Herrero-Matías2, JC Castellano-Cervera3, EJ Vera-Remartínez2, V Jorge-Vidal4, S. Arques-Egea5, C Iranzo-Tatay6 1 Psiquiatra consultor de CP Castellón I, CP Castellón II y CP Valencia II 2 CP Castellón I 4 CP Castellón II 5 Psiquiatra. Hospital La Fe. Valencia 6 Psiquiatra. Unidad Salud Mental Buñol (Valencia) Introducción: Existen pocos trabajos sobre el contenido de las consultas psiquiátricas en las prisiones.
Objetivos: Explorar el perfil sociodemográfico, clínico y de tratamiento de los pacientes valorados en la consulta psiquiá-
trica de tres centros penitenciarios.
Métodos: Estudio epidemiológico multicéntrico, descriptivo, longitudinal, y prospectivo de los pacientes valorados en la
consulta psiquiátrica de tres prisiones de la Comunidad Valenciana durante 2009, 2010 y 2011.
Se obtuvieron variables clínicas, sociodemográficas y penitenciarias de cada paciente. Las frecuencias se compararon mediante la Ji2 de Pearson y las medias por el test de ANOVA o el método de Kruskall-Wallis. Se calculó la probabilidad de mantenerse en agenda psiquiátrica mediante curvas de Kaplan-Meier, estableciéndose las diferencias con el método de Mantel-Haenzsel (Logrank). Se diseñó un modelo de regresión logística para determinar las variables asociadas a hiperfrecuentación.
Resultados: Se valoraron 786 pacientes en 2.006 consultas (2,5 visitas/paciente). El 90% eran varones y el 88,2% españo-
les, con una edad media de 36,0 años. El 29,9% tenían patología infecciosa crónica asociada. El 69,5% consume algún tipo de sustancia. El 59,2% sufría un trastorno de personalidad y el 11,6% del espectro de la esquizofrenia. Los cuadros clínicos más frecuentes fueron; 49,1% cuadros ansiosos, 20,8% depresivos y 11,7% síntomas psicóticos. Los trastornos psicóticos supusie-ron 1,5 veces más probabilidad (IC 95%; 1,1-1,9) de mantenerse más tiempo en agenda. Los fármacos más prescritos fueron quetiapina, mirtazapina, pregabalina y diacepam.
Conclusiones: Los trastornos mentales en prisión son muy prevalentes. Es necesario potenciar los recursos disponibles
para una adecuada atención de estas patologías.
Palabras clave: salud mental; prisiones; diagnóstico; psicopatología; drogas; terapéutica; psicotrópicos; España.
DESCRIPTION OF THE PSYCHIATRIC UNIT IN PRISONS IN
THE AUTONOMOUS COMMUNITY OF VALENCIA
Introduction: Little work has been done on the contents of psychiatric consultancies in prisons.
Aims: To explore the sociodemographic, clinical and treatment profile of the patients who were assessed in the psychiatric
consultancy of three prisons.
Methods: This is a prospective, longitudinal, descriptive and multicenter-based epidemiological study of patients who
were assessed in the psychiatric consultacy of three prisons in the Autonomous Community of Valencia from 2009 to 2011.
Sociodemographic, clinical and prison data was obtained from each patient. Their frequency was compared with Pearson's Ji2 and averages with the ANOVA test or with The Kruskall-Wallis method. The probability of keeping the patients in schedule was calculated with Kaplan-Meier's curves and differences with the Mantel-Haenzsel method (Logrank) were established. A logistic regression model was designed to determine the data linked to frequent users.
— 50 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 AF Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana Results: 786 patients were assessed in 2,006 visits (2.5 visits/patient). 90% were male, 88.2% Spanish and their average
age was 36 years. 29.9% suffered from an infectious chronic pathology. 69.5% used some kinds of substance. 59.2% suffered from personality disorder and 11.6% from the spectrum of schizophrenia. The most frequent medical profiles were: 49.1% with anxiety disorder, 20.8% depressive disorder and 11.7% psychotic disorder. These psychotic disorders meant a greater probability of 1.5 times for maintaining in schedule. The most commonly prescribed medications were quetiapine, mirtazapine, pregabalin and diazepam.
Conclusion: There is a high prevalence of mental disorders in prisons. It is necessary to improve the available resources to
deal with these pathologies in the most effective way.
Key words: mental health; prisons; diagnosis; psychopathology; drugs; therapeutics; psychotropics drugs; Spain.
Texto recibido: 04-11-2011 Texto aceptado: 31-03-2012 nos mentales, la segunda va encaminada a efectuar un diagnóstico clínico e instaurar un tratamiento médico La patología mental entre internos de los centros y la tercera consiste en derivar a estos internos al pro- penitenciarios es un grave problema de salud pública1. grama de rehabilitación, proponiendo la inclusión del Varios estudios europeos2-5, americanos6 y australia- paciente en uno de los tres niveles de intervención, de nos7 encuentran tasas más elevadas de patología men- acuerdo con las características clínicas y la respuesta tal en la población penitenciaria respecto a la población al tratamiento farmacológico del enfermo. En el nivel general, siendo el metanálisis de Fazel8 uno de los más 1 la respuesta al tratamiento es buena, en el nivel 2 representativos, ya que analiza 62 estudios sobre tras- la respuesta es parcial, y en el nivel 3 se encuentran tornos mentales en centros penitenciarios, e identifica clasificados los pacientes con mala respuesta al trata- tasas de psicosis en el 3,7% de los varones y 4% en mujeres, tasas de trastorno depresivo en el 10% de los En los centros penitenciarios españoles, a excep- varones y 12% en mujeres, y una tasa de 65% de tras- ción de los dos centros psiquiátricos penitenciarios de tornos de personalidad en varones y del 42% en muje- Alicante y Sevilla y de la unidad de hospitalización res. En España todavía son escasos los estudios que psiquiátrica penitenciaria de Cataluña (UHPP), la abordan este tema, destacando la reciente publicación detección y tratamiento de los presos con patología de Vicens et al9 que analiza 707 reclusos con tasas de un mental recae fundamentalmente en los servicios médi- 76,2% de trastorno por uso de sustancias, un 45,3% cos de Atención Primaria del centro, contando con de trastornos de ansiedad, un 41% de trastornos del el apoyo, generalmente a tiempo parcial, de médicos humor y un 10,7% de trastornos psicóticos.
psiquiatras. Esta situación, teniendo en cuenta que las Son posibles varias hipótesis para explicar este consultas psiquiátricas ocupan el segundo lugar, por fenómeno, desde causas a las que podemos llamar detrás de odontología, en número de consultas de extrapenitenciarias, como el concepto de transinstitu- especialista16 parece insuficiente. Desde varios secto- cionalización10 tras la reforma psiquiátrica, deficien- res se aconseja una reorganización más eficiente en la cias en la red de salud mental comunitaria11, aumento atención integral de los internos con patología mental, del consumo de sustancias12 y causas intrapenitencia- desde el ámbito de los técnicos de los centros peniten- rias, como la psiquiatrización de los problemas de la ciarios17, hasta los jueces de vigilancia penitenciaria, vida13, el manejo psicofarmacológico de cuadros dis- que en una de sus resoluciones en el año 2008 aboga- funcionales en el régimen penitenciario que no obede- ban por la creación de unidades psiquiátricas en los cen a una causa psiquiátrica como tal, y la escasísima red de unidades psiquiátricas en centros penitencia- El trabajo que se presenta, tiene como objetivo rios14, entre otros.
fundamental describir la actividad asistencial en la Recientemente en las prisiones españolas y en res- consulta psiquiátrica de tres centros penitenciarios puesta a esta situación, se ha iniciado el "Protocolo españoles; el CP de Castellón I, el CP Castellón II de de actuación del PAIEM"15 (Programa de Atención Albocácer y el CP Valencia II de Picassent. Concreta- Integral a los problemas de Salud Mental en prisión) mente se pretende analizar el perfil sociodemográfico, cuyo desarrollo consta de tres fases; la primera va diri- clínico y de tratamiento de todos los internos deriva- gida a la detección de internos que presenten trastor- dos a la consulta de psiquiatría.
— 51 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 F Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana 2. MATERIAL Y MéTODOS
Variables de consumo farmacológico: número de fármacos pautados, principios activos y dosis media Se trata de un estudio epidemiológico multicén- utilizada. Para analizar la dosis media prescrita se trico, descriptivo, longitudinal y prospectivo sobre la recogieron los medicamentos y la posología pautada población penitenciaria valorada en la consulta psi- sólo durante los meses de junio y julio de 2011 en los quiátrica de los centros penitenciarios (CP) de Caste- tres centros penitenciarios.
llón I, Castellón II y la Unidad de Cumplimiento del Variable de tiempo en el estudio (en días), consi- CP Valencia II. En cada uno de estos centros el mismo derándose para el cierre del estudio el fallecimiento médico psiquiatra pasa consulta cuatro veces al mes, del interno, el traslado de centro penitenciario, la valorando en cada consulta a 8-10 internos.
obtención de libertad, el alta psiquiátrica o el mante- El tiempo de estudio para el CP Castellón I abarca nimiento del paciente en la consulta psiquiátrica hasta un período de 13 meses (de 01/07/10 a 31/07/11), para la fecha de fin del estudio.
CP Castellón II 14 meses (de 01/06/10 a 31/07/11) Las variables se obtuvieron por dos vías: como y para el CP Valencia II 26 meses (de 01/06/09 a fundamental, las entrevistas clínicas semiestructu- radas llevadas a cabo durante el seguimiento clínico La inclusión de los pacientes en el estudio se rea- de cada paciente, y como secundaria, la información lizó de forma consecutiva. Se incluyeron todos los detallada en el historial clínico de cada interno. No pacientes derivados por los servicios médicos de los se llevaron a cabo análisis con escalas estandarizadas, tres centros penitenciarios y valorados en la consulta debido a la incompatibilidad de dicha tarea con el nor- de psiquiatría penitenciaria durante el período de estu- mal desarrollo de la actividad clínica habitual. Tam- dio. No existen criterios estandarizados para la deriva- poco se realizaron análisis para determinar consumo ción de un interno a las consultas de psiquiatría desde de drogas, aceptándose las referencias de los internos los servicios de Atención Primaria de los centros peni- en la consulta clínica.
tenciarios. El criterio es clínico y parte del médico de Para los cálculos, las poblaciones medias de los Atención Primaria; es habitual la derivación de casos centros se han obtenido hallando la media aritmética con trastornos mentales graves (trastornos psicóticos, de los internos presentes en cada centro en el último trastornos graves de tipo afectivo y de personalidad), día de cada mes del período estudiado.
pacientes con patología dual y pacientes refractarios al Se creó una base de datos, codificando las varia- tratamiento instaurado desde Atención Primaria.
bles como método para minimizar errores en la intro- Se obtuvieron y analizaron las siguientes variables ducción. Fue una sola persona quién introdujo todos durante el seguimiento de cada uno de los pacientes a los datos. Una vez cumplimentada, se realizó un pro- lo largo del tiempo de estudio: ceso de depuración de datos mediante dos tipos de Variables sociodemográficas: sexo, edad, naciona- técnicas: pruebas de rango y distribución de valores lidad, nivel académico y situación laboral.
desconocidos o valores "missing" mediante el pro- Variables penitenciarias: situación de preso pre- cedimiento MVA (Missing Value Analisis) que lleva ventivo o penado y duración de condena en los presos implementada la versión 15 del programa para aná- lisis estadístico SPSS, con el cual se realizó el análi- Variables relacionadas con la actividad delictiva: sis. Se describieron las variables cualitativas mediante tipo de delito y número de condenas previas.
frecuencias absolutas y relativas. Las cuantitativas se Variables clínicas: motivo de consulta, diagnóstico expresaron mediante la media con su correspondiente psiquiátrico (incluido consumo de drogas) y comorbili- intervalo de confianza al 95% y como medida de dis- dad médica. El proceso diagnóstico se ha llevado a cabo persión la desviación típica. Para la comparación de a lo largo de las entrevistas clínicas de seguimiento de variables cualitativas se utilizó el test de Ji cuadrado cada paciente. Tanto los antecedentes de trastorno men- de Pearson, y para la comparación de medias, el test de tal previo a la entrada en prisión, como los antecedentes ANOVA o el test de Kruskall-Wallis, según se tratara de utilización de recursos de salud mental comunitaria de variables paramétricas o no paramétricas. Para la no se han tenido en cuenta para este estudio.
obtención de posibles factores de riesgo para conver- Variables de frecuentación: número de visitas tirse en hiperfrecuentador, se ha utilizado un modelo durante el seguimiento. Se consideró hiperfrecuenta- de regresión logística binaria, considerando como dor a todo paciente valorado a lo largo de su período variable dependiente el ser o no hiperfrecuentador.
de seguimiento en cinco o más ocasiones (la elección Se realizó un estudio de supervivencia mediante de este punto de corte va en relación a la media y des- el método de Kaplan-Meier para determinar las pro- viación típica de número de consultas por interno).
babilidades de mantenerse en seguimiento durante el — 52 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 AF Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana periodo de estudio, en función de los diagnósticos prin- cipales establecidos. Las diferencias se determinaron mediante la prueba de Mantel-Haenszel (Logrank). La población media global en el período de estudio Primero se analizó por centros, para posteriormente es de 3.250 internos: 714 en el C.P. de Castellón I, 1.385 analizar el conjunto de la muestra estudiada. También en Castellón II y 1.151 en Valencia II. Se valoraron en se aplicó un modelo de regresión de Cox, utilizando consulta psiquiátrica 786 pacientes, lo que supone un como variable pronóstica, los distintos diagnósticos 24,2% de la población media de los centros.
establecidos. El nivel de significación en los contrastes De los pacientes valorados el 90% eran hombres de hipótesis ha sido del 5% (p<0,05).
(sólo en CP Castellón I y CP Valencia II tienen muje- A todos los pacientes se les informó de que los res presas). El 88,2 % eran españoles y tenían una edad datos obtenidos de las entrevistas podrían ser utili- media 36,0 años (rango 18-68), sin existir diferencias zados para un trabajo de estas características y todos estadísticamente significativas entre sexos (p=0.75) y prestaron su consentimiento oral para ello. El estudio en la situación de preso penado o preventivo (p= 0,93). recibió el preceptivo permiso para su realización de la El 5,0% son analfabetos, y el 50,9% no han finalizado Unidad de Apoyo de la Secretaría General de Institu- los estudios primarios. Sólo el 4,8 % tienen estudios secundarios o superiores. No existen diferencias entre Primarios incompletos Secundarios o superior Situación laboral Incapacidad ó similar Variables Penitenciarias Estancias en prisión previas (media) Tiempo condena (media días) Variables clínicas Patología médica asociada Consumo de sustancias 1 Test de Chi-cuadrado. 2 Test de ANOVA. 3 Test de Kruskal-Wallis.
Tabla 1. Variables sociodemográficas, clínicas y penitenciarias de los pacientes valorados en la Agenda de psiquiatría de los tres centros — 53 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 F Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana sexos respecto al nivel académico referido (p=0,92) torno bipolar en el 1,5% de la muestra. En el 0,4% de ni entre los presos penados o preventivos (p=0,08). la muestra se refería explícitamente en la historia clí- El 76,5% se encontraba en situación de desempleo nica el diagnóstico de trastorno por déficit de atención en el momento de su entrada en prisión, siendo más e hiperactividad. El 11,7% presentaba un diagnóstico frecuente este hecho entre los varones (p=0,01) y sin del espectro de la esquizofrenia (14% de los pacien- apreciarse diferencias en los presos penados o preven- tes en CP Castellón I, 11,5% en CP Castellón II y tivos (p=0,09). Un 3,1% de la muestra tenía acreditada 10,8% CP Valencia II, sin diferencias significativas una minusvalía psíquica.
entre centros, p=0,54). Se apreció una mayor probabi- El 90% eran penados con una media de 1,6 estan- lidad de diagnóstico de trastorno psicótico en varones cias previas en prisión (desviación típica (DT): 3,5; (p=0,02), sin encontrándose diferencias entre presos rango: 0-45) y 2.791 días de media de cumplimiento penados o preventivos (p=0,26).
de condena (DT: 3.941; rango 90-73.000). Las mujeres Respecto al diagnóstico psiquiátrico en el Eje II presentaban un menor número de estancias previas del DSM IV el 59,2% de toda la muestra cumplía cri- en prisión (p=0,02), sin encontrarse diferencias entre terios para el diagnóstico de trastorno de personalidad, sexos respecto al tiempo de cumplimiento de con- siendo en más del 90% del grupo B (límite, antisocial, dena (p=0,06). Entre los presos penados fue mayor narcisista y mixto). La comorbilidad en el Eje I fue la el número de entradas previas en prisión (p=0,01). siguiente: un 59,3% presentó un trastorno de ansie- Los delitos cometidos por los pacientes valorados dad generalizada, un 12,0% trastorno depresivo y en son los siguientes: el 60,3% delitos contra la propie- un 6,6% se identificó un cuadro de tipo psicótico.
dad, el 11,0% contra la vida, el 10,6% de violencia de El diagnóstico de retraso mental se muestra refe- género, el 9,9% contra la salud pública, el 3,8% con- rido explícitamente en la historia clínica del 1,9% de tra la libertad sexual, el 2,1% contra la seguridad vial, la muestra. No se ha ratificado este diagnóstico ya el 0,7% contra la libertad, y el 1,6% no facilitó esa que no se llevaron a cabo pruebas estandarizadas para medir el coeficiente intelectual.
El 35,8% tenían diagnosticado un cuadro médico Respecto al consumo de sustancias, el 69,5% asociado, siendo los más frecuentes la infección por reconocía consumo de algún tipo de sustancia con VHC (17,3%), coinfección VHC-VIH (11,3%) y patrón de abuso o dependencia, sin discriminarse para VIH (1,3%). No se encontraron diferencias en la pre- el estudio si el inicio del consumo fue antes o después sencia de comorbilidad médica entre sexos (p=0,38) de su entrada en prisión. El consumo de drogas fue ni en presos penados o preventivos (p=0,14). Otras más frecuente en varones (p=0,01) y no se encontra- características de los pacientes valorados y su desagre- ron diferencias de consumo en los presos penados o gación por centro se pueden ver en la tabla 1.
preventivos (p=0,24). El patrón de consumo más fre- El motivo de derivación a la consulta psiquiátrica cuente fue el de politoxicomanía en un 43,3% de la desde el servicio de Atención Primaria de los centros muestra (consumo de tres o más drogas, incluyendo penitenciarios fue en el 44,2% por síntomas ansiosos, en todos los casos opiáceos), el 23,4% consumía una en el 17,2% por la presencia de ánimo depresivo, en única sustancia y en el 2,9% el consumo referido era el 11,7% por la sospecha de síntomas psicóticos, el de dos sustancias. Entre el grupo de consumidores, la 7,8% se derivó para seguimiento de internos estables cocaína fue consumida en un 82,0% de los pacientes, de su patología psiquiátrica de base (el 31,6% de estos la heroína en un 79,0%, el cánnabis en un 65,0% y el pacientes se les diagnosticó de un trastorno de perso- alcohol en un 11,8%. No se registraron datos sobre el nalidad, el 44% eran pacientes con trastorno psicó- consumo de tabaco en la muestra estudiada.
tico, el 13% con un trastorno depresivo y el 11,4% Sólo el 12,9% de los que admitieron consumo de con retraso mental), en el 5,9% de los casos se realizó drogas no tenía asociado ningún diagnóstico psiquiá- la interconsulta para valorar la demanda de psicofár- trico en el Eje I o el Eje II del DSMIV.
macos que realizaba el interno, en un 5,1% se derivó Respecto a la tasa de pacientes con patología para la realización de un informe psiquiátrico, el 3,3% dual19, entendiendo como patología dual la coexisten- presentaba alteraciones del sueño y en un 1,6 % se cia de un trastorno mental grave del tipo espectro de la derivó para seguimiento de internos incluidos en el esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno grave de programa de prevención de suicidio.
la personalidad y un trastorno por uso de sustancias Respecto al diagnóstico psiquiátrico en el Eje I en patrón de abuso o dependencia, éste representaba según el DSM IV, el trastorno de ansiedad generali- el 17,8% de toda la muestra estudiada.
zada lo presentaba el 49,1% de la muestra, el trastorno La duración global del seguimiento psiquiátrico depresivo mayor se identificó en el 20,8% y el tras- de toda la muestra es de 208,3 días (DT: ±193; rango: — 54 —

Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 AF Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana Centro Penitenciario de Castellón I Centro Penitenciario de Castellón II Trastornos Psicóticos Trastornos Psicóticos Trastornos de Personalidad Trastornos de Personalidad Resto de diagnósticos Resto de diagnósticos Supervivencia acum Supervivencia acum Tiempo de seguimiento en días Tiempo de seguimiento en días Funciones de superviviencia para el total de la muestra estudiada Centro Penitenciario de Castellón II Trastornos Psicóticos Trastornos Psicóticos Trastornos de Personalidad Trastornos de Personalidad Resto de diagnósticos Supervivencia acum Supervivencia acum Resto de diagnósticos Tiempo de seguimiento en días Tiempo de seguimiento en días Figura 1. Análisis de Kaplan-Meier por principales patologías y centros.
1-789): 162,16 días (DT: ±135 días, rango: 1-389) en diferencias estadísticamente significativas en el CP el CP Castellón I, 194,7 días (DT: ± 140 días, rango: Castellón II (log-rank: p=0,79) (figura 1). El diagnós- 1-425) en CP Castellón II y 229,26 días (DT: ±224, tico de un trastorno psicótico supuso 1,5 veces más rango: 1-789) en CP Valencia II.
de probabilidad (con IC 95%; 1,1-1,9) de mantenerse Las causas de suspensión del seguimiento fueron: más tiempo en agenda, frente al resto de diagnósticos en un 37,8% de los casos se decidió el alta clínica de la agenda de psiquiatría, un 15,8% salió en libertad, Se efectuaron un total de 2.006 consultas, a razón un 8,8% fue trasladado de centro penitenciario y un de 2,5 visitas por paciente (DT: 2,0; rango: 1-15). En 0,5% falleció por broncoaspiración consecuencia de los dos CP de Castellón con un período de estudio de una sobredosis de sustancias de carácter no autolítico, 13 y 14 meses, la media de visitas es de 2,7 (DT: 2,0; según la información detallada en la historia clínica. rango: 1-13) y en el CP Valencia II cuyo período de El 37,1% restante se mantenía en seguimiento en la estudio es de 26 meses, la media es de 2,4 visitas por consulta de psiquiatría hasta el momento de cierre del paciente (DT: 1,9; rango: 1-15). No se han encontrado diferencias en la media de consultas por paciente entre Los pacientes con trastornos psicóticos permane- sexos (p=0,69) y entre presos penados o preventivos cieron más tiempo en la agenda psiquiátrica que los (p=0,48). Los 465 pacientes con trastorno de perso- demás en los CP de Castellón I (log-rank: p=0,004) nalidad son los que más número de visitas generan y CP Valencia II (log-rank: p=0,000), no existiendo (total: 1.181; media: 2,5; rango 1-10), mientras que — 55 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 F Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana los 91 pacientes con trastornos psicóticos consultan factores asociados a la hiperfrecuentación se detallan en mayor número de ocasiones cada uno (total: 335; en la tabla 2.
media: 3,6; rango: 1-15). En la figura 2 se observa la El tratamiento farmacológico se instauró, mantuvo relación entre el número de visitas y el motivo de con- o modificó en relación a la evolución clínica presen- sulta o derivación desde Atención Primaria.
tada durante el seguimiento de cada uno de los pacien- Hubo 115 pacientes hiperfrecuentadores; el mayor tes. En el 93,4% de los pacientes se pautó al menos un riesgo de hiperfrecuentación se asocia con la variable psicofármaco, siendo la media de 2,6 (DT: 1,3; rango: disminución de psicofármacos durante el seguimiento 0-7). El 14,5% de los pacientes sólo llevaba pautado un (OR: 2,954; IC95%: 1,947-4,483; p<0,0001). Otros fármaco, el 71,7% entre dos y cuatro fármacos, y un 7,2% cinco o más fármacos. Durante el periodo estu- diado en un 34,6% de pacientes se mantuvo el mismo número de psicofármacos que se pautaron o llevaban Media de las consultas realizadas ya pautados en la primera valoración psiquiátrica, en otro 34,6% se aumentó su número a lo largo del estu- Demanda de psicofármacos dio y en un 30,7% se disminuyó. No se apreciaron Seguimiento estabilidad diferencias entre sexos en el número de fármacos pau- tados (p=0,13), si bien fue más frecuente en mujeres el Alteraciones del sueño aumento del número de fármacos a lo largo del estu- dio (p=0,02). Entre los presos penados y preventivos Síntomas psicóticos no se apreciaron diferencias en el número de fármacos Síntomas depresivos prescritos (p=0,48) ni en la probabilidad de que éste Síntomas ansiosos aumentara o disminuyera (p=0,31). Los fármacos más Petición de informe prescritos fueron quetiapina (191 pacientes), mirtaza- pina (204), pregabalina (236) y diacepam (287), el resto Número total de consultas de prescripciones junto a sus dosis y pacientes a los que se les prescribió se pueden apreciar en la Tabla 3.
PPS: Protocolo prevención de suicidio.
En el CP Castellón I se aumentó la medicación Figura 2. Distribución del número total y media de visitas en la psicotrópica que tenía pautada el paciente tras la aten- agenda de psiquiatría, y su relación con el motivo de consulta-deri- ción psiquiátrica recibida durante su seguimiento en vación durante el período de estudio.
consulta al 55% de los pacientes por 28,9% en CP Castellón II y 33,6% en CP Valencia II (p<0,0001), mientras que fue más probable que esa medicación dis- minuyera en el CP Castellón II (45% frente al 23% de Significación Exp (B) CP Castellón I y un 24% de CP Valencia II; p<0,0001) y más probable que no se modificara su número en CP Valencia II (41% frente al 21,7% de CP Castellón global del número II, y un 25% de CP Castellón II; p<0,0001).
de psicofármacos En la figura 3 se representa la relación entre el número de fármacos y las causas de abandono del estudio según el centro penitenciario. Destacar que el Cuadro psicótico número más elevado de psicofármacos se da en el CP Castellón II a pesar de ser el centro con mayor tasa de disminución del tratamiento.
con más de tres Hemos estudiado la atención psiquiátrica pres- tada en tres centros penitenciarios durante un largo período de tiempo; en ese plazo la cuarta parte de la suicidio en alguna media poblacional de internos fueron derivados a esta consulta por parte de los médicos de Atención Prima- Tabla 2. Factores asociados a la hiperfrecuentación: cinco o más ria de la prisión. No obstante, esta cifra no debe con- visitas durante el período de estudio.
siderarse referente de prevalencia de patología mental — 56 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 AF Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana Pacientes tratados (N,%) Pacientes tratados (N,%) Pacientes tratados (N,%) Ácido Valproico1 Pacientes tratados (N,%) 1 No se reflejan dosis medias debido a que durante el tiempo de recogida de la variable "dosis" (junio y julio de 2011), no se valoró a ningún paciente que tuviera pautados dichos psicofármacos.
Tabla 3. Distribución de los psicofármacos pautados en la agenda de psiquiatría penitenciaria.
— 57 —

Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 F Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana Centro penitenciario estudio de Vicens et al que estudia prevalencia de pato- Castellón ICastellón II logía psiquiátrica en una muestra de 707 reclusos de Cataluña, Madrid y Aragón9, aunque hay que ser muy cautelosos en la comparación de estas dos poblaciones ya que su selección responde a criterios distintos. En nuestro caso, con una población no general sino de consulta especializada, se podría sugerir que de poder equipararse estas dos tasas quedaría reflejado cómo la práctica totalidad de los internos con trastornos psi- cóticos serían derivados a las consultas especializadas de salud mental penitenciaria. Uno de los retos más importantes para la psiquiatría actual, los trastornos Figura 3. Media del número de fármacos prescritos por paciente, de la personalidad, están claramente representados en en relación a su centro penitenciario y la causa de cierre del estudio nuestra muestra, con casi el 60% de los pacientes de la en la consulta de psiquiatría.
consulta psiquiátrica, en consonancia con otros estu- dios que han explorado la incidencia de los trastornos de personalidad en prisiones22, 23.
A nivel comunitario, el estudio de Gutiérrez-Fraile en prisión ya que pueden existir pacientes con tras- et al24, estudia la prevalencia de trastornos mentales torno mental cuyo seguimiento lo realice el médico en una muestra representativa de la población espa- de atención primaria, y por otra parte pueden existir ñola que acude a centros ambulatorios de Atención casos que hayan pasado desapercibidos por este pri- Especializada Psiquiátrica, siendo los más prevalen- mer nivel de atención y no hayan sido derivados.
tes: episodio depresivo mayor actual (25,9%), episo- Los pacientes derivados a la consulta psiquiá- dio depresivo mayor recidivante (27,2%), episodio trica son españoles en una proporción que supera depresivo con síntomas melancólicos (18,7%), tras- ampliamente la proporción de españoles existentes torno de ansiedad generalizada (16,6%), trastorno de en prisiones16. Una probable causa de este fenómeno angustia (6,8%), dependencia de sustancias sin incluir es el mayor consumo de drogas ilegales por parte de alcohol (2,2%), trastorno psicótico actual (0,9%) y la población española antes de entrar en prisión20. trastorno antisocial de la personalidad (0,3%). Con También pueden influir en este fenómeno patrones las limitaciones que supone comparar estas dos pobla- socioculturales, como el hecho del mayor apoyo ciones podemos observar, que salvo para los trastor- intra-grupo que muestra el colectivo de inmigrantes nos depresivos, la prevalencia de trastornos mentales durante su estancia en España y que puede contribuir es mucho mayor en nuestra muestra. Por otro lado, a minimizar la aparición de enfermedad mental.
el estudio de Zimmerman25 sobre la prevalencia de La proporción de analfabetismo encontrada, 5,0% trastornos de personalidad bajo criterios de entrevista y de desempleo, 76,5% en nuestra muestra, es muy DSM IV en unidades de salud mental ambulatorias similar a la encontrada en el Hospital Psiquiátrico de americanas, representaba una tasa de 31,4%, lo que Alicante, con tasas de analfabetismo del 7,0% y del supone un 50% más de representación de este diag- 71,9% de desempleo21, aunque se debe tener en cuenta nóstico en nuestro estudio.
que la población penitenciaria del Hospital Psiquiá- Respecto a la prescripción psicofarmacológica, trico de Alicante está conformada por internos con la politerapia es la norma, tal y como muestran otros medidas de seguridad y por tanto con un alto porcen- estudios sobre este aspecto26-29. Esta situación, junto taje de pacientes con trastornos psicóticos.
con dificultades estructurales para controlar una ade- La tipología delictiva llevada a cabo por los inter- cuada cumplimentación del tratamiento por parte nos de nuestro estudio es similar a la ofrecida por el de los internos, supone a nuestro juicio uno de los total de reclusos españoles, predominando en ambos principales problemas a solucionar. En ese sentido casos los delitos contra la propiedad (robo y robo con la disminución en el número de psicofármacos, la implantación del tratamiento directamente observado Respecto al diagnóstico clínico y la psicopatolo- (TDO) para los casos más graves, y el seguimiento gía identificada en nuestro estudio, ofrece cifras muy exhaustivo de aquellos pacientes con más de cuatro similares en relación a otras publicaciones3, 8. Es des- psicofármacos prescritos, son actualmente prioridades tacable la casi coincidencia en la tasa de psicosis en de los servicios médicos de los tres centros penitencia- nuestro estudio —11,6%— con la tasa del 10,7% del rios participantes en el estudio. Un reflejo de esto se — 58 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 AF Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana muestra en el análisis del hiperfrecuentador, de forma propósito ha sido presentar la actividad normal de la que una de las variables relacionadas con este fenó- consulta psiquiátrica y sus resultados en tres centros meno es la disminución del número de psicofármacos, es decir, son necesarias varias valoraciones por interno Quizás las futuras investigaciones podrían com- para conseguir una disminución adecuada y ajustada parar perfiles sociodemográficos, clínicos y de tra- de psicofármacos. En este sentido creemos que en la tamiento de internos con trastornos mentales con el actualidad la actividad laboral, generalmente a tiempo resto de internos del centro penitenciario libres de parcial, de los psiquiatras consultores es insuficiente enfermedad, tratando de encontrar factores asociados para lograr este objetivo.
a enfermedad mental en prisión, o incluso tratar de Las diferencias encontradas en el CP Castellón II comparar los pacientes psiquiátricos penitenciarios, de Albocácer, respecto a los otros dos centros peni- con pacientes en seguimiento en unidades de salud tenciarios; mayor tasa de reincidencia, tiempo de mental ambulatoria de la comunidad.
condena, patología médica asociada, trastornos de También creemos que los resultados de este tra- personalidad y número de psicofármacos por interno, bajo pueden ayudar a la definitiva instauración y a nuestro juicio puede explicarse por la reciente aper- puesta en marcha del PAIEM15. Una correcta asis- tura de este centro penitenciario (inaugurado en 2008), tencia de pacientes con patología mental en prisión de forma que en el proceso de descongestión y tras- es inconcebible sin la figura del psiquiatra consultor, lado de internos de otros centros penitenciarios a éste, e imposible con las jornadas laborales parciales que los internos con un perfil penitenciario y clínico más lleva a cabo este escaso colectivo de profesionales. complejo han podido verse sobre-representados.
Creemos que la única forma de solucionar esta situa- Ha de resaltarse la dificultad de seguimiento de la ción es la asunción real por parte de los servicios de patología psiquiátrica grave en prisión. Si bien la media salud mental autonómicos de la asistencia psiquiá- de visitas para los internos con síntomas psicóticos es trica en las prisiones. Sólo estos servicios de salud la más elevada, el seguimiento de estos pacientes es autonómicos cuentan con infraestructura suficiente escaso e insuficiente, contabilizándose una media de para atender esta necesidad; la administración peni- 4 visitas por interno durante el año de seguimiento en tenciaria ha demostrado sobradamente su incapaci- los dos CP de Castellón y una media de 3,3 visitas por dad para ello. En ese sentido hay que recordar que interno durante los dos años de seguimiento en CP la transferencia de competencias en materia de sani- Valencia II, siendo los pacientes que más tiempo per- dad penitenciaria a las comunidades autónomas y su manecen en la agenda psiquiátrica. No obstante, este posterior integración en los respectivos servicios de grado de seguimiento de un paciente con un trastorno salud autonómicos es un mandato recogido en la Ley psicótico es absolutamente insuficiente si se quiere 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sis- asegurar la prestación de una atención psiquiátrica de tema Nacional de Salud y lo que se propone sería un paso importante en esa dirección.
Uno de los puntos fuertes del estudio creemos que viene determinado por la ausencia de sesgo entre observadores, dado que la consulta psiquiátrica de los tres centros penitenciarios la lleva a cabo el mismo psiquiatra consultor. De esta forma, las diferencias Dr. D. Francisco Arnau Peiró.
encontradas entre centros deben ser explicadas por Consorcio Hospital Provincial de Castellón otros factores, tal y como se apunta en líneas ante- Unidad de Media y Larga Estancia Psiquiátrica riores. También tenemos una muestra suficientemente Avenida Doctor Clará, 19 representativa, dada la cifra de casi 800 internos. Cree- 12002 Castellón mos que la principal limitación del estudio es la no uti- lización de test psicométricos o escalas para alcanzar un diagnóstico clínico aunque el manejo longitudinal de la muestra, con 2,5 visitas por paciente, y 59,3% de ellos visitados en más de dos ocasiones, contribu- yen a paliar esta limitación y aseguran la suficiencia 1. Fazel S, Baillargeon J. The health of prisoners. del seguimiento hecho para llegar a un diagnóstico Lancet 2011; 377: 956-65 individualizado y fiable. En este aspecto de las limi- 2. Gunn J, Madeu A, Swinton M. Treatment needs taciones ha de reiterarse que éste no es un estudio de of prisoners with psychiatric disorders. BMJ 1991; prevalencia de enfermedad mental en prisión, nuestro 303: 338-341.
— 59 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 F Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana 3. Fryers T, Brugha T, Grounds A, Meltzer D. Severe Secretaría General de Instituciones Penitenciarias. mental illness in prisoners. BMJ 1998; 317: 1025-6 Dirección General de Coordinación Territorial y Medio Abierto. 2009 [citado 17 Aug 2011]. Dis- 4. Brooke D, Taylor C, Gunn J, Maden A. Point of prevalence of mental disorder in unconvicted male prisoners in England and Walles. BMJ 1996; 313: 1524-7.
16. Informe general 2009. Secretaría General de 5. Falissard B, Loze JY, Gasquet I, Dubruc A, Instituciones Penitenciarias [Internet]. Madrid: Debeaurepaire C, Fagnani F, Rouillon F. Preva- Ministerio del Interior; 2010. [citado 29 Aug lence of mental disorders in French prisons for 2011]. Disponible en: http://www.institucion- men. BMJ Psychiatry 2066; 6: 33.
6. Arboleda-Florez J. Mental patients in prisons. World Psychiatry. 2009 Oct; 8 (3): 187-9.
7. Buttler T, Indig G, Allnutt S, Mamoon H. Co-oc- 17. Barrios LF. La psiquiatría penitenciaria: pers- curring mental illness and substance use disorder pectiva histórica y problemas presentes. Madrid: among Australian prisoners. Drug Alcohol Rev Sociedad Española de Psiquiatría Legal; 2003.
2011; 30: 188-94.
18. Consejo General del Poder Judicial. Criterios 8. Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in de actuación, conclusiones y acuerdos aproba- 23000 prisoners: a systematic review of 62 sur- dos por los jueces de vigilancia penitenciaria en veys. Lancet 2002 Feb. 16; 359 (9306): 545-50.
su XVI reuniones celebradas entre 1981 y 2007. 9. Vicens E, Tort V, Dueñas RM, Muro A, Pérez-Ar- Madrid: Consejo General del Poder Judicial; 2008 nau F, Arroyo JM et al. The prevalence of mental [citado 18 Sep 2011]. Disponible en: http://www.
disorders in Spanish prisons. Crim Behav Ment Health. 2011 Dec; 21 (5): 321-32. Publicación electrónica 26 Jun 2011. doi: 10.1002/cbm.815.
19. Herrero A, Rincón S, Íñigo C, Ventura M. La 10. Prins SJ. Does Transinstitutionalization Explain Patología Dual en el Ámbito Penitenciario. En: the Overrepresentation of People with Serious Haro G. Tratado sobre patología dual. Reinte- Mental Illnesses in the Criminal Justice System? grando la Salud Mental. Barcelona: MRA; 2010: Community Ment Health J. 2011 Dec; 47 (6): 716-22. Publicación electrónica 8 Jun 2011.
20. Rincón-Moreno S, Vera-Remartínez EV, García- 11. Hernández M. La psiquiatría comunitaria. En: Guerrero J, Planelles Ramos MV. Consumo de Imágenes de la Psiquiatría Española. Asociación drogas al ingreso en prisión: comparación entre Mundial de Psiquiatría. Barcelona: Glosa; 2004; p. población española y extranjera. Rev Esp Sanid Penit. 2008; 10: 41-8.
12. Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas 21. Iñigo C, Pérez-Cárceles MªD, Osuna E, Cabrero en España 2009 [Internet]. Madrid: Ministerio E, Luna A. Perfil clínico y delictivo de los enfer- de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2010 mos ingresados en el Hospital Psiquiátrico Peni- [citado 4 oct 2011]. Disponible en: http://www.
tenciario de Alicante. Rev. Esp. Sanid. Penit. 1999; 22. Rubio V, Varona J, Muro C, Valls E, Bosqued M, 13. Rodríguez JC. Psychiatrisation of Daily Life: Granada JM, et al. Trastornos de personalidad a Medicated View of Human Suffering. Edu- en población penitenciaria. Actas del I Congreso familia Estudios [Internet]. 2011 En [citado 8 Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría Sep 2011]; 1: [aprox. 1 p.]. disponible en: http:// Legal; 1992 Oct 1-3; Zaragoza.
23. Arroyo JM, Ortega E. Los trastornos de perso- nalidad en reclusos como factor de distorsión del clima social de la prisión. Rev Esp Sanid Penit. 2009; 11: 11-5.
14. Pérez. E. ¿Psiquiatría penitenciaria? Rev Esp 24. Gutiérrez-Fraile M, García-Calvo C, Prieto R, Sanid Penit 2004; 6: 97-101.
Gutiérrez-Garitano I. Trastornos mentales en 15. Protocolo de aplicación del programa marco de pacientes de atención especializada en el ámbito atención integral a enfermos mentales en cen- extrahospitalario español. Actas Esp Psiquiatr. tros penitenciarios (PAIEM) [Internet]. Madrid: 2011; 39 (6): 349-55.
— 60 — Rev Esp Sanid Penit 2012; 14: 50-61 AF Arnau-Peiró, J García-Guerrero, A Herrero-Matías, JC Castellano-Cervera, EJ Vera-Remartínez, V Jorge-Vidal, S. Arques-Egea, C Iranzo-Tatay Descripción de la consulta psiquiátrica en centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana 25. Zimmerman M, Rothschild L, Chelmiski I. The penitenciarios. Actas del II Congreso Nacional de Prevalence of DSM-IV Personality Disorders In Sanidad Penitenciaria; 1998 Nov, Barcelona.
Psychiatric Outpatients. Am J Psychiatry. Oct 28. Cañas MA, Cañas J, Torre MA. Estudio de utili- 2005; 162: 1911-18.
zación de psicofármacos en el Centro Penitencia- 26. Llerena A, Cañas MA, Fresen P, del Río I. High rio de León. Análisis comparativo. Rev Esp Sanid Consumption of Psycotropic Drugs (N02, N05, Penit. 2001; 3: 106-10.
N06) Among Prisoners. Pharmacoepidemiology 29. Algora-Donoso I, Varela-González O. Psicofár- and drug safety. 1994; vol 3 Suppl 1: S91.
macos y gasto en la prisión de Madrid III (Valde- 27. Cañas M. Utilización de psicofármacos en centros moro). Farm Hosp. 2008; 32: 331-8 — 61 —

Source: http://www.fepsu.es/file/FEPSU%20ESTUDIO%20PENITENCIARIO.pdf