Kamagra gibt es auch als Kautabletten, die sich schneller auflösen als normale Pillen. Manche Patienten empfinden das als angenehmer. Wer sich informieren will, findet Hinweise unter kamagra kautabletten.

Dnp-12-cme-altenmueller.indd

Der Preis der Virtuosität
Neurologische Erkrankungen
bei Musikern
Eckart Altenmüller & Hans-Christian Jabusch, Hannover
Um auf hohem Niveau musizieren zu können, müssen komplexe Bewegungsprogramme mit hoher Präzision und Geschwindigkeit unter ständiger Kontrolle durch das Gehör abgerufen wer-den. Diese Konstellation scheint die Entstehung von neurologischen Erkrankungen zu begünsti-gen. Nervenkompressionssyndrome werden gelegentlich durch spezifische Instrumentaltech-niken mit verursacht oder unterhalten. Seltene Kompressionssyndrome entstehen durch mus-kuläre Kompression bei besonderen Belastungen oder durch ungünstige Ergonomie von Instrumenten. Die Musikerdystonie ist durch den Verlust der feinmotorischen Kontrolle lang geübter Bewegungsabläufe gekennzeichnet und schwer zu behandeln. Durch lokale Injektion von Botulinumtoxin, Anticholinergika und Retraining kann einem Teil der Patienten geholfen werden, aber künftig sind Maßnahmen zur Vermeidung dieser Krankheit vordringlich.
Beim Thema „Musiker-
erkrankungen" denkt man oft
■■■ Berufsspezifische Erkrankungen bei Musikern zur Punktprävalenz medizinischer Beschwerden bei an Franz Liszt, denn viele
finden zunehmend öffentliches Interesse. Besonders Berufsmusikern zwischen 40 und 80 % variieren [24]. seiner Kompositionen fordern
den Interpreten Extrem-
der begeisterte Klassikhörer ist oft erstaunt, dass Regelmäßig stehen Schmerzbeschwerden des Be- eine so „schöne" Tätigkeit wie Musizieren auch Schat- wegungsapparats an erster Stelle, gefolgt von Angst- tenseiten aufweist, die sich in chronischen Schmer- erkrankungen, insbesondere von Vorspielangst. zen, Verlust der feinmotorischen Kontrolle, Hörstö- Die zweite große Gruppe von Musikererkran- rungen und Angsterkrankungen manifestieren. kungen sind dem neurologischen Fachgebiet zuzu- Das Thema ist nicht neu, denn erste Aufzeich- ordnen. Nach Lederman [17] konsultieren 28 % der nungen zu typischen Musikererkrankungen finden Musiker wegen neurologischer Erkrankungen einen sich bereits 1700 in einem Traktat von Ramazzini [21]. Musikermediziner, wobei Nervenkompressions- Mit Beginn der Spezialisierung und Intensivierung syndrome (20 %) und Bewegungsstörungen (8 %) der Übezeiten im 19. Jahrhundert häufen sich die dominieren. In der folgenden Übersicht werden die Berichte über gesundheitliche Beschwerden bei pro- Besonderheiten der Musikerneurologie und die wich- minenten Musikern. Robert Schumann entwickelte tigsten neurologischen Erkrankungen mit Schwer- 1831 nach intensivem Klavierstudium eine Bewe- punkt auf der Musikerdystonie dargestellt. Wir stüt- ■■■ 28 % der Musiker
gungsstörung der rechten Hand, die heute als fokale zen uns dabei auf Erfahrungen mit über 3800 Patien- suchen wegen
Dystonie diagnostiziert werden kann [2], Ferdinand ten, die wir in den letzten 14 Jahren in unserer neu- neurologischer
David berichtete um die gleiche Zeit über chronische rologischen Spezialsprechstunde betreut haben.
Erkrankungen einen
Schmerzen im linken Arm nach zehnstündiger Or- chestertätigkeit, und Alexander Scriabin musste Besonderheiten der Musikerneurologie
1890 über Jahre das Klavierspiel mit der rechten Neurologische Erkrankungen treten auch in der all- Hand einstellen, nachdem er sich beim Üben eines gemeinen Bevölkerung häufig auf. Ein entschei- Klavierwerks von Franz Liszt eine Überlastungsver- dender Unterschied in Hinblick auf die Situation von letzung zugezogen hatte. Musikern ist aber, dass bei ihnen neurologische Er- Die Steigerung der professionellen Anforde- krankungen unmittelbar die Qualität der beruflichen rungen und mancherorts auch die Verschlechterung Tätigkeit betreffen, denn Musizieren auf hohem Ni- der Arbeitsbedingungen durch längere Spielzeiten, veau ist eine der anspruchsvollsten menschlichen größere Lautstärken und weniger Bewegungsspiel- Leistungen. Ein Musiker muss überaus komplizierte raum im Orchestergraben verursachten im 20. Jahr- und schnelle Bewegungen mit höchster räumlicher hundert eine weitere Zunahme gesundheitlicher und zeitlicher Präzision ausführen können. Die Leis- Beschwerden bei Berufsmusikern [5]. Dies wird seit tungskontrolle erfolgt durch das hochpräzise Gehör den späten 1980er-Jahren auch durch epidemiolo- des Musikers und des Publikums. Darüber hinaus ist gische Studien dokumentiert, wobei die Angaben eine starke affektive Färbung – einerseits im posi- 12/08 · DNP · 3

tiven Sinn als emotionaler Ausdruck, andererseits als Kenntnisse der peripheren Neurologie und der Angst vor Fehlern – charakteristisch. Um Präzision Bewegungsphysiologie, um die richtige Diagnose und Ausdruck des Musizierens zu erreichen und zu erhalten, ist ständiges Üben mit tausendfachem Wie- ❯ Erkrankte Musiker haben starken Leidensdruck: Sie derholen, Kontrollieren und Verbessern sensomoto- beginnen ihre Berufsausbildung meist in der Kind- rischer Steuerprogramme notwendig. heit, definieren sich weitgehend über ihre musika-lischen Fertigkeiten und musizieren auch im hö- heren Alter in den allermeisten Fällen sehr gern! Bei neurologischen Erkrankungen von Musikern sind Erkrankungen, die das Instrumentalspiel betreffen, mehrere berufsbedingte Besonderheiten zu berück- erzeugen große Angst.
❯ Um der Komplexität von Musikererkrankungen Abb. 1: Übermäßige Flexion
❯ Musiker arbeiten häufig an der körperlichen und gerecht zu werden, ist die Kenntnis der Arbeitsbe- des Handgelenks mit kraft-
geistigen Leistungsgrenze. Sie sind zwingend auf dingungen und der spezifischen Anforderungen, voller Fingerbeugung bei
die intakte Funktion des Wahrnehmungs- und des die das Instrumentalspiel mit sich bringen, unab- einer Bratscherin können zur
Bewegungsapparates und somit des gesamten dingbar. In diesem Sinn kann Musikerneurologie Auslösung eines Karpal-
Nervensystems angewiesen. Neurologische Erkran- als eine Unterdisziplin der Arbeitsmedizin betrach- tunnelsyndroms führen.
kun gen manifestieren sich oft im Frühstadium nur tet werden. Es ist daher auch günstig (aber nicht beim Musizieren. Schon minimale Einbußen der unbedingt Vo raussetzung), als betreuender Arzt Nervenleitfunktion beispielsweise setzen die er- ein Instrument zu beherrschen und möglichst auch reichbare Geschwindigkeit von Trillerbewegungen Konzerterfahrung zu besitzen. herab, ein subtiles Zittern der Gesichtsmuskulatur kann für einen Hornspieler das Ende der beruf- Heikel ist die Beurteilung spezieller Instrumental- lichen Laufbahn bedeuten. Musizieren kann aber techniken in Hinblick auf ihre gesundheitlichen Risi- ■■■ Beschwerden
auch die Entwicklung neurologischer Erkran- kofaktoren. Bei erwachsenen Musikern sind derar- eines Musikers müssen
kungen begünstigen, etwa die Entstehung einer tige Haltungsgewohnheiten oft über Jahrzehnte immer ernst genommen
tätigkeitsspezifischen fokalen Dystonie. entstanden. In der Regel stellen sie als Endstufe des ❯ Musiker verfügen über eine sehr gut geschulte selbst organisierenden prozeduralen Lernvorgangs Körper- und Sinneswahrnehmung und fühlen sehr das individuell erreichbare instrumental-physiolo- genau subtile Bewegungserschwernisse oder Ver- gische Optimum dar. Kurzfristige Änderungen sind änderungen der auditiven Wahrnehmung. Die unmöglich. Diesbezügliche Anregungen – insbeson- geklagten Beschwerden sind durch herkömmliche dere von einem fachfremden Musikermediziner – Untersuchungsmethoden oft nicht objektivierbar. werden in der Regel nicht angenommen und führen Es ist dennoch wichtig, die Beschwerden des be- zu Vertrauensverlust. Hier hat sich die Zusammen- troffenen Musikers ernst zu nehmen, da sie in aller arbeit mit Musikpädagogen, Physiotherapeuten und Regel begründet und bedrohlich sind.
❯ Viele Musikinstrumente sind vor Jahrhunderten entwickelt worden, lange bevor die technischen Anforderungen der Kompositionen stundenlanges Nervenkompressionssyndrome gehören auch in der tägliches Üben notwendig machten. Unter ergo- Musikersprechstunde zu den häufigsten Erkran- nomischen Gesichtspunkten sind beispielsweise kungen. Unter einem Nervenkompressionssyndrom die im 16. Jahrhundert entwickelten hohen Streich- versteht man mechanische Druckeinwirkung auf instrumente Violine und Bratsche denkbar ungüns- einen Nerven an anatomisch vorgegebenen Engstel- tig, denn es ist anstrengende Haltearbeit und häu- len. Der Druck kann durch umgebendes Gewebe, fig eine Fixierung der Schulter notwendig. Musiker z. B. durch entzündete und geschwollene Sehnen, Abb. 2. Der Andruck der
arbeiten daher nicht selten unter körperlichen Ex- durch Gewebsnarben oder durch übermäßig ent- Querflöte am radialen Zeige-
fingergrundgelenk kann zur
trembedingungen, die spezifische neurologische wickelte und sehr angespannte Muskeln entstehen. Kompression des sensiblen
Erkrankungen (meist Nervenkompressions- Auch bestimmte Gelenkstellungen und mechanische palmaren Zeigefingernerven
syndrome) oder Schmerzsyndrome (z. B. digitale Kompression von außen, z. B. durch das an den Kör- führen. Daraus resultiert ein
Hyperpathien) auslösen können. Zusätzlich zur per gedrückte Instrument, können ein Nervenkom- Taubheitsgefühl im Mittel-
neurologischen Untersuchung sollte der Patient pressionssyndrom verursachen. und Endgelenk radialseitig.
Ergonomische Lösungen mit
daher am Instrument gesehen werden. Man sollte Symptome sind Schmerzen und Sensibilitätsstö- Verbreiterung der Auflage-
sich die Bewegungsabläufe erklären lassen und die rungen im Versorgungsgebiet des jeweiligen Nervs. fläche des Zeigefingers
Frage stellen, welche Symptome bei welchem Be- Erst im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu an der Flöte durch einen
wegungsablauf auftreten. Die meisten Musiker Schwäche und zu Muskelverschmächtigung. Zu be- Kork können hier Abhilfe
haben Ihre Störung schon vor dem Arztbesuch achten ist, dass minimale Funktionsverluste peri- exzellent analysiert. Es genügen dann häufig gute pherer Nerven bei Musikern zu schwerwiegenden 4 · DNP · 12/08

Leistungseinbußen führen können. In aller Regel ist Abgrenzung zu neurologischen
in diesen frühen Stadien die neurophysiologische Diagnostik unergiebig. In die Differenzialdiagnostik müssen abhängig von den Symptomen auch Systemerkrankungen des zen- tralen Nervensystems einbezogen werden. Diagnos- Die beiden häufigsten Nervenkompressions- tische Schwierigkeiten treten manchmal in der Ab- syndrome, nämlich das Karpaltunnelsyndrom des grenzung gegenüber den fokalen Handdystonien ■■■ Minimale Funktions-
verluste peripherer
mittleren Handnerven an der Innenseite des Hand- auf, insbesondere weil Nervenkompressionssyn- Nerven können bei
gelenks und das Ellenkanalsyndrom des Ellennerven drome auch eine fokale Dystonie auslösen können.
Musikern zu
am Ellbogen, werden gelegentlich durch spezifische schwerwiegenden
Instrumentaltechniken mit verursacht oder unterhal- ten. Ursachen sind meist übermäßige Beugung des Eine besonders schwerwiegende neurologische Mu- linken Handgelenks z. B. bei Gitarristen und hohen sikererkrankung ist die Musikerdystonie. Sie gehört Streichern (siehe Abb. 1) oder des linken Ellbogens, zu den tätigkeitsspezifischen fokalen Dystonien und z. B. bei Cellisten. Hier kann die Veränderung der In- ist charakterisiert durch den Verlust der feinmotori- strumentenhaltung allein eine Heilung bewirken. schen Kontrolle bei Bewegungen, die jahrzehntelang Gegebenenfalls muss eine konservative Therapie mit geübt wurden und ein Höchstmaß an zeitlicher und Ruhigstellung und entzündungshemmenden Medi- räumlicher Präzision erfordern. Schätzungen zufolge kamenten und bei anhaltender Symptomatik eine ist 1 % aller Musiker betroffen. Die fokale Dystonie operative Entlastung durch einen geübten Hand- geht mit einer schweren Beeinträchtigung des Instru- oder Neurochirurgen erfolgen. mentalspiels einher und kann die obere Extremität als Handdystonie, selten als Armdystonie betreffen. Bei Bläsern können in Form der Bläserdystonie oder Als weiteres Kompressionssyndrom beobachtet man Ansatzdystonie die orofaziale Muskulatur und andere bei Musikern nicht selten ein „Schulterauslasssyn- an der Blastechnik beteiligte Bewegungsabläufe be- drom" (Thoracic-outlet-Syndrom) mit von der Schul- troffen sein [3, 9, 16].
terposition abhängigen Missempfindungen und el-lenseitigen Schmerzen in den Unterarmen. Diese Symptomatik ist durch Einengung des großen Arm- Die Symptomatik der Handdystonien bei Musikern Abb 3a: Handdystonie bei
einem Geiger mit unwillkür-
nervengeflechts zwischen Brustkorb und Schlüssel- zeigt sich in dem unwillkürlichen Einrollen oder Ab- lichem Einrollen von Ring-
bein bedingt und findet sich meist bei Streich- spreizen einzelner Finger während des Instrumen- finger und Kleinfinger
instrumentalisten mit fallenden Schultern. Die The- talspiels (Abb. 3a). Von Handdystonien können Mu- rapie ist konservativ und beruht in erster Linie auf siker aller Instrumentengruppen betroffen sein. Die krankengymnastischer Übungsbehandlung [3]. ersten Anzeichen treten in Form minimaler spiel-technischer Unzulänglichkeiten auf, die sich häufig zunächst beim Skalenspiel und in schnellen Passa- Seltene Nervenkompressionssyndrome entstehen gen bemerkbar machen. Neben dem unwillkürlichen durch mechanische oder muskuläre Kompression Einrollen einzelner Finger tritt häufig eine kompen- von Nerven bei besonderen Belastungen. Ein Bei- satorische Streckung der benachbarten Finger auf, spiel ist das durch hohen Krafteinsatz bei Pronation wodurch sekundär die Koordination der ganzen und Fingerbeugung bedingte Interosseus-anterior- Hand beeinträchtigt wird [14]. Syndrom der Bogenhand bei Kontrabassisten. Dieses Kompressionssyndrom betrifft den rein motorischen Ansatzdystonien bei Bläsern
Ast des N. medianus, der die Mm. flexor pollicis Die Ansatzdystonien der Bläser (Abb. 3b) zeigen sich Abb 3b: Ansatzdystonie bei
longus und flexor digitorum profundus zum Zeige- in der Frühphase häufig als subtile Unzulänglich- einem Posaunisten mit
finger und Mittelfinger und den M. pronator quadra- keiten der Tongebung, vorwiegend in einem be- Beteiligung der perioralen
und zervikalen Muskulatur
tus versorgt. Die Schädigung ist meist durch ein fibrö- stimmten Register oder einer Spielart oder in einem ses Band am proximalen Unterarm bedingt, das klar umschriebenen Dynamikbereich. In fortgeschrit- diesen Nervenast bei kraftvollen Greif- und Beuge- tenen Stadien weitet sich die Problematik meist auf bewegungen komprimiert. den gesamten Tonumfang des Instruments und alle Andere mechanisch ausgelöste Nervenkompres- Dynamikbereiche aus, die Kontrolle über Ansatz, Ar- sionssyndrome betreffen die sensiblen Finger nerven, tikulation und Atmung ist dann bei keiner Spielart etwa am linken Zeigefinger bei Flötisten (Abb. 2). mehr gewährleistet [9]. 65 % der von einer fokalen Hier sind häufig ungünstige Ergonomie und über- Dystonie betroffenen Berufsmusiker erleiden infolge mäßiger Andruck bei genereller Verspannung mit der Störung erhebliche berufliche Einbußen, 29 % sind zur Aufgabe ihres Berufs gezwungen [14].
12/08 · DNP · 5
angesehen werden müssen. Die sporadische Ent- Die Pathophysiologie der fokalen Dystonie ist hete- wicklung symptomatischer (sekundärer) fokaler Dys- rogen. Es wird angenommen, dass fokale Dystonien tonien nach peripheren Nerven läsionen und musku- im zentralen Nervensystem auf einem Inhibitionsde- lären Traumata ist ebenfalls gut belegt. Dystonien fizit beruhen [7, 10, 18]. Dies äußert sich einerseits in nach schmerzhaften Überlastungsverletzungen be- einer Fusion der rezeptiven Felder in den somatosen- trafen 9 % aus einer Stichprobe von 144 betroffenen sorischen Rindenarealen, andererseits in einer de- Musikern, die in der Ambulanz des Instituts für Mu- fekten lateralen Inhibition motorischer Efferenzen sikphysiologie und Musiker-Medizin diagnostiziert mit unwillkürlicher Antagonistenaktivierung [8, 23]. wurden [14]. In psychologischen Untersuchungen ■■■ Neigung zur
Als Orte der mangelhaften Hemmung werden vor konnte bei einem Teil der Musiker mit fokaler Dysto- Perfektion ist ein
allem die Basalganglien favorisiert, allerdings konn- nie eine Neigung zum Perfektionismus nachgewie- möglicher Trigger für
te eine defiziente laterale Inhibition auch kortikal sen werden, die als möglicher endogener Trigger bei fokale Dystonien.
und spinal nachgewiesen werden. 81 % der deut- der Entwicklung der Musikerdystonie angesehen schen Berufsmusiker mit fokaler Dystonie sind wird [11]. Das Zusammenwirken von endogenen Männer. In 6 % sind weitere Familienangehörige von und exogenen Faktoren bei der Entstehung der Mu- einer tätigkeitsspezifischen fokalen Dystonie betrof- sikerdystonie wird in Abb. 4 dargestellt.
Offensichtlich sind fokale Dystonien keine homo- gene Krankheitsentität, vielmehr scheinen heredi- Die Diagnose wird klinisch gestellt. Betroffene Musi- täre Faktoren eine Rolle zu spielen, d. h. es wird eine ker verwenden bei der Beschreibung der Störung genetisch bedingte Prädisposition diskutiert [20]. typische Formulierungen wie „der Finger geht nicht Auf der anderen Seite sind an der Entstehung der durch" oder „der Finger will nicht so wie ich will" oder aufgabenspezifischen fokalen Dystonien auch exo- klagen über neu aufgetretene Fehlbewegungen wie gene Faktoren als Trigger beteiligt. So ist bekannt, das Einrollen oder Abspreizen einzelner Finger oder dass Präzision und Komplexität des Bewegungsab- eine schnelle Ermüdung des Fingers beim Spiel. Lo- laufs und chronische Überbelastung als Risikofak- kale Schmerzen gehören nicht zur Symptomatik der toren für die Entwicklung einer fokalen Dystonie Musikerdystonie, können aber in der Anamnese be- Schmerzen, veränderter somatosensorischer Input Defizit inhibitorischer (z. B. klassische Musik ■■■ Über 80 % der
Berufsmusiker mit
fokalen Dystonien
– hereditäre Komponente
– männliches Geschlecht
sensomotorische Zwänge (z. B. klassische Musik (z. B. hohe vs. tiefe Streicher) sensomotorische Zwänge (z. B. linke vs. rechte Hand Arbeitsbelastung des betreffenden Körperteils Komplexität der Bewegung Abb. 4: Schematische Darstellung des Zusammenspiels zwischen intrinsischen und extrinsischen Faktoren, die zur
Auslösung einer Musikerdystonie beitragen können
6 · DNP · 12/08
richtet werden (s. o.). Schmerzen können aber auch sekundär als Überlastungsfolge durch das an- Die weite Verbreitung der im Artikel genannten neurologischen Erkrankungen bei Musikern gestrengte Instrumentalspiel unter den Bedin- macht deutlich, dass verbesserte präventive Maßnahmen dringend erforderlich sind. Das gungen der Dystonie entstehen. wird auch in Umfragen deutlich, nach denen nur 17 % der Orchestermusiker der Auffassung Grundsätzlich setzt das Stellen der Diagnose sind, von ihrer Ausbildungsinstitution ausreichend auf den beruflichen Alltag vorbereitet „Musi kerdystonie" immer eine Untersuchung am worden zu sein [15]. Gerade der Umgang mit beruflichen Stressoren und mit dem eigenen jeweiligen Musikinstrument voraus. Über die ge- Körper sollte an Konservatorien und Musikhochschulen thematisiert und in Kursen prak- nannten Symptome hinaus kann in der betroffenen tisch geübt werden. Region ein fokaler Tremor auftreten. Die neurolo- Die Deutsche Gesellschaft für Musikphysiologie und Musikermedizin (DGfMM) bemüht sich gische Untersuchung erbringt überdies in der Regel seit zehn Jahren um Etablierung des Fachs „Gesundheitslehre für angehende Berufs- keine pathologischen Befunde; dies gilt auch für eine musiker". Viele Hochschulen und Konservatorien haben mittlerweile entsprechende Lehr- darüber hinaus gehende apparative Diagnostik. aufträge eingerichtet. Auch die Fortbildung medizinischer Kollegen zum „Musikerarzt" ist der Gesellschaft ein Anliegen. Adressen von Ärzten, die sich für Musiker engagieren, Therapie der Musikerdystonie
können über die Schriftführerin der DGfMM, Frau Dr. med. Maria Schuppert (E-Mail: Ziel der Therapie ist es, die stark fixierten dystonen [email protected]) erfragt werden. Wichtig ist darüber hinaus auch die wissenschaft- Bewegungsmuster zu lockern und durch nicht dys- liche Fundierung des Fachs Musikermedizin. tone Bewegungen zu ersetzen. Hierzu stehen phar- Bei Musikererkrankungen sollten aber auch die gesellschaftlichen Dimensionen der medizi- makologische Therapien mit Botulinumtoxin oder nischen Probleme nicht ausgeblendet werden. Verbesserung der Arbeitsbedingungen, Trihexyphenidyl oder Retrainingverfahren zur Verfü- Absicherung der Arbeitsplätze und eine Abkehr vom Perfektionswahn sind Ziele, durch die gung. Alternativ können symptomatische Therapien langfristig die gesundheitliche Situa tion der Musiker verbessert werden kann. zur Anwendung kommen. In Einzelfällen können ergonomische Maßnahmen am Instrument eine Ver-besserung erbringen [14]. Um Therapieeffekte genau gänglich. Wir benutzen dafür kommerziell erhältliche zu überprüfen, können mit speziellen Messverfahren Einmalnadeln („Botox-Injection Needle", Fa. Allergan, die relevanten Bewegungsabläufe präzise erfasst Irvine, Kalifornien). Eine halbstündige Durchführung werden, wie beispielsweise das Tonleiterspiel bei des dystonen Bewegungsablaufs unmittelbar nach Pianisten [12]. Unabhängig von der quantitativen der Injektion führt zu einer stärkeren, möglicherwei- Evaluierung soll vor allem die Auswirkungen der Be- se auch spezifischeren Wirkung. wegungsstörung auf den Alltag und das Berufsleben Bei der Hälfte der mit Botulinumtoxin behandel- erfragt werden, weil davon die Wahl der Therapie ten Musikerpatienten ist auch langfristig eine Besse- ■■■ Injektion von
rung der Symptomatik zu beobachten. Bedingt Botulinumtoxin nur
durch die Charakteristik dieses Therapieverfahrens wird es vorwiegend zur Behandlung wenig kom- Die guten Erfahrungen mit lokaler Injektion von Bo- plexer dystoner Bewegungsmuster eingesetzt, eben- tulinumtoxin A haben diesen Behandlungsweg in so bei Patienten, die einen schnellen Behandlungs- den letzten Jahren zunehmend in den Vordergrund erfolg wünschen. Für die Therapie der Ansatzdysto- gestellt. Da bei der Behandlung der Musikerdysto- nie der Blasinstrumentalisten ist Botulinumtoxin nien in der Regel sehr niedrige Dosen gewählt wer- nicht geeignet [13, 22].
den und lange Injektionsintervalle vorherrschen, ist die Entwicklung von Antikörpern in diesem Anwen- dungsgebiet eine Rarität. Von den übrigen infrage kommenden medikamen- Als Voraussetzung für die Therapie von Musiker- tösen Therapien ist das anticholinerg wirkende Tri- krämpfen müssen primär dystone Bewegungen von hexyphenidyl am effektivsten. Es kann als Monothe- sekundär kompensierenden Bewegungen unter- rapie oder in Kombination mit Botulinumtoxin oder schieden werden. Dazu ist es unumgänglich, dass Retraining eingesetzt werden. Wichtig ist in jedem der Bewegungsablauf am Instrument analysiert wird. Fall ein einschleichender Behandlungsbeginn. Nach ■■■ Für Ansatzdystonien
von Bläsern ist
Eine videografische Aufnahme mit Slow-motion- anfänglicher Dosierung mit 1 mg täglich zur Nacht Botulinumtoxin
Darstellung hat sich bewährt. Häufig können die erfolgt üblicherweise innerhalb von drei Wochen die ungeeignet. Nicht
Patienten auch berichten, welcher Bewegungsablauf allmähliche Steigerung bis zur Nebenwirkungsgren- selten bleibt ein
primär betroffen war. Eine versehentliche Injektion ze bei in der Regel 6–12 mg/Tag. In vielen Fällen kann Berufswechsel die
in die kompensierenden Muskeln führt zu einer Ver- Trihexyphenidyl aufgrund zentralnervöser Neben- schlechterung der Symptomatik. Da der weitaus wirkungen (Müdigkeit, Schwindel, Stimmungslabili- größte Anteil dieser Dystonien primär Flexionsdys- tät, Gedächtnisstörungen) sowie Akkomodationsstö- tonien sind, sind Injektionen in die Extensorenmus- rungen, Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, kulatur selten indiziert. Die elektromyografische und Potenzschwierigkeiten nicht ausreichend hoch Führung der Injektion ist unseres Erachtens unum- dosiert werden und eignet sich daher nur für einen 12/08 · DNP · 7
Teil der Patienten. Eine langfristige Besserung wird Manche Holzbläser (z. B. Klarinettisten) können durch von einem Drittel der Patienten berichtet. Die Kom- Veränderung der Klappenanordnung oder durch das binationstherapie mit Botulinumtoxin hat in Einzel- Decken von offenen Ringklappen wieder vollkommen fällen die Therapieergebnisse gegenüber Monothe- beschwerdefrei spielen. An derartige ergonomische rapien verbessert [13].
Lösungen sollte daher immer gedacht werden. Fin-gerschienen können in manchen Fällen die unwillkür- liche Flexion der betroffenen Finger reduzieren und Zur Behandlung der Musikerdystonien sind in den so das Instrumentalspiel erleichtern [13]. letzten Jahren verschiedene auf Retraining basieren-de Therapieformen entwickelt worden, wie etwa das „sensomotorische Retuning" von der Arbeitsgruppe Andere Behandlungsverfahren wie Akupunktur, Phy- ■■■ In Einzelfällen von
um Thomas Elbert in Konstanz [6]. Bei diesem Ansatz siotherapie, Massagen, Elektrotherapie oder Psycho- Dystonien können
werden die kompensatorischen Bewegungen durch therapie als Monotherapien hatten in der Langzeit- Schienung unterdrückt und die dystonen Finger spe- beobachtung keinen Einfluss auf die Ausprägung tische Maßnahmen
zifischen Übungsverfahren unterzogen. Ein von dem der Musikerdystonie. Es soll aber betont werden, im Sinne einer
Pianisten und Klavierpädagogen Laurent Boullet dass die Diagnose einer fokalen Dystonie für Musiker Kriseninterven tion
speziell für betroffene Pianisten entwickeltes Reha- häufig mit einem erheblichen Leidensdruck verbun- bilitationsprogramm basiert auf der Beobachtung, den ist und daher in Einzelfällen psychotherapeu- dass dystone Bewegungen vermieden werden kön- tische Maßnahmen im Sinne einer Kriseninterven- nen, wenn die Kraft und die Geschwindigkeit einer tion notwendig sein können. Obwohl diese nicht zu Bewegung eine kritische Grenze nicht überschreiten. einer Besserung der Symptomatik führen, können sie Durch Bewegungsübungen in sehr langsamem Tem- u. U. die Voraussetzung für einen optimalen Thera- po und mit wenig Krafteinsatz kann auf Dauer diese pieeffekt anderer Behandlungen schaffen [14].
kritische Grenze in eine günstige Richtung verscho-ben werden [4]. Diese über mehrere Jahre verlaufen- de Therapie setzt eine gute Mitarbeit und viel Geduld Obwohl dank der aktuell verfügbaren therapeu- bei den Patienten voraus. Bei der Behandlung der tischen Ansätze bei einem Großteil der Patienten mit Ansatzdystonie der Blasinstrumentalisten konnte Musikerdystonien mittelfristig eine Besserung der durch unspezifische, technische Übungen eine Bes- Symptomatik zu beobachten ist, muss festgestellt serung erzielt werden, dies aber zumeist in gering werden, dass die Möglichkeiten zur Behandlung der ausgeprägten Fällen [13]. Musikerdystonien bis heute noch nicht zufrieden-stellend sind. In verschiedenen Follow-up-Studien haben nach Zeiträumen von acht bis zehn Jahren Ziel ergonomischer Veränderungen ist eine Umge- über die Hälfte der Betroffenen das Instrumental- hung oder Blockierung der dystonen Bewegungen. spiel und damit den Beruf aufgegeben. Die Anwendbarkeit solcher Maßnahmen hängt we- Die Entwicklung neuer Behandlungsverfahren ist sentlich vom individuellen dystonen Bewegungsmus- daher dringend erforderlich, besonders für die bis- ter ab und muss daher im Einzelfall geprüft werden. lang nur unzureichend therapierbaren Ansatzdysto-nien bei Blasinstrumentalisten. Einige neue Thera- pieansätze wurden beschrieben, so z. B. die Immobi-lisationstherapie, die derzeit allerdings als experi- ❯ Als berufsspezifische neurologische Erkrankungen treten bei Musikern
mentell anzusehen ist [19]. Neu entwickelte Verfah- Nervenkompressionssyndrome oder Musikerdystonien auf. Zur Diagnose-
ren müssen an größeren Patientenzahlen evaluiert stellung sind eine genaue Anamnese und die Untersuchung am Instru-
werden. Weiterhin ist es notwendig, allgemeine ment unabdingbar.
Richtlinien für Retrainingtherapien zu formulieren ❯ Nervenkompressionssyndrome werden häufig durch ungünstige Ergono-
und zu evaluieren. Eine solche Identifizierung eines mie der Musikinstrumente oder durch belastende Zwangshaltungen ver-
„günstigen" Verhaltens am Instrument ist besonders ursacht. Häufig genügen eine Verbesserung der Ergonomie des Instru-
ments und die Korrektur ungünstiger Haltungen sowie physiotherapeu-
im Hinblick auf die Möglichkeit einer Prävention der tische Maßnahmen.
Musikerdystonie wünschenswert. ❯ Die Musikerdystonie ist durch den Verlust der feinmotorischen Kontrolle
lang geübter Bewegungen am Instrument gekennzeichnet. Therapeutisch
können je nach Ausprägung lokale Injektion von Botulinumtoxin in die
Univ.-Prof. Dr. med. Eckart Altenmüller (*) krampfenden Muskeln, Gabe von anticholinerg wirkenden Medikamen-
Institut für Musikphysiologie und Musiker-Medizin, ten (Trihexyphenidyl) und pädagogisches Retraining zum Einsatz kom-
Hochschule für Musik und Theater Hannover Hohenzollernstr. 47, 30161 Hannover 8 · DNP · 12/08
Literatur zu „Neurologische Erkrankungen
bei Musikern"
1. Altenmüller E. Focal dystonia: advances in brain imaging and understanding
of fine motor control in musicians. Hand Clin 2003;19: 523-538. 2. Altenmüller E: The end of the song: Robert Schumann's focal dystonia. In: Altenmüller E, Wiesendanger M, Kesselring J Eds. Music, Motor Control, and the Brain, New York, Oxford University Press, 2006; 251-264.
3. Altenmüller E, Jabusch HC. Neurologische Erkrankungen bei Musikern. In: Hacke W, Hennerici M, Diener HC, Felgenhauer K, Wallesch CW, Busch E (Hrsg.) Aktuelle Neurologie: Stuttgart, Thieme 2002; 214-217.
4. Boullet L. Is there a cure for focal dystonia? Experiences with a new retrai- ning therapy for pianists. In: Proceedings of the German Society for Music Physiology and Performing Arts Medicine 2002; 9:17 5. Brandfonbrener AG, Kjelland JM. Music Medicine In: Parncutt R, McPherson GE Eds. The Science and Psychology of Music Performance. New York, Oxford University Press 2002; 83-96.
6. Candia V, Schafer T, Taub E, Rau H, Altenmüller E, Rockstroh B, Elbert T . Sen- sory motor retuning: a behavioral treatment for focal hand dystonia of pia-nists and guitarists. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1342-1348.
7. Deuschl G, Toro C, Matsumoto J, Hallett M. Movement-related cortical poten- tials in writer‘s cramp. Ann Neurol 1995; 38: 862-868.
8. Elbert T, Candia V, Altenmüller E, et al. Alteration of digital representations in somatosensory cortex in focal hand dystonia. Neuroreport 1998; 9: 3571-3575.
9. Frucht SJ, Fahn S, Greene PE. The natural history of embouchure dystonia. Mov Disord 2001;16: 899-906.
10. Hallett M. Dystonia: abnormal movements result from loss of inhibition. Adv Neurol 2004; 94: 1-9.
11. Jabusch HC, Müller SV, Altenmüller E. Anxiety in musicians with focal dysto- nia and those with chronic pain. Mov Disord 2004a; 19: 1169-1175.
12. Jabusch HC, Vauth H, Altenmüller E. Quantification of focal dystonia in pia- nists using Scale Analysis. Mov Disord 2004b; 19: 171-180.
13. Jabusch HC, Zschucke D, Schmidt A, Schuele S, Altenmüller E. Focal dystonia in musicians: treatment strategies and long-term outcome in 144 patients. Mov Disord 2005; 20: 1623-1626.
14. Jabusch HC, Altenmüller E . Epidemiology, phenomenology and therapy of musician's cramp, In: Altenmüller E, Kesselring J, Wiesendanger M (Hrsg) Music, Motor Control and the Brain. New York, Oxford University Press, 2006: 265-282 15. James I: Survey of orchestras. In: Tubiana R, Amadio CP (Eds.). Medical Pro- blems of the Instrumentalist Musician. London, Dunitz, 2000: 195-201.
16. Lederman RJ. Focal dystonia in instrumentalists: Clinical features. Med Probl Perform Art 1991; 6: 132-136.
17. Lederman RJ. Neuromuscular and musculoskeletal problems in instrumental musicians. Muscle and Nerve 2003; 27: 549-561.
18. Lim VK, Altenmüller E, Bradshaw JL. Focal dystonia: current theories. Hum Mov Sci 2001; 20: 875-914. 19. Priori A, Pesenti A, Cappellari A, Scarlato G, Barbieri S. Limb immobilization for the treatment of focal occupational dystonia. Neurology 2001; 57: 405-409.
20. Schmidt A, Jabusch HC, Altenmüller E, Hagenah J, Brüggemann N, Hedrich K, Saunders-Pullman R, Bressman SB, Kramer PL, Klein C. Dominantly transmit-ted focal dystonia in families of patients with musician's cramp. Neurology 2006; 67: 691-693. 21. Rammazini, B. De morbis articifium diatribia. Modena 1700. 22. Schuele S, Jabusch HC, Lederman RJ, Altenmüller E. Botulinum toxin injec- tions in the treatment of musician's dystonia. Neurology 2005; 64: 341-343.
23. Sohn YH und Hallett M. Disturbed surround inhibition in focal hand dystonia. Ann Neurol 2004; 56: 595-599.
24. Zaza C. Playing related musculo-skeletal disorders in musicians: A systematic review of incidence and prevalence. Canadian Medical Association Journal 1998; 58: 1019-1025.
12/08 · DNP · 9

Source: http://www.schule-im-dialog.de/images/stories/GSTE/2008/Prof._Altenmueller/Preis_der_Virtuositt.pdf