Tvk.fo

Udredningsopgave for Fødevarestyrelsen Kostens betydning for læring og adfærd hos børn

En gennemgang af den videnskabelige litteratur
Institut for Human Ernæring Det Biovidenskabelig Fakultet Københavns Universitet Kostens betydning for læring og adfærd hos børn 1.
Forord _ 3
2.
Resumé _ 4
3.
Summary 8
4.
Kommissorium 12
5.
Indledning 13
Læring, adfærd og kognitiv funktion 13
Medieomtale af enkelt studier om kost og kognitive funktioner _ 14
Hjernens behov for næring 14
Mekanismer 15
6.
Afgrænsning 17
Aldersgruppe _ 17
Raske børn _ 18
Kosten _ 18
Kost og miljø _ 19
Industrialiserede lande 19
Andre effekter af måltidsordninger _ 19
7.
Metoder til vurdering af eksponering: Kosten 20
Observationelle versus randomiserede studier 20
Blindede randomiserede studier _ 21
Clusterrandomiserede studier _ 21
8.
Metoder til vurdering af udfaldsmål: Læring og adfærd _ 24
Kognitive funktioner, læring og adfærd _ 24
Metodeovervejelser ved måling af kognitive funktioner og adfærd 30
9.
Det samlede kost- og væskeindtag _ 33
Det samlede kostindtag _ 33
Væskeindtag _ 33
10. Morgenmad _ 35
Observationelle studier 36
Morgenmadsklubber på skoler _ 37
Interventionsstudier: morgenmad versus faste 41
Interventionsstudier: morgenmadens energiindhold _ 42
Interventionsstudier: morgenmadens proteinindhold 44
Interventionsstudier: morgenmadens glykæmiske indeks 44
Morgenmad og overvægt 46
11. Frokost _ 47
12. Mellemmåltider 49
13. Sukker 51
14. Tilsætningsstoffer _ 54
15. Koffein _ 58
16. Mikronæringsstoffer _ 60
Supplementering med jern _ 61
Supplementering med flere mikronæringsstoffer 62
17. Fiskeolie 65
18. Overvægt og læring _ 67
Overvægt blandt børn _ 67
Mekanismer for en sammenhæng mellem overvægt og kognitiv funktion 68
Longitudinelle undersøgelse af overvægt og kognitiv funktion _ 69
Tværsnitsundersøgelser af overvægt og kognitiv funktion _ 69
Overvægt og karakterniveau i skolen _ 70
19. Konklusion _ 72
20. Forkortelser _ 75
21. Ordliste _ 76
22. Referencer 77
1. Forord
Denne rapport er udarbejdet fra maj 2008 til januar 2009 som en udredningsopgave, udbudt af Fødevarestyrelsen i januar 2008. Baggrunden var en bevilling fra Direktoratet for FødevareErhverv (nu Fødevareerhverv), som er en del af Fødevareministeriet. I udbudsmaterialet blev der lagt op til en rapport inden for det overordnede emne " madens betydning for læring og adfærd med særlig fokus på børn og unge". Baggrunden var en erkendelse af, at der ikke fandtes en nyere videnskabelig litteraturgennemgang af området. Der blev i udbudsmaterialet nævnt flere forslag til emner, men den endelige udvælgelse blev lagt ud til tilbudsgivers vurdering af, hvilke emner der var litteratur nok til at kunne behandle. Forfatterne til denne rapport er ansat ved Institut for Human Ernæring, Det Biovidenskabelige Fakultet og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, begge ved Københavns Universitet. De valgte i enighed med Fødevarestyrelsen at fokusere udelukkende på børn, primært i skolealderen, men at belyse mange forskellige områder af kosten - fra næringsstofniveau til måltidsmønstre. Rapporten er struktureret med separate afsnit, der beskriver betydningen af den samlede kost, morgenmad, frokost, mellemmåltider, sukker, tilsætningsstoffer, mikronæringsstoffer, fiskeolie og overvægt for den kognitive funktion eller adfærd. For flere af emnerne gælder, at litteraturen er så begrænset, at der ikke kan drages en egentlig konklusion, for eksempel om betydningen af skolefrokostordninger, men det vurderes væsentligt at afdække, hvor der især mangler yderligere viden. I forhold til en samfundsmæssig investering i forskellige måltidsordninger i skoler er det nyttigt at vide, hvilke effekter, der kan forventes. Det er ønsket, at rapporten kan indgå i sådanne overvejelser, men det bør selvfølgelig være en vurdering, der også tager højde for andre effekter end læring, for eksempel risikoen for overvægt. 2. Resumé
Rapporten er en gennemgang af den videnskabelige evidens for kosten betydning for børns læring og adfærd. Det er sparsomt, hvad der findes af studier på området, og studierne varierer desuden, både med hensyn til den undersøgte kost (eksponering) og de anvendte mål for læring og adfærd (udfaldsmål). Dermed er der ikke belæg for stærke entydige konklusioner inden for de emner, rapporten belyser. Der er lagt vægt på primært at medtage studier fra lande, der er sammenlignelige med danske. Kun enkelte studier fra udviklingslande er taget med for at illustrere specielle effekter. Med hensyn til kosten er det effekten af en almindelig sund kost, svarende til de officielle anbefalinger, der er i fokus. Rapporten gennemgå de måltids- og kostfaktorer, der er fundet studier om. Det spænder fra det samlede kostindtag til bestemte mikronæringsstoffer. Der er fokus på børn i skolealderen, men de få studier, der er fundet om børn i børnehavealderen, er også med. Desuden er der fokus på børn, der er raske. Det betyder, at studier med børn, der har diagnosticerede adfærdsforstyrrelser eller sygdomme som for eksempel allergi, ikke er taget med. Ud fra et teoretisk synspunkt er der ingen tvivl om, at randomiserede studier evidensmæssigt skal vægtes højere end observationelle studier. Kostinterventioner kan kun blindes, hvis det drejer sig om enkelte mikronæringsstoffer eller tilsætningsstoffer. Derfor vil børn, der deltager i interventionsstudier, ofte vide, at de får en anden kost end normalt, og deres forventninger kan derfor også spille ind. De studier, rapporten refererer, har brugt mange forskellige studiedesign, spændende fra observationelle studier, hvor børn er interviewet om deres normale kost, til mere kliniske studier med meget standardiserede forhold, hvor børnene og deres omgivelser ikke ved, om de får et bestemt tilskud. Der fokuseres i rapporten på målbare effekter af kosten i forhold til læring og adfærd. Adfærd er et bredt begreb, som handler om væremåde, opførsel og reaktioner. Læring er defineret som en relativt varig adfærdsændring som et resultat af erfaring og øvelse. Læring og adfærd er afhængig af de kognitive funktioner, som er de processer i hjernen, der er involveret i at opfatte, bearbejde, lagre og gengive information. Den betydning, kosten har for læring, er i de gennemgåede studier undersøgt ved at se på for eksempel børnenes læse- og regnefærdigheder og ved at se på deres kognitive funktioner og adfærd. Flest studier har undersøgt effekten af relativt kortvarige kostændringer på bestemte kognitive funktioner indenfor kategorierne hukommelse, opmærksomhed og koncentrationsevne. Der er kun fundet et enkelt studie om sammenhængen mellem børns samlede kost og deres kognitive funktion. Det var et observationelt veludført studie som, efter at have kontrolleret for relevante faktorer, fandt en stærk sammenhæng mellem en sund kost og gode læse- og skrivefærdigheder. Et meget lavt væskeindtag kan sandsynligvis medføre kognitive forstyrrelser, men det er ikke undersøgt, om det er et problem, at børn i løbet af for eksempel en skoledag ikke får nok at drikke. Morgenmadens betydning for den kognitive funktion er det område, der er undersøgt i flest studier. At springe morgenmaden over er hos børn ofte sammenfaldende med en samlet mere usund kost også resten af dagen, og ses oftest hos børn fra mindre velstillede socioøkonomiske forhold. I forhold til, at det ofte anses for veldokumenteret, at manglende morgenmad er forbundet med nedsat kognitiv funktion, er det overraskende, så få studier, der har undersøgt det. De eksisterende studier tyder dog på, at ingen morgenmad eller morgenmad med et energiindhold langt under anbefalingerne nedsætter nogle kognitive funktioner i løbet af formiddagen for yngre skolebørn. Derimod er der ingen studier af ældre skolebørn og unge, der har kunnet bekræfte dette. De ældre skolebørn er derfor muligvis ikke så påvirkelige af manglende morgenmad. For yngre skolebørn er der også studier, der tyder på, at morgenmad med et lavt indhold af hurtigomsættelige kulhydrater (et lavt glykæmisk indeks, GI) har en gavnlig effekt på nogle kognitive funktioner om formiddagen. Det er ikke undersøgt blandt ældre skolebørn. I USA er der en udbredt tradition for gratis morgenmad inden skolestart, og ifølge nogle studier har det en positiv effekt på elevernes faglige niveau. Det er dog typisk studier fra amerikanske lavindkomstområder, som ikke er direkte sammenlignelige med danske forhold. Der findes en del viden om de effekter af skolefrokostordninger, der observeres af for eksempel lærere, men den objektive videnskabelige litteratur er meget begrænset. Det er derfor ikke muligt at vurdere, om indførsel af den type ordninger kan forventes at påvirke den kognitive funktion hos eleverne. Der er nogle studier af effekten af mellemmåltider. De tyder alle på en positiv effekt på hukommelse og opmærksomhed af et øget energiindtag om formiddagen eller om eftermiddagen. Effekten af formiddagsmåltidet fandtes kun hos børn, der havde fået morgenmad med et lavt energiindhold. Mellemmåltider i skoler er et område, som bør undersøges nærmere. Det er en udbredt opfattelse, at et højt sukkerindtag hos børn medfører en hyperaktiv adfærd. Dette har ikke kunnet bekræftes, men det er hovedsageligt undersøgt i en række ældre studier, som har været gennemført i en forventning om en negativ effekt. Det er muligt, at forældrenes forventning om en negativ adfærd hos deres børn efter et højt sukkerindtag er årsagen til den gængse opfattelse. Det tyder på, at blandinger af konserveringsmidlet natriumbenzoat og nogle kunstige farvestoffer kan medføre hyperaktiv adfærd hos børn. Det er ikke afgjort, om denne effekt kun skyldes et eller flere af stofferne eller skyldes en kombination af flere af stofferne. Et højt indtag af koffein kan medføre uro og irritabilitet. Fødevarestyrelsen anbefaler, at børn og unge ikke indtager mere end 2,5 mg koffein per kg kropsvægt. Med hensyn til mikronæringsstoffer sikrer en kost, svarende til de officielle anbefalinger, med få undtagelser et tilstrækkeligt indtag. Under danske forhold er alvorlig mangel på mikronæringsstoffer, der giver anledning til sygdomme, derfor meget sjælden, men en ensidig kost vil kunne resultere i et indtag under det anbefalede. Det relevante spørgsmål er derfor, om en lettere mangel på mikronæringsstoffer har en effekt på den kognitive funktion. De eksisterende studier har fokuseret på effekten af et jerntilskud eller et samlet tilskud af flere mikronæringsstoffer. For jern tyder begge de relevante studier på, at et tilskud medfører en gavnlig kognitiv effekt hos store børn med lav jernstatus. Med hensyn til tilskud af en række forskellige typer af multivitaminmineral tabletter tyder flere, lidt ældre, studier på en gavnlig kognitiv effekt, som er mest udtalt hos de børn, der før tilskuddet fik en kost med et lavt indhold af mikronæringsstoffer. Det var primært i ikke-sproglige test, at der fandtes en effekt af et tilskud af mikronæringsstoffer. Fiskeolie har et højt indhold af langkædede fedtsyrer, som findes i høj koncentration i hjernen. Der er meget interesse for, om fiskeolie kan have en gavnlig effekt hos børn med ADHD (attention deficit hyperactivity disorder). Litteraturen om børn med ADHD og fiskeolie gennemgås ikke grundigt i nærværende rapport. Betydningen af fiskeolie for raske børn er kun undersøgt i to studier, hvoraf det ene viste en gavnlig effekt i en ud af flere kognitive test. Overvægt er et udbredt problem blandt børn i Danmark, og flere studier viser, at overvægtige børn klarer sig dårligere i skolen og klarer kognitive test dårligere end normalvægtige børn. Det kan være begrundet i både biologiske, ernæringsmæssige og psykosociale mekanismer. Overvægt og kognitiv funktion indgår formentligt i et komplekst samspil med andre livsstilsfaktorer og selvværdsfølelse. I dette samspil er det uvist, hvad der er årsag, og hvad der er virkning - samt hvilken rolle kosten har. Det er således også uvist, om overvægten medfører en nedsat kognitiv funktion. Nogle studier har undersøgt om, kostinterventioner havde samme betydning for alle de inkluderede børn. De tyder på, at det især er de børn, som i forvejen får den mest usunde kost, der opnår en gavnlig effekt, hvilket giver god mening. Af samme årsag må man også forvente, at denne gruppe af børn vil opleve en gavnlig effekt ved indførsel af måltidsordninger. Samlet konkluderes, at den videnskabelige litteratur er meget begrænset. Ud fra den eksisterende litteratur kan det forsigtigt konkluderes, at kosten har betydning for læringen hos danske børn, fordi usund kost kan have en negativ indvirkning. Med en usund kost forstås en kost, der afviger væsentligt fra de officielle kostråd og næringsstofanbefalinger. 3. Summary
The report is a literature review of the scientific evidence for an association between children's diet and their behaviour and learning. There is a lack of studies within the area, and the existing studies vary with respect to the investigated dietary factors (the exposure) and the measures of learning and behaviour used as outcome. Therefore, there is not sufficient evidence to support strong conclusions within any of the areas discussed in the The focus of the report is studies from countries comparable to Denmark, but a few studies from developing countries are included. With respect to the diet, the focus is on a normal healthy diet in accordance with official Danish recommendations. The dietary factors being discussed reflect the existing literature, which include studies focusing on total dietary intake and studies focusing on the effect of specific single micronutrients. Children of school age are the primary focus, but the few existing studies of preschool children are also included. Furthermore, the focus is on healthy children, and consequently studies of children based with diagnosed behaviour disorders or diseases such as allergy have not been included. From a theoretical point of view, there is no doubt that randomized studies provide stronger evidence than observational studies. Dietary interventions can only be blinded for specific factors, like a single micronutrient or food additives. Interventions such as free school meals cannot be blinded, and it will therefore always be a problem that the findings may be influenced by the expectations of the children and their surroundings. The studies included in the report are based on different designs from observational studies to standardized clinical studies with blinding. The focus of the report is on measurable effects of diet on behaviour and learning. Learning is a relatively stable permanent change in behaviour as a result of experience and practice. Behaviour and learning are dependent on cognitive functions, which are the brain processes involved in recognising, processing, storing, and reproducing information. In the included studies the influence of the diet on learning are measured by the children's academic performance in skills such as reading and writing, or by tests of specific cognitive functions. Most of the studies have explored the effect of relatively short dietary interventions on specific cognitive functions such as memory and attention. Only one study has been found on the association between the habitual diet of children and their learning. It was an observational, but well-performed study, adjusting for several potential confounders. A strong association between a healthy diet and good reading and writing skills was found. A very low fluid intake may cause cognitive disturbances, but whether drinking too little during a school day influences learning has not been investigated. Breakfast seems to be one of the most studied dietary factors with respect to learning. Skipping breakfast is associated with a more unhealthy overall diet and most often occurs among children from a lower socioeconomic background. Given the normal assumption that skipping breakfast is associated with a lower cognitive performance, surprisingly few studies have actually explored this. The existing studies do, however, suggest that skipping breakfast or having a breakfast with very low energy content is associated with an adverse effect on some cognitive functions during the morning, but only for younger school children. Older school children may not be as sensitive to skipping breakfast. For younger school children, there are also some studies suggesting that a breakfast with a low glycemic index has a beneficial effect on some cognitive functions during the morning. This has not been explored in older children. In the US, there is a well-established tradition of serving free breakfast before school start, and according to some studies, this has a positive effect on the academic performance of the children. These studies are, however, from low-income areas and it is not known whether the results may be generalized to Danish conditions. Scientific literature addressing the effects of school lunches is almost non-existent, and it is therefore not possible to evaluate the cognitive and behavioural effects that can be expected from introducing lunch meals in schools. Some studies of snacking in the midmorning and mid-afternoon suggest a beneficial effect on memory and attention. An effect of the midmorning snack was only found among children with a very low energy intake at breakfast. Snacks in schools are an area that deserves further attention. It is a common belief that a high sugar intake causes hyperactivity among children, but this is not supported by the existing studies, of which the majority is old. Negative parental expectations may partly explain the common belief of adverse effects of high doses of sugar. It appears that an intake of a mixture of the food preservative sodium benzoate and some artificial food colours causes hyperactive behaviour in healthy children. However, it has not been explored whether this effect was caused by one of the additives or by a combination of several substances. A high intake of caffeine may cause anxiety and irritability. The Danish Veterinay and Food Administration recommends that children and adolescence do no intake more than 2.5 mg Caffeine per kg body weight per day. With respect to micronutrients, a diet corresponding to official Danish recommendations ensures, with few exceptions, that intake is sufficient. Severe lack of micronutrients causing disease is therefore rare in Denmark, but a very unbalanced diet may cause an intake below the recommendations. The relevant question is therefore whether less severe lack of micronutrients may influence cognitive function. The existing studies have focused on the effect of supplementation with iron or a supplement with several micronutrients. For iron, two relevant studies both suggest that a supplement has beneficial effects on cognitive function in iron deficient children. With respect to supplementation with several micronutrients, several older studies suggest a positive effect on cognitive function that is most pronounced among children who received a diet with very low micronutrient content before the supplementation. The observed effects were primarily seen in non-verbal tests. Fish oil has a high content of long-chained fatty acids that are found in high concentrations in the brain. Much interest has focussed on whether fish oil has a beneficial effect for children with ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), but this literature is not reviewed in the report. The influence of fish oil on healthy children has only been explored in two studies, of which one reported a beneficial effect on one of several cognitive effect measures. Overweight is a widespread problem in Denmark, and several studies suggest that overweight children perform less well in cognitive tests. This may reflect biological, nutritional or psychosocial factors. Overweight and cognitive function probably interact with other life style factors and self-esteem and this makes it difficult to evaluate the pattern of causes and effects. Thus, it is not known whether overweight has a negative influence on cognitive Some studies have investigated whether dietary interventions affect all participating children in the same way. It appears that the largest beneficial effect may be observed in children with the poorest habitual diet. This group may also be expected to benefit most from interventions such as the provision of school meals. It is concluded that the scientific literature is very limited. Based on the existing literature it can cautiously be concluded that the diet has an influence on learning for Danish children because a very unhealthy diet will have a negative influence. In this context, an unhealthy diet is a diet that deviates strongly from the official recommendations. 4. Kommissorium
Kommissorium for arbejdsgruppen blev defineret med baggrund i udbudsmateriale fra Fødevarestyrelsen og forfatternes tilbud. På baggrund af den videnskabelige litteratur ønskes en afdækning af kostens betydning for læring og adfærd blandt børn i skolealderen. De mere specifikt udvalgte emner som belyses, er udvalgt ud fra, hvad der er litteratur om, og omfatter: Den samlede kost, morgenmad, frokost, mellemmåltider, sukker, tilsætningsstoffer, mikronæringsstoffer, fiskeolie og overvægt. Arbejdsgruppen bestod af: PostDoc, cand. scient. ph.d. Lene Schack-Nielsen Lektor, læge, ph.d. Christian Mølgaard Cand.psych. ph.d. Mette Underbjerg Lektor, cand.psych. Erik Lykke Mortensen Professor, overlæge, dr. med. Kim Fleischer Michaelsen 5. Indledning
• Der er stor offentlig interesse for, om børns læring og adfærd kan forbedres, hvis de får en sund kost. • Der er flere eksempler på enkeltstudier, som har påvist en markant gavnlig effekt af en sund kost på kognitiv funktion eller • Ved en meget mangelfuld kost som for eksempel i udviklingslande vil en forbedring af kosten til det anbefalede indtag af næringsstoffer, medføre en forbedret kognitiv funktion. • Denne rapport giver en samlet litteraturgennemgang med fokus på forhold, som er sammenlignelige med danske forhold. • Både biologiske og psykosociale forhold kan være årsag til en sammenhæng mellem kost og kognitiv funktion. Læring, adfærd og kognitiv funktion
Samfundsmæssigt er det vigtigt at vurdere, om man kan forvente, at for eksempel skolemadsordninger vil forbedre skolebørns læring. Begreberne "adfærd" og "læring" defineres nærmere i afsnit 8. Overordnet handler adfærd om et barns væremåde og dets aktioner og reaktioner i forhold til omgivelserne. Læring drejer sig om varige ændringer i adfærd som følge af erfaring eller øvelse. I en skolemæssig sammenhæng kan det være tilegnelse af faktuel viden, men også evnen til at lære metoder i forhold til for eksempel matematikopgaver og læsning. Læring er hjernemæssigt en kompleks proces, som er afhængig af mange forskellige kognitive funktionera som for eksempel: • Opmærksomhed • Sprogfunktion (forståelse og brug af sproget) • Visuel funktion (evnen til at bearbejde synsindtryk) • Forarbejdningshastighed • Hukommelse. Vurdering af læring kan omfatte: • Undervisningens produkter i form af karakterniveau og faglige test • Kognitive funktioner med betydning for læring aKognitive funktioner er de mentale processer i hjernen, der er basis for, at vi kan tænke, tale og problemløse Sidstnævnte er en mere indirekte måde at undersøge læring på, fordi det ikke er de kognitive funktioner, der i sig selv er af interesse, men deres betydning for læringsevnen. Rapporten beskæftiger sig med læring, vurderet ved begge disse metoder, men størstedelen af de inkluderede studier berører dog kognitive funktioner. En væsentlig årsag til det er, at det ofte er korttidseffekter af måltider, der undersøges, som eksempelvis betydningen af at spise forskellige slags morgenmad over en kortere periode. Her kan man ikke i løbet af studieperioden forvente, at der kan ses en forskel på karakterniveau eller faktuel viden. I stedet vil det være muligt at vise effekter for kognitive funktioner i forhold til for eksempel koncentrationsevne og hukommelse. På denne baggrund bruger rapporten primært udtrykket "kognitive funktioner", når resultater af specifikke studier refereres. Der indgår flere studier, som både foretager en vurdering af fagligt niveau og test af specifikke kognitive funktioner, så opdelingen er ikke skarp. Typisk vil en evaluering af eksempelvis en morgenmadsordning, som omfatter mange børn, være baseret på oplysninger, som skolerne alligevel indsamler som karakterniveau og fremmøde. I mindre undersøgelser, hvor de enkelte børn følges nøje, vil der derimod ofte indgå en række specifikke kognitive test. Flere test, for eksempel relateret til talopgaver, kan på samme måde siges både at være et udtryk for fagligt niveau og kognitiv funktion. Medieomtale af enkelt studier om kost og kognitive funktioner
Flere videnskabelige artikler, som har fundet en effekt af kosten på kognitive funktioner eller adfærd, har fået meget omtale. Det gælder for eksempel et engelsk studie af fanger, som fik færre disciplinære straffe på grund af aggressiv adfærd, efter de havde fået et tilskud af mikronæringsstoffer og langkædede fedtsyrer1. Et amerikansk studie har vist, at et tilskud af jern til piger medførte en positiv kognitiv effekt2. Der mangler dog stadig en samlet gennemgang af den videnskabelige litteratur, udført under forhold, der er sammenlignelige med danske. I studier fra udviklingslande er der ikke tvivl om, at alvorlig fejlernæring eller direkte underernæring påvirker børns mentale funktion negativt. Det er mere usikkert, om der også kan være en effekt hos danske børn, og det er ikke undersøgt i danske studier. Hjernens behov for næring
Hjernen har som resten af kroppen brug for næringsstoffer i form af makronæringsstoffer (fedt, protein og kulhydrat), vitaminer, mineraler, essentielle aminosyrer og essentielle fedtsyrer. Hjernen har brug for disse næringsstoffer til opbygning og opretholdelse af dens struktur samt for at fungere normalt. Ved mangel på næringsstoffer prioriterer kroppen ofte hjernen i forhold til andre organer, også selvom det kan betyde, at disse organers funktion bliver svækket3. Som energikilde bruger hjernen primært glukose, og hjernens egne glukosedepoter er meget små og rækker kun til ca. 10 min. I hvile er hjernen hos voksne ansvarlig for ca. 20 % af kroppens energiforbrug, selvom den kun vejer ca. 2 % af kropsvægten4. Børn har relativt større hjerner og også et større energiforbrug i forhold til hjernens størrelse end voksne5. Børn kan derfor være mere afhængige af en konstant glukosetilførsel til hjernen6 Mekanismer
Kosten kan formentlig påvirke den kognitive funktion via forskellige biologiske mekanismer på flere niveauer. Disse mekanismer kan påvirkes af næringsstoffer, som indgår i hjernens struktur eller metabolisme. Herudover kan maden, inden den spises, stimulere både syn og lugtesans og dermed påvirke hjernens emotionelle tilstand. Desuden stimulerer maden i mave-tarmsystemet frigivelse af en række hormoner og peptider, som menes at påvirke hjernen, især med det formål at regulere, hvor meget man spiser. Neurale netværk i hjernen med betydning for regulering af fødeindtagelse er tæt forbundne med neurale netværk af betydning for følelser, belønning og kognition7. Udover disse biologiske mekanismer kan en række psykosociale faktorer spille en rolle som skitseret i nedenstående figur. Figuren viser, hvilke mekanismer, der kan være involveret i eventuelle effekter af madordninger på skoler. Rapporten fokuserer på sammenhængen mellem kost og læring, mens mekanismerne ikke beskrives nærmere. En mekanisme kunne for eksempel være, hvis der som følge af en utilstrækkelig kost opstår træthed, som så nedsætter læringsevnen. Kognitiv funktion (korttidseffekt) Opførsel i skolen skolemadsordning (korttidseffekt) Hjernens udvikling (langtidseffekt) Psykosociale faktorer Figur 1. Oversigt over, hvordan en skolemadsordning kan have betydning for børns læring. Madordningen vil formentlig påvirke børnenes kostindtag, hvilket kan have korttidseffekter, det vil sige effekter umiddelbart efter måltidet, både med hensyn til børnenes kognitive funktion og deres adfærd. Over tid vil dette kunne have betydning for børnenes læring. En anden mekanisme er, at kosten sikrer næringsstoffer til optimal udvikling og funktion af hjernen, hvilket også må forventes at påvirke børns læring. En skolemadsordning kan også tænkes at have betydning for en række psykosociale faktorer, for eksempel i form af et godt socialt samvær omkring et måltid, som også kan tænkes at have betydning for børnenes efterfølgende læring. 6. Afgrænsning
• Rapporten fokuserer på kostens betydning for den kognitive funktion hos skolebørn fra befolkninger under socioøkonomiske forhold, der svarer til de danske. • Rapporten koncentrerer sig om betydningen af de næringsstoffer, man får gennem en normal kost, men medtager også en del studier af effekter, der er opnået gennem kosttilskud. • Det er specielt målbare effekter i form af præstationer på forskellige kognitive test, der vurderes. Rapporten fokuserer på børn i skolealderen, fordi denne aldersgruppe er den mest relevante med hensyn til måltidsordninger i skoler og institutioner. Desuden findes der også flest studier med denne aldersgruppe. Der findes få relevante studier, som inkluderer børn ned til 3-årsalderen, og de er også taget med. Når der ikke findes videnskabelig litteratur om betydningen af kost i daginstitutioner, inklusive vuggestuer, skyldes det formodentlig i høj grad, at ikke mange andre lande har tradition for, at så stor en andel af småbørn passes i offentlige institutioner, som det er tilfældet i Danmark. Ud over skolealderen er der også interesse for ernæringens betydning for den kognitive funktion i andre livsfaser. Hjernens største vækst finder sted i sidste del af fosterlivet og de første to leveår - derfor er denne periode formentlig særlig sårbar. Fra udviklingslande er det velkendt, at jern- og iodmangel i fosterstadiet og de første leveår er skyld i permanent nedsat kognitiv funktion3, 8. I de første leveår er der også megen interesse for betydningen af amning. Mange studier har vist, at de børn, der bliver ammet, har en lidt bedre kognitiv funktion end dem, der får modermælkserstatning9, 10. Effektens størrelse svarer til et par point på en intelligensskala med et gennemsnit på 100. Det er sandsynligt, at årsagen er indholdet af den langkædede flerumættede n-3 fedtsyre dokosahexaensyre (DHA) i modermælk. For ældre mennesker er det muligt, at en lettere mangel på mikronæringsstoffer3, 11 og langkædede flerumættede fedtsyrera12 medvirker til et fald i kognitiv funktion. Det er også anslået, at ernæringen kan have betydning ved udviklingen af Alzheimers sygdom, idet en a Mere specifikt n-6 fedtsyren arakidonsyre og n-3 fedtsyren dokosahexaensyre. typisk vestlig kost, fedme og type 2 diabetes er associeret til øget risiko13. Samtidig kan kosten måske have betydning for hastigheden af sygdomsforløbet13. Raske børn
Rapporten fokuserer på studier af raske børn forstået på den måde, at de er udvalgt tilfældigt og ikke på baggrund af et på forhånd defineret adfærds- eller læringsproblem. Der findes en række studier, hvor børn er inkluderet på baggrund af deres adfærd, for eksempel hyperaktivitet og i nyere studier diagnosen attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Med få undtagelser er disse studier ikke med i rapporten, fordi problemstillingen falder uden for rapportens formål. De effekter, der evt. kan opnås hos børn med deciderede opmærksomheds – og adfærdsmæssige problemer, kan næppe overføres til børn generelt. Samtidig er det dog klart, at der i for eksempel skolebaserede studier må forventes at indgå børn med for eksempel ADHD, muligvis uden at det er diagnosticeret. Man kan forestille sig, at en effekt, der kun påvirker disse børn, influerer på resultaterne fra en hel klasse, fordi disse børns adfærd kan påvirke hele klassens adfærd væsentligt. Sådan en effekt vil være relevant, hvis man begynder at indføre for eksempel skolemadsordninger på danske skoler. Andre mere specielle forhold, der heller ikke belyses, er effekten af kosten hos børn med autisme eller andre gennemgribende udviklingsforstyrrelser. Det samme gælder børn med forskellige former for fødevareallergi. Kosten er den faktor, hvis effekt ønskes belyst i nærværende rapport med hensyn til læring og adfærd. Det vil sige, at kosten betegnes som en eksponering, og fokus er at undersøge effekten af en kost, som kan opnås gennem normal kost. Det vil sige, at der ikke er fokus på for eksempel specifikke mikronæringsstoffer i doser, som er så høje, at de kun kan opnås gennem kosttilskud (farmakologisk effekt). I praksis er der dog ikke blevet udelukket studier af den grund. Der er ikke fundet studier, der har undersøgt effekten af farmakologiske kosttilskud på læring og adfærd hos normale raske børn. Kost kan beskrives og undersøges på flere niveauer. Det kan for eksempel dreje sig om betydningen af morgenmad versus ingen morgenmad; betydningen af makronæringsstof (protein, fedt og kulhydrat) sammensætningen; indholdet af specifikke mikronæringsstoffer (vitaminer og mineraler) eller indholdet af fedtsyrer. Studier, der undersøger disse forskellige måltids- og kostfaktorer, er alle med i rapporten. Kost og miljø
Koststudier baseret på for eksempel måltidsordninger på en skole vil medføre en anden situation omkring måltidet. Rammerne for en måltidordning kan også tænkes at have en effekt, hvis der for eksempel er en lærer til stede, og der er god tid til at spise. Det vil være naturligt at forvente, at disse omstændigheder omkring måltidet også kunne have en effekt for børns læring. Disse mere sociologiske aspekter dækkes ikke i denne rapport, der i stedet fokuserer på biologiske effekter. Industrialiserede lande
Effekten af et indgreb i kosten vil afhænge af, hvilken kost, der normalt indtages. For børn i udviklingslande, der typisk har mangel på mange mikronæringsstoffer, tyder mange studier på, at en bedre ernæring medfører en bedre kognitiv funktion13-15. Situationen er anderledes i Danmark og andre industrialiserede lande, hvor børn typisk spiser tilstrækkeligt, rigeligt eller for meget. Her kan måltidsmønstret og sammensætningen af makronæringsstoffer (protein, fedt og kulhydrat) tænkes at have betydning for kognitiv funktion. Samtidig kan man ikke udelukke, at nogle børn får en ensidig kost med mange "tomme kalorier" (fedt og sukker) og derfor får for lidt af visse vitaminer og mineraler. Andre effekter af måltidsordninger
Ved overvejelser om indførsel af måltidsordninger i institutioner og skoler bør der foretages en helhedsvurdering af samtlige mulige effekter. I denne rapport belyses effekten af kosten for kognitive funktion og adfærd, mens andre effekter ikke vurderes. Det vil også være relevant at forholde sig til, om måltidsordninger kan forventes at påvirke børnenes samlede kostindtag, deres vægt og risiko for sygdomme senere i livet. Det vides heller ikke om, der er en sammenhæng mellem kost og tendens til træthed. Det kan også tænkes, at en god måltidsordning kan have en gavnlig effekt på længere sigt, ved at børnene har fået en bredere smagsoplevelse, som på sigt kunne bidrage til en mere varieret og sundere kost. Et andet aspekt er muligheden for, at måltidordninger kan bidrage til social udligning, fordi det typisk vil være de socialt dårligst stillede elever, der får den mest ensidige kost. 7. Metoder til vurdering af eksponering: Kosten
• Betydningen af kosten kan undersøges i forskellige typer studier. • Der skelnes mellem korttidseffekter og langtidseffekter, som omhandler henholdsvis en akut effekt af et måltid og en effekt af en kost spist over længere tid. • I de observerende studier undersøges betydningen af en selvvalgt • I randomiserede studier undersøges betydningen af en veldefineret, ikke selvvalgt kost • Randomiserede studier er bedre til at sandsynliggøre årsagssammenhænge end observerende studier. • Endelige konklusioner baseres på en afvejning af viden fra flere studier med forskelligt design. Observationelle versus randomiserede studier
Den største metodemæssige forskel i de inkluderede studier angår studiedesignet, som enten kan være observationelt eller randomiseret. I et observationelt studie observerer man, hvilken effekt en given eksponering (for eksempel kostsammensætning) har på et defineret udfaldsmål (for eksempel hukommelse). Det er forsøgsdeltagerens eget valg, hvordan eksponeringen skal være, og forskeren har til opgave så objektivt som muligt at indsamle oplysninger om effekten. I et randomiseret studie vælger forskeren, hvilken eksponering forsøgsdeltagerne skal udsættes for. Forskeren definerer forskellige behandlingstyper (for eksempel kostsammensætninger), som så fordeles blandt deltagerne ved lodtrækning (randomisering). Der er fordele og ulemper ved begge metoder. Den vigtigste forskel er, at et observationelt studie ikke kan bevise en årsagssammenhæng, altså om eksponeringen forårsager effektmålet. Det skyldes, at det er velkendt, at en række livsstilsfaktorer er stærkt korrelerede. En person, der spiser meget frugt og grønt, vil typisk også være mere fysisk aktiv og mindre tilbøjelig til at ryge, end en person, der rapporterer et lavere indtag. Det er vanskelligt at adskille, om en effekt kommer fra frugt og grønt, den fysiske aktivitet eller rygningen. Alle tre elementer er afgørende for et givet effektmål. I modsætning hertil vil det randomiserede studie altid være et stærkere bevis for en årsagssammenhæng, fordi eksponeringen tildeles uafhængigt af øvrige livsstilsfaktorer. Begrænsninger ved de randomiserede studier er, at de ofte er dyre at udføre, og at der er flere forhold ikke kan undersøges. Det gælder langtidseffekter, hvor man vil undersøge effekten af en given kost over måske flere år. Det er ikke realistisk at bede folk ændre deres kost over flere år med det formål at deltage i et forsøg. Desuden er der en række etiske begrænsninger, da man naturligvis ikke kan udsætte forsøgsdeltagere for en underlødig kost i en længere periode. Børn betegnes som en sårbar gruppe, og der er begrænsninger for, hvad man vil udsætte især børn for. Det vil derfor altid være fra observationelle studier, vi skal indhente vores viden om for eksempel negative effekter af, at folk spiser meget fast-food over længere tid. Dette kan så suppleres med randomiserede studier, hvor interventionen består i en reduktion af for eksempel en bestemt usund fødevare. Blindede randomiserede studier
Et randomiseret studie kan kaldes et blindet studie, hvis det er skjult for forsøgsdeltagerne og deres omgivelser, hvilken behandling (kosttype) de får. Det er metodemæssigt det stærkeste design, fordi det udelukker påvirkning fra den forventning, deltagerne kan have om en bestemt effekt. Forældre kan for eksempel have en forventning om, at deres børns adfærd bliver påvirket, hvis de får meget sukker. Selve forventningen vil givet påvirke deres opfattelse af barnet. På samme måde kan forskerens forventning eller ønske om en bestemt effekt påvirke den måde, oplysninger registreres på. Derfor er det er fordel, at hverken forskeren eller deltagerne ved, hvem der får hvilken behandling. I det sidste tilfælde taler man om et dobbelt-blindet randomiseret kontrolleret studie (DBRCT). I forhold til undersøgelser af kosten kan det blindede design kun anvendes i tilfælde, hvor den undersøgte kostfaktor kan skjules i forhold til en kontrolgruppe. For eksempel ved at supplere med fiskeolie eller mikronæringsstoffer, hvor der også bruges en tablet uden aktivt stof, en såkaldt placebotablet. Men der er mange kostfaktorer, der ikke kan undersøges på den måde, for eksempel effekten af et morgenmadstilbud på en skole. Her vil man ved tolkningen af et randomiseret studie altid være nødt til at tage en række forbehold for årsagssammenhæng. Både lærere, elever og forældrenes forventning om en positiv effekt kan i sig selv være årsag til en positiv effekt. Det kan heller ikke udelukkes, at en effekt af en kostændring mere skyldes omstændigheder omkring ændringen. I et blindet studie ville det kunne påvises i form af en tilsvarende effekt i gruppen, der får placebo-pillen. Et engelsk studie16 rapporterede for eksempel, at deltagelse i morgenmadsklub inden skolestart efterfølgende gav en mere uhensigtsmæssig opførsel. Det blev foreslået forklaret ud fra en dårlig personalenormering, så børnene i høj grad var overladt til selv at klare deres konflikter under morgenmaden inden skolestart. Clusterrandomiserede studier
Mange af studierne i denne rapport er baseret på et clusterrandomiseret design. Det er en undertype af det randomiserede design, som er karakteriseret ved at tildelingen af behandlingsgruppe er foretaget på gruppe (cluster) niveau. For eksempel kan en skole deltage i et projekt om morgenmad, hvor nogle skoler efter lodtrækning får mulighed for at servere morgenmad, mens andre ikke gør. Andre randomiseringsenheder kunne være en familie, en skoleklasse, et hospital, et bestemt geografisk område eller en lægeklinik. Metoden bevarer mange af de samme fordele som ved et traditionelt randomiseringsstudie, hvor behandlingstildelingen finder sted på individniveau. Evnen til at påvise statistisk, at en observeret forskel ikke bare er en tilfældighed, er ringere ved en cluster-randomisering sammenlignet med en randomisering på individniveau. Det skyldes, at den naturlige variation inden for en enhed normalt vil være mindre end i hele befolkningen. En skole vil for eksempel kunne beskrives som dækkende et godt eller dårligere stillet socialt område, hvilket formentlig vil have betydning for elevernes normale kost, men også for den måde, de deltager i et skolemadsprojekt på. Der er forskellige grunde til alligevel at vælge en cluster-randomisering. I forhold til undersøgelser af kosteffekter kunne det være en skolemadsordning, hvor man gerne vil vide, hvilken effekt et dagligt frokostmåltid med en bestemt kostsammensætning har. Det vil i praksis ikke være hensigtsmæssigt kun at tilbyde det til hver anden af eleverne i en klasse. Både på grund af praktiske omstændigheder, men også fordi der vil forventes en vis afsmittende effekt. Nogle af dem, der tilbydes måltidet, vil ikke tage imod det, fordi de hellere vil spise det samme som kammeraterne eller sammen med dem. Omvendt vil der blandt de børn, der ikke tilbydes måltidet, måske være nogle, som får bedre madvaner, fordi de ønsker at spise det samme som de børn, der får skolemåltidet. I et cluster-randomiseret studie vil der altid være deltagere, der ikke efterlever den behandling, deres enhed er randomiseret til. For eksempel børn, der ikke deltager i et tilbud om morgenmad inden skolestart, selvom det tilbydes gratis på deres skole. Om det får betydning for konklusionen, afhænger af, hvilket spørgsmål man gerne vil have svar på. Hvis spørgsmålet er, hvilken effekt, der kan opnås for et barn, bør undersøgelsen baseres på dem, som i praksis har deltaget i tilbuddet om morgenmad. Hvis spørgsmålet i stedet formuleres som, hvilken effekt samfundet kan opnå ved at tilbyde alle skolebørn skolemad inden skolestart, bør analysen baseres på alle deltagerne, også de børn, der ikke har taget imod tilbuddet. Det giver det mest realistiske billede af, hvad der kan forventes i virkeligheden. Resultater fra cluster-randomiserede studier er derfor ofte opgjort på to måder. Den ene baseret på alle deltagere inden for randomiseringsenheden, den anden alene baseret på de deltagere, som efterlevede den tildelte behandling. Dette er parallelt med lægemiddelafprøvning, hvor effekten af en given behandling kan opgøres både blandt dem, der får et bestemt præparat, men også blandt dem, der rent faktisk indtager det. 8. Metoder til vurdering af udfaldsmål: Læring og adfærd
• Læring og adfærd er afhængig af de kognitive funktioner, - de processer i hjernen, som er involveret i at opfatte, bearbejde, lagre og gengive information. • Der skelnes mellem global/generel kognitiv funktion (intelligens) og specifikke funktioner som for eksempel opmærksomhed, hukommelse og sprogfunktioner. • Størstedelen af den gennemgåede litteratur handler om effekten af kost på specifikke kognitive funktioner. • Opmærksomhed og hukommelse er undersøgt i en del studier, mens andre funktionsområder som for eksempel overordnede kontrol og styringsfunktioner slet ikke er • Anvendelse af kognitive test giver ideelt set dataindsamling under ensartede, standardiserede forhold. Én af ulemperne er, at resultaterne måske ikke i sig selv er meningsfulde udenfor testsituationen. • Anvendelse af observation, spørgeskemaer og rating skalaer giver information fra umiddelbart meningsgivende situationer. Til gengæld beror disse metoder ofte på forældre og læreres subjektive vurderinger. • På kort sigt kan det forventes at se effekter af kosten på for eksempel opmærksomhed, mens effekter på andre funktioner som for eksempel generel, især sproglig, funktion først vil kunne ses efter længere tids (års) påvirkning.
Kognitive funktioner, læring og adfærd
Adfærd beskrives i daglig tale som væremåde og opførsel og er et menneskes aktioner,
handling eller reaktioner i forhold til omgivelserne. Adfærd er et bredt begreb, som kan være udtryk for, hvem vi er, hvordan vi har det, og hvordan vores krop og hjerne fungerer. Ved læring eller indlæring forstås helt overordnet en "relativt varig adfærdsændring som et resultat af erfaring og øvelse"; der kan for eksempel være tale om læring af ord eller andre kundskaber, som kan medføre en ændret væremåde eller ageren i verden17. Læring kan altså konstateres ved at observere adfærd og adfærdsændringer. Kognitive funktioner er de processer i hjernen, som er involveret i at opfatte, bearbejde, lagre og gengive information. De er grundlaget for børns læringsevne, også i skolen. Når effekterne på læring af for eksempel en kostændring skal studeres, kan man fokusere på forskellige mål for læring. I pædagogisk teori og forskning om læring fokuseres der ofte på undervisningens produkter, som kan være de adfærdsændringer, børn udviser, når de har lært at skrive, regne eller tale et fremmedsprog. I den psykologiske teori og forskning fokuseres derimod ofte på adfærd og adfærdsændringer som udtryk for kognitive funktioner. Endelig kan fokus også være på adfærd og adfærdsændringer som udtryk for andre (hjernemæssigt baserede) funktioner som for eksempel følelsesmæssige og sociale funktioner eller overordnede kontrol- og styringsfunktioner (eksekutive funktioner). I litteratursøgningen til denne rapport er der søgt bredt på disse effektmål, og størstedelen af litteraturen beskæftiger sig med kostens betydning for specifikke kognitive funktioner. I det følgende beskrives overordnet funktionerne og principperne i de mest almindelige måder at undersøge dem på. Afsnittet er på ingen måde udtømmende for emnet, men beskriver de vigtigste funktionsområder og de mål (effektmål), der er brugt i de studier, rapporten Global kognitiv funktion (intelligens) Den globale kognitive funktion er et udtryk for den generelle eller gennemsnitlige kognitive præstation. Hos både børn og voksne er der store individuelle forskelle i det gennemsnitlige præstationsniveau. Det fortolkes oftest som et udtryk for individetsa intelligens eller (almene) begavelse18, 19. Vurdering af global kognitiv funktion foregår sædvanligvis ved brug af kognitive test, hvor en række deltest stiller krav til forskellige kognitive færdigheder. Den gennemsnitlige præstation sammenlignet med repræsentative jævnaldrende er udtryk for den globale kognitive funktion og udtrykkes ofte med en intelligenskvotient (IK). Ofte skelnes mellem sprogligt baserede prøver og prøver, som mere kræver handlinger af forskellig art, for eksempel håndtering af klodser eller andet. Den globale kognitive funktion er allerede i skolealderen relativt stabil over tid, og varige effekter af kosten på global kognitiv funktion kan kun forventes ved længere tids (års) påvirkning. Hvis kostfaktorer påvirker børns opmærksomheds- og koncentrationsevne, vil der imidlertid godt kunne konstateres midlertidige effekter på intelligenstest. Med betegnelsen informationsbearbejdningshastighed menes hastigheden og effektiviteten af hjernens processer, så det er et bredt aspekt af den kognitive funktion med betydning for stort set alle funktioner. Det gælder også det psykomotoriske tempo - den hastighed den a Rapporten drejer sig om studier på grupper af børn og forskelle i deres kognitive præstationer. alt efter hvilken kost, de har fået. Den ser ikke på de individuelle forskelle i intelligens, der som et vilkår kan give forskellige forudsætninger for læring. psykiske impuls omsættes til for eksempel handling eller tale. Hjernemæssigt spiller den isolerende fedt- og proteinskede (myelinskede), som omgiver udløbere (axoner) fra hjernecellerne, en væsentlig rolle i hastigheden af signaler mellem hjernecellerne20, 21. Informationsbearbejdningshastigheden undersøges typisk ved brug af test, der undersøger reaktionstid på opgaver med varierende kompleksitet19, 22. For eksempel kan barnet blive bedt om at trykke på en knap ved et lydsignal (simpel reaktionstid) - eller om at trykke på én knap, når der kommer et rødt lysglimt og en anden knap ved gult lysglimt (choice reaction Receptive funktioner (sensoriske og perceptuelle processer) De receptive funktioner er specifikke kognitive funktioner, der har at gøre med, hvordan man tilegner sig, selekterer, klassificerer og integrerer stimuli. Kort sagt: Hvordan man får information fra sanserne - og hvordan man får mening ud af det, sanserne fortæller. Det kan være information i form af blandt andet smag, duft, lyd, billede og berøring22. Det er disse funktioner, der gør et barn i stand til at genkende andre mennesker og ting; til at se forskel på billeder eller scenarier, der ligner hinanden; til at identificere to store ører og en snabel som en elefant (fra del til helhed). Eller omvendt identificere, at det, der ses som en elefant, består af to store ører og en snabel (fra helhed til del); til at orientere sig efter lyd og koble lyde og begivenheder sammen, så man for eksempel undgår at træde ud på skinnerne foran toget, og til at orientere sig i rum og retning (spatialt). Det sidste er også evnen til at få tøjet til at vende rigtigt og til at placere tal og bogstaver i rette relation, så der for eksempel ikke står 581, når der skulle stå 185. Mest undersøgt er synssansen og evnen til at få mening ud af visuelle stimuli, i litteraturen ofte refereret til som visuel perception, visuospatiale- og visuokonstruktive færdigheder. Disse færdigheder er i nogen studier blandt andet fundet at have sammenhæng med læse- og regnefærdigheder på den måde, at bedre visuoperceptuelle færdigheder er associeret med bedre læse- og regnefærdigheder23, 24. Funktionerne undersøges typisk ved kognitive test, hvor barnet skal genkende billeder af kendte personer eller andre ting, eller hvor det skal identificere og matche eksakte karakteristika ved en ting eller form blandt lignende ting og former. Opgaverne kan også bestå i, at barnet skal tegne efter, eller med klodser eftergøre et oplæg af en visuel figur af forskellig kompleksitet. Eller i at det skal identificere den figur i en række figurer, hvor hele figuren eller dele af den vender anderledes end de øvrige figurer19. Opmærksomhed Opmærksomhed er betegnelse for en række kognitive funktioner og processer, som er en forudsætning for barnets læring25. Der er mange forskellige aspekter af opmærksomhed. Årvågenhed (alertness, vigilance) refererer til en generel parathed til at modtage, behandle og reagere på stimuli. Ved selektiv opmærksomhed forstås evnen til at fokusere på noget bestemt og ignorere distraherende faktorer i omgivelserne, medens vedvarende (sustained) opmærksomhed i daglig tale kaldes koncentration og refererer til evnen til at fokusere på bestemte ting i længere tid. Endelig betyder impulskontrol evnen til at hæmme eller undertrykke impulser med henblik på ikke at forstyrre (andre) igangværende opmærksomhedsprocesser21, 25-27. Opmærksomhedsfunktionerne er for eksempel involveret, når et barn skal lytte til en besked fra læreren og ignorere distraherende støj fra snakkende kammerater omkring sig. Eller skal se på tavlen og ikke lade sig forstyrre af synet af de mange rækker af borde mellem pladsen og tavlen (auditiv/visuel selektiv opmærksomhed). Ligeledes er opmærksomhedsfunktionerne på spil, når barnet skal blive ved med disse aktiviteter over et stykke tid (vedvarende opmærksomhed). I det hele taget er opmærksomhed af stor betydning for deltagelse i mange aktiviteter og processer, herunder altså læring. Opmærksomhed kan undersøges med forskellige kognitive test. Et udbredt princip for test af visuel selektiv opmærksomhed er overstregningstest, hvor barnet på papir skal markere et bestemt bogstav, tal eller figur, som optræder blandet med andre lignende bogstaver, tal eller figurer. Hastighed, antal korrekt og antal forkert overstregede elementer samt antal udeladelser afspejler effektiviteten af den selektive opmærksomhed19. En del test er computeriseret, for eksempel forskellige variationer af 'Continuous Performance Test' 28. Her skal barnet på computer reagere, når det ser eller hører en bestemt stimulus, som kan optræde blandt andre distraherende stimuli (selektiv opmærksomhed) og/eller med lange intervaller eller over lang tid (vedvarende opmærksomhed). Undersøgelse af opmærksomhed sker også ofte ved hjælp af observation, rating skalaer eller spørgeskemaer, som kan udfyldes af barnet selv, dets forældre, en lærer eller pædagog, som omgås barnet. Der observeres eller spørges efter graden af opmærksomhedsrelateret adfærd, for eksempel om barnet er hyperaktivt, har svært ved at sidde stille eller lader sig distrahere, hvis der sker noget andet omkring det. Hukommelse Det er en afgørende forudsætning for læring, at erfaringer efterlader varige spor i hjernen. Det barnet skal lære, skal konsolideres i hjernen og kunne trækkes frem igen. Barnets erfaringer er naturligvis under indflydelse af receptive- og opmærksomhedsfunktioner, men når der fokuseres på hukommelse, skelnes der sædvanligvis mellem lagring, opretholdelse af informationen og genkaldelse efter kortere eller længere tid. Korttidshukommelsen kan med begrebet arbejdshukommelsen (working memory) også beskrives som en slags relæstation med begrænset kapacitet, hvor den umiddelbare information bearbejdes - som når man skal huske et telefonnummer. På grund af den begrænsede kapacitet sætter en stor del af de umiddelbare sanseindtryk ingen varige spor, men de indtryk, som bearbejdes tilstrækkeligt, lagres eller konsolideres i langtidshukommelsen og kan ofte genkaldes efter lange tidsrum. I skolesammenhæng er det vigtigt at være opmærksom på, at når et barn først præsenteres for ny viden, vil erindringen være bundet til den konkrete læringssituation, men når denne viden gentages i mange forskellige sammenhænge, bliver den efterhånden situationsuafhængig og dermed meget nemmere at huske. Undersøgelse af hukommelse sker i sagens natur ofte ved, at barnet skal indprente sig og senere huske materiale af forskellig kompleksitet. Det kan være visuelt materiale som billeder af ting, ansigter eller lignende, det kan være verbalt materiale som ord eller historier, eller det kan være en procedure, barnet skal indprente sig og huske. Afhængig af, om det er kort- eller langtidshukommelsen, der undersøges, skal materialet i kognitive test huskes umiddelbart efter præsentationen, for eksempel lige efter samt 3 minutter senere - eller længere tid efter præsentationen, for eksempel 30 minutter senere. Et udbredt kognitivt mål for arbejdshukommelse er de såkaldte spændviddetest, hvor barnet umiddelbart efter præsentation af stimuli skal gengive et stigende antal tal (talspændvidde/digit span), bogstaver (word span), eller sætninger af stigende længde (sætningsgengivelse/sentence repetition)19, 21, 22. Foruden kognitive test af læring og hukommelse anvendes også i mindre grad spørgeskemaer og rating skalaer, som spørger ind til opfattelsen af, hvor godt barnet lærer og husker, og endelig kan som nævnt også uddannelsessystemets karakterskalaer og andre mål for akademiske præstationer betragtes som udtryk for læring og hukommelse. Ekspressive funktioner (sprog) De ekspressive funktioner er samlebetegnelse for de funktioner, der i adfærden kommer til udtryk som kommunikation af forskellig art. Det kan dreje sig om ansigtsudtryk eller andre former for non-verbalt sprog, men først og fremmest drejer det sig om det talte og skrevne sprog. Der skelnes i denne forbindelse mellem det ekspressive sprog, det vil sige det, der udtrykkes, og det impressive sprog, det vil sige det, der forstås. Sproglige funktioner kan undersøges med en lang række forskelligartede test, for eksempel hvor barnet skal forklare betydningen af bestemte ord eller billeder, eller hvor det skal vise, at det forstår en sproglig instruktion ved at udføre en angiven handling. Dertil kommer stave-, læse- og skrivetest, hvor kvantiteten og kvaliteten af disse færdigheder vurderes19, 21, 22. Eksekutive funktioner De overordnede kerneelementer i det, der tilsammen har fået betegnelsen eksekutive funktioner er: Med sin vilje at kunne identificere, hvad man har brug for eller lyst til og formulere dette som et mål, og at kunne planlægge, hvordan målet nås, og gennemføre de nødvendige handlinger for at nå det. I nogle sammenhænge bruges også betegnelsen frontallapsfunktioner med henvisning til de forreste dele af hjernens (frontallapperne) centrale rolle for disse funktioner. Andre aspekter af eksekutive funktioner er blandt andet evne til at kunne forudse begivenheder; holde orden og overblik over sine ting; kontrollere sit arbejde; holde øje med, hvordan ens egen adfærd påvirker andre; klare ændringer og løse problemer fleksibelt; tilpasse følelsesmæssige reaktioner til situationen; kontrollere impulser og stoppe egen uhensigtsmæssig adfærd samt begynde en opgave eller aktivitet af sig selv og kunne føre den til ende19, 21, 22, 29. Det kan være svært at undersøge eksekutive funktioner. Med spørgeskemaer, fordi det er svært at stille spørgsmål, der præcist fanger eksekutive frem for andre funktioner. Med kognitive test, fordi selve testsituationen af natur er relativt velstruktureret sammenlignet med dagliglivet og dermed ikke stiller de helt store krav til eksekutive funktioner. Der findes dog både spørgeskemaer og en række test, som søger at afdække et eller flere aspekter af eksekutive funktioner19, 30. Men der er ingen af de studier, rapporten har gennemgået, der eksplicit omhandler eventuelle effekter på netop denne gruppe funktioner. Følelsesmæssige og sociale funktioner Følelsesmæssige og sociale funktioner handler om at kunne opleve, opfatte og udtrykke egne og andres følelser og at kunne interagere med andre mennesker. Herunder forstå, fortolke og reagere passende på signaler fra dem. Overordnede aspekter af disse funktioner er selve stemningslejet (sur, glad, trist, bange, bekymret) og reguleringen af stemningslejet, samt evne til at opfatte og bruge sprog, gestik og kropssprog i kommunikationen med og forståelsen af andre. Funktionerne kommer til udtryk i barnets tanker og adfærd; det griner, græder, opfører sig roligt eller aggressivt, viser passende eller upassende humor, forstår eller misforstår situationer. Og det deler med, hjælper og trøster andre og overholder samfundets normer (prosocial adfærd) eller gør måske i påfaldende grad netop ikke dette eller det modsatte (antisocial adfærd). De følelsesmæssige og sociale funktioner hænger stærkt sammen med de kognitive funktioner. For eksempel kræver det i en social situation (vel)fungerende sproglige funktioner overhovedet at opfatte den konkrete betydning af de enkelte ord, og tilsvarende (vel)fungerende perceptuelle funktioner at opfatte opadbøjede mundvige som et smil, plus evne til at rette opmærksomheden mod det der sker i tilpas lang tid til, at man kan opfatte alt Observation og spørgeskemaer, som spørger ind til ovennævnte og relateret adfærd er væsentlige kilder til undersøgelse af følelsesmæssige og sociale funktioner. Desuden kan funktionerne undersøges ved brug af test, hvor barnet ved hjælp af dukker, legetøj, tegneserier eller billeder, der udtrykker følelser eller sociale historier, skal demonstrere sine færdigheder på disse områder, herunder om det kan sætte sig i en anden persons sted. Metodeovervejelser ved måling af kognitive funktioner og adfærd
Der er på tværs af rapportens studier brugt meget forskellige udfaldsmål. Eksempelvis er der brugt mindst 7-8 forskellige opmærksomhedstest, og der er anvendt en række spørgeskemaer og observationsmetoder. Det gør det vanskeligere at sammenligne studierne og at drage samlede konklusioner om kostens effekt på bestemte funktioner, herunder på bestemte aspekter af opmærksomhed. De anvendte udfaldsmål har hver deres overordnede fordele og ulemper. Kognitive test Ideelt set giver brugen af kognitive test mulighed for under standardiserede, ensartede forhold at foretage objektiv indsamling af information om hjernens kognitive processer. I praksis er det dog umuligt at opretholde fuldstændig ensartethed og objektivitet. For eksempel er det med de fleste test i praksis umuligt for to forskellige undersøgere at administrere den samme test fuldstændig ensartet, ligesom testene kan variere med hensyn til, hvor stabile mål de giver, hvis de gentages hos det samme barn senere. Begge punkter er relevante ved vurdering af studier, der for eksempel involverer flere undersøgere eller gentagelser af de samme kognitive test. En ulempe ved de kognitive test er desuden, at undersøgelsesresultaterne ikke nødvendigvis giver mening i livet udenfor testsituationen. Det kan for eksempel være svært umiddelbart at udlede den generelle betydning for læring i skolen af en dårlig præstation på en test, hvor barnet skal eftertegne en kompliceret geometrisk figur. En anden problemstilling knytter sig til, at en del test er udviklet til at identificere børn med væsentlige vanskeligheder, men ikke nødvendigvis til at differentiere præstationer, der er udtryk for lettere vanskeligheder eller endog ligger indenfor normalområdet. Anvendelse af den type test i studier kan medføre, at mindre, men potentielt relevante, effekter overses. Endelig skal man overveje, i hvor høj grad testen formår at separere den eller de kognitive funktioner, som ønskes undersøgt, fra andre Observation, spørgeskemaer og rating skalaer Observation, spørgeskemaer og rating skalaer vurderer en given adfærd hos barnet og er typisk udført af forældre, lærere eller pædagoger. Disse metoder har den fordel, at data kan indsamles i en række umiddelbart meningsfulde sammenhænge. Men metoderne er samtidig udtalt subjektive og afhængige af den enkelte, mere eller mindre trænede, observatørs vurderinger. For eksempel blev det ved undersøgelse af opmærksomhed fundet, at mødre overrapporterede isolerede symptomer som hyperaktivitet og uopmærksomhed på opmærksomhedsforstyrrelse (ADHD)31. Der er også fundet stor uoverensstemmelse mellem forældre og læreres rapporteringer af opmærksomhedsfunktioner32, 33 og mellem lærere indbyrdes34. Det kan naturligvis både skyldes, at der er forskel på forældre og læreres træning i at rapportere adfærden, og at forældre og lærere (og forskellige lærere) ser barnet i forskellige sammenhænge, hvor barnet måske rent faktisk ikke udviser den samme adfærd. Et andet fænomen, der knytter sig til disse metoder, er, at observatørens opfattelse og registrering af en given adfærd kan blive farvet af ubevidste forhåndsopfattelser og fordomme. For eksempel er det rapporteret, at overvægtige på grund af deres overvægt har fået dårligere skolebedømmelser og har haft sværere ved at blive optaget på amerikanske universiteter end andre jævnaldrende35. Korttids- og langtidseffekter Selve effekten af maden og dens komponenter kan være enten kortsigtet (for eksempel den umiddelbare effekt af øget glukose til hjernen) eller langsigtet (for eksempel vitaminmangel som følge af vitaminfattig kost gennem længere tid). Opfølgningen på eksponeringen i de gennemgåede studier sker oftest samme dag eller maksimalt efter 6-8 uger2, 36, dog lidt længere (op til 1,5 år) i studier af morgenmadsordninger16, 37, 38. Kostens betydning er altså i de fleste studier kun vurderet over relativt korte tidsrum. Ved vurdering af korttidseffekter skal man være opmærksom på, at nogle kognitive funktioner og kognitive test er meget påvirkelige for hjernens umiddelbare tilstand, mens andre funktioner i højere grad reflekterer en længerevarende erfaring og livshistorie. Til den sidste type hører generelle sproglige færdigheder, som de for eksempel måles i test af global kognitiv funktion (intelligenstest). Præstationer i test af denne karakter er stabile, og man kan kun forvente effekt af kosten efter en længerevarende påvirkning. Til gruppen af funktioner, som er let påvirkelige for hjernens umiddelbare tilstand, hører opmærksomhed og koncentrationsevne, som er afhængig af hjernens aktuelle fysiologiske tilstand og basalt set af selve bevidsthedsniveauet. I det omfang kortvarige kostændringer påvirker hjernens aktuelle tilstand, er det derfor sandsynligt, at man kan konstatere effekter på kognitive test, der måler opmærksomhedsfunktioner. Ved vurdering af implikationerne af studier af kortvarige kostændringer er det vigtigt at være opmærksom på, at hvis for eksempel utilstrækkelig morgenmad påvirker opmærksomhedsfunktioner, kan det påvirke barnets læring over en stor del af skoleforløbet. Det, der umiddelbart kan se ud som en kortvarig effekt på opmærksomhedsfunktioner på grund af utilstrækkelig kost, kan altså potentielt have væsentlig betydning for barnets udvikling og skolegang, også på længere sigt. De forskellige kognitive funktioner udvikles på forskellige tidspunkter gennem barndommen, og nogle funktioner er først sent færdigudviklede. For eksempel er udviklingen af de eksekutive funktioner tæt knyttet til den modning og vækst i frontallapperne, som menes at finde sted helt frem til den tidlige voksenalder, og det fulde omfang af en eventuel effekt af enhver hjernemæssig påvirkning, inklusiv kost i barndommen, vil derfor kun kunne fastslås i studier, der følger børn ganske længe21, 30, 39. 9. Det samlede kost- og væskeindtag
• Der er kun fundet et enkelt studie om den samlede kosts betydning for den kognitive funktion. o I dette canadiske studie fandtes en klar sammenhæng mellem en sund kost og gode læse- og skrivefærdigheder. • Det er sandsynligt, at en mild dehydrering hos børn medfører kognitive • Om det er et problem, at børn i løbet af for eksempel en skoledag ikke får vand nok, er ikke undersøgt. Det samlede kostindtag
Formentlig på grund af de metodemæssige problemer, der er ved observationelle studier, er der kun fundet et enkelt studie40, som har undersøgt sammenhængen mellem børns samlede kost og deres kognitive funktion. Det er et canadisk studie fra 2008 med 4589 børn i 10-11 årsalderen. Forældrene udfyldte et skema med oplysninger om socioøkonomiske variable, og oplysninger om kosten blev indsamlet ved et interview med børnene med brug af et fødevarefrekvensskema. Herudfra blev beregnet forskellige indeks for, hvor sund kosten var. Seks måneder efter interviewet deltog børnene i en test af læse- og skrivefærdigheder (The Elementary Literacy Assessment). Børnene blev på baggrund af begge test klassificeret som gode eller svage. Den tredjedel af børnene, som fik den sundeste kost, havde 30 % mindre risiko for at blive klassificeret som svage, sammenlignet med den tredjedel af børnene, som fik den mest usunde kost. Denne sammenhæng fandt man også i analyser, der var justeret for flere relevante socioøkonomiske variable. Det er dog ofte ikke muligt helt at kontrollere for sådanne faktorer ved statistiske analyser (residual konfounding). Kostens sammensætning beskrives ikke, så man kan ikke vurdere, hvor usund den var blandt de børn, der fik den mest usunde kost. Eleverne var fra næsten 300 forskellige skoler, så der var sandsynligvis en betydelig social variation i gruppen. Kroppens indhold af vand er i forhold til kropsstørrelsen størst ved fødslen og falder frem mod 1-årsalderen, hvorefter det er nogenlunde konstant på 65 % af kropsvægten frem til puberteten. Efter puberteten er det ca. 60 % for drenge og 55 % for piger. Børn har et større vandtab via huden end voksne på grund af en større overflade i forhold til deres vægt. Væskebalancen er underlagt en kompliceret regulering med hensyn til både indtagelse og udskillelse. At indtage væske er, udover en fysisk tørstfornemmelse, underlagt kulturelle, sociale og psykologiske faktorer. De fleste studier viser, at mild dehydrering (1-2 % af kropsvægten) hos voksne medfører kognitive forstyrrelser41. Et enkelt studie42 har undersøgt dehydrering hos børn i alderen 10-12 år. Metodemæssigt var det ikke så stærkt, fordi børnene selv valgte, hvilken gruppe de ville deltage i. Ved skolestart blev deres vandbalance anslået ud fra deres urin, og i løbet af dagen klarede eleverne med mild vandmangel sig dårligere i en række test. Studiet var fra et ørkenområde, og på grund af det øgede vandtab i varmen er disse børn særligt sårbare over for et for lavt væskeindtag. I England viste en undersøgelse i 1994, at 1/3 af alle børn ikke havde fået noget at drikke, inden skoledagen startede41, og det førte til en række kampagner med det formål at få skoleelever til at drikke mere41. Morgenmad
• Morgenmad bør bidrage med 20-25 % af det daglige energiindtag. • At springe morgenmaden over har sammenhæng med andre livsstilsfaktorer. • Børn, der ikke spiser morgenmad, har typisk et mere usundt kostmønster over hele dagen. Og de er typisk fra familier med dårligere socioøkonomiske forhold end børn, der spiser morgenmad. • Ingen morgenmad eller morgenmad med et meget lavt energiindhold ser ud til at kunne virke negativt på nogle kognitive funktioner i løbet af formiddagen for yngre skolebørn. • Ældre skolebørn er muligvis ikke så påvirkelige af manglende • Morgenmad med et lavt glykæmisk indeks (et lavt indhold af hurtigt omsættelige kulhydrater) kan hos yngre skolebørn gavne nogle kognitive funktioner om formiddagen. Dette er ikke undersøgt blandt ældre skolebørn. • Et par amerikanske studier tyder på, at ordning med gratis morgenmad inden skolestart øger elevernes faglige niveau, men studierne er ikke umiddelbart sammenlignelige med danske forhold. I litteratursøgningen til denne rapport viste det sig, at mens det er meget begrænset, hvad der findes om morgenmad og adfærd, findes der er en del litteratur om morgenmad og kognitiv funktion, målt med kognitive test. Der findes studier om langtidseffekter, som typisk drejer sig om morgenmadsordninger, og der er studier af effekten af enten et specifikt morgenmåltid eller morgenmad versus faste for den kognitive funktion, målt samme dag, det vil sige en korttidseffekt. Desuden findes der både observationelle studier og interventionsstudier. Om morgenen har kroppen brugt leverens glykogendepoter og bruger især kulhydrat som energikilde. Uden morgenmad er der sidst på formiddagen hos børn målt forhøjede niveauer af blandt andet katekolaminer, cortisol og et lavere niveau af insulin i blodet, hvilket tyder på en stress-tilstand, som kan have betydning for den kognitive funktion43. Morgenmad kan tænkes at påvirke den kognitive funktion på flere måder: 1) direkte ved at sikre energi og næringsstoffer til dannelse af neurotransmittere, 2) indirekte gennem en ændring af sindsstemning og humør, og 3) via mere sociale aspekter i forbindelse med at spise morgenmad, som kunne medvirke til øget årvågenhed44. Se også figur 1. Det anbefales, at morgenmad bidrager med 20-25 % af det daglige energibehov45. En undersøgelse46 af danskernes kostvaner viste, at blandt 4-6 årige børn spiste 91 % morgenmad hver dag. Tallet faldt med stigende alder, så der blandt de 15-18 årige kun var 57 %, der spiste morgenmad hverdag. Morgenmadens energiindhold udgjorde i 19 % af det samlede energiindtag for 4-6 årige og 17 % for de 15-18 årige46. Observationelle studier
Det er ikke hensigtsmæssigt at undersøge betydningen af morgenmad i observationelle studier, da risikoen for årsagsforveksling (konfounding) er stor. For eksempel springer børn fra lavere socioøkonomiske vilkår hyppigere morgenmaden over47. I følge en new zealandsk undersøgelse48 er det især udtalt blandt større børn (11-14 år), mens der for mindre skolebørn (5-6 år) er meget beskeden forskel på, hvor mange børn der spiser morgenmad, set i relation til socioøkonomisk status. Ernæringsmæssigt kan morgenmad ikke betragtes isoleret, fordi det at spise morgenmad generelt er forbundet med et sundere kostmønster i det hele taget49-51. For eksempel viste et amerikansk studie af 10-årige børn, at de, der ikke spiste morgenmad, havde et samlet kostindtag med lavere indhold af mikronæringsstoffer, som for flere stoffers vedkommende lå under anbefalingerne52- set i forhold til børn, der spiste morgenmad. Ligeledes viste en new zealandsk undersøgelse af 5-14 årige børn, at dem, der ikke spiste morgenmad, spiste mindre frugt og grønt og mere usund snack48. Der er også i et norsk studie set en ændring i den samlede kost i en sundere retning (vurderet ud fra et fødevarefrekvensskema) efter indførsel af gratis morgenmad inden skolestart53. Ikke overraskende konkluderer en oversigtsartikel, at det er et konsistent fund, at børn spiser morgenmad, hvis deres forældre også gør det47. Formentlig på grund af de nævnte metodemæssige problemer er der kun fundet et enkelt studie54, hvor børn blev spurgt, om de havde fået morgenmad. Studiet omfattede 227 børn med en gennemsnitlig alder på 12 år samt 260 børn med en gennemsnitlig alder på 15 år. Børnene blev testet både før og efter frokost, og hypotesen var, at de børn, der ikke havde fået morgenmad, ville klare testen dårligere om formiddagen end efter frokostmåltidet. Der blev anvendt en overstregningstest ("The Cancellation Test"), hvor to ens bogstaver placeret ved siden af hinanden i en kompakt tekst med tilfældige bogstaver skulle genkendes. Herved fås både en score for hastighed og antal fejl, og samlet er testen et mål for visuel skelneevne, opmærksomhed og årvågenhed (visual acuity, attentiveness og vigilance). I ingen af aldersgrupperne havde morgenmad betydning for, hvordan børnene klarede sig. Eftersom børnene gennemgik den samme test to gange, før og efter frokost, vil de forventeligt klare sig bedst anden gang. Begge grupper af børn, morgenmadsspisere og ikke morgenmadsspisere, forbedrede sig lige meget. Det udlægges i artiklen som udtryk for, at deres læringsevne er den samme og dermed, at morgenmaden ikke havde betydning. Der er 2 observationelle studier af betydningen af morgenmadens energiindhold for den kognitive funktion, som begge tyder på en positiv effekt af et højt energiindhold i morgenmaden55, 56. I disse studier blev der ikke foretaget justering for socioøkonomisk status. I et engelsk studie55 blev 9-årige børns koncentration om undervisningen systematisk observeret sidst på formiddagen. Det blev registreret, hvor meget tid det enkelte barn brugte på at løse opgaver, lytte eller interagere med læreren, samt hvor meget tid barnet ikke havde fokus på undervisningen eller udviste forstyrrende adfærd. De børn, der havde fået et morgenmåltid med et lavt energiindhold (<630 kj) blev vurderet til ikke at koncentrere sig om undervisningen 16 % oftere (ved 30 observationer over 1 time) end børn med et højere energiindtag til morgenmad. Et spansk studie56 af 9-13 årige børn undersøgte betydningen af et sædvanligt morgenmadsindtag med et energiindhold på minimum 20 % af det daglige energiindtag vurderet over en 7-dags periode. Der var 42 % af børnene, der fik morgenmad med et energiindhold på minimum 20 %, og de klarede sig 4 % bedre i test af logiske evner. Den anvendte test var " SRA Test of Educational Ability", som består af 3 test af sproglig, logisk og matematisk evne (evne til både at regne rigtigt og hurtigt). Der var kun markant forskel med hensyn til den logiske test, men retningen var den samme i testene af sproglige og matematiske evner. Opsummering Et enkelt studie54 har undersøgt betydningen af morgenmad versus ingen morgenmad i et observationelt design. Det tydede ikke på nogen forskel i forhold til den kognitive funktion. Derimod tyder begge de 2 fundne studier55, 56 om morgenmadens energiindhold på, at et meget lavt energiindhold er associeret til en nedsat koncentrationsevne samt en dårligere score i nogle kognitive test. Der var dog ikke i de to sidstnævnte studier taget højde for potentielle årsagsforveksling (konfounding), mens der i det første studie om faste var benyttet et design, så dette ikke var nødvendigt. Morgenmadsklubber på skoler
Fra England og især USA er der studier om deltagelse i morgenmadsklubber inden skolestart. Det er et amerikansk koncept, finansieret af United States Department of Agriculture (USDA), som blev startet i 1966 for at hjælpe skoler med at servere morgenmad til børn i fattige områder med behov for det. Med tiden er tilbuddet blev udvidet, så det flere steder også tilbydes i mere velstillede områder. Prisen for morgenmaden er gradueret efter forældrenes indtægt og er gratis for de fattigste. Det menes, at mere end 7 millioner børn deltager hver dag. Der er krav om, at den serverede morgenmad svarer til de amerikanske anbefalinger for næringsstofindtag50, 57. Socioøkonomisk status er en mulig konfounder, da deltagelse i morgenmadsklubber i praksis kan anvendes som en gratis pasningsordning inden skolestart. Det har i de amerikanske studier også vist sig, at flere af de børn, som er berettiget til gratis morgenmad, kun benyttede sig af tilbuddet, hvis ordningen også var gratis for de øvrige elever. Det er formentligt fordi den sociale stigmatisering dermed blev elimineret58. I en evaluering af programmet fra 2001 konkluderes, at en morgenmadsordning nedsætter elevernes antal af fraværsdage og af dage, hvor de møder for sent57. Samme evaluering inkluderede 3 meget forskellige amerikanske studier37, 58, 59 om betydningen af morgenmad for den kognitive funktion. Det ene, et metodemæssigt svagt studie58 fra USA, blev karakterniveauet blandt 3. klasses elever på 6 skoler undersøgt før og op til 3 år efter, at der var indført gratis morgenmad for alle. Der indgik desuden 3 kontrolskoler, der fortsatte med den eksisterende morgenmadsordning til elever med behov. Det konkluderes, at karaktererne steg på skolerne med morgenmadstilbud til alle elever, men det var baseret på beskrivende tal uden statistiske analyser. Det blev heller ikke undersøgt, om der var sammenhæng på individniveau mellem at deltage i morgenmadsordningen og ændring i barnets Det andet studie59 inkluderede 1023 børn i 3.-6. klasse. Her blev effekten af at indføre en morgenmadsordning undersøgt blandt de børn, som var berettiget til enten gratis deltagelse eller deltagelse med reduceret pris. Effektmålet var en bred test af faglig kunnen ("The Comprehensive Test of Basic Skills), som skolerne rutinemæssigt anvendte 2 gange om året. Deltagelse i morgenmadsprogrammet blev defineret som tilstedeværelse i minimum 3 dage i den uge, hvor testene blev afviklet. De børn, der slet ikke deltog i morgenmadsordningen den pågældende uge, blev registreret som ikke-deltagere og fungerede som kontrolgruppe. Ved en baseline test klarede de børn, som efterfølgende valgte at deltage i programmet, sig dårligere i testen, men analyser, der kontrollerede for niveauet ved baseline testen og en række andre relevante parametre som forældrenes indkomst, fravær og etnicitet viste, at deltagelse i morgenmadsprogrammet var en signifikant prædiktor for en relativ øgning af testresultatet. Der var kun en signifikant effekt på den samlede score, men ikke for nogen af deltestene bestående af henholdsvis en sproglig, en matematisk og en læsetest. Dette studie59 vurderes som det metodemæssigt bedste af de 3 studier37, 58, 59, der var inkluderet i evalueringen57 I det sidste af de tre amerikanske studier37, som drejer sig om 133 børn med en gennemsnitsalder på 10 år, var der inden projektets start et morgenmadstilbud på skolerne, som var gratis for økonomisk dårligt stillede elever. Morgenmadstilbudet, som typisk bestod af mælk, cerealier, brød eller muffins samt frugt eller juice, blev gjort gratis. Betydningen heraf blev evalueret efter 4 måneder. Kantinepersonale registrerede børnenes fremmøde til morgenmadsspisning. Efter det var blevet gratis, var der flere børn som ofte spiste morgenmad på skolen, og ligeledes færre børn, som sjældent spiste morgenmad på skolen. De børn (42 %), der begyndte hyppigere at spise morgenmad på skolen, forbedrede deres karakter i matematik signifikant, sammenlignet med børn, der ikke ændrede fremmøde i forhold til morgenmad. Der blev ikke registreret nogen ændring i karakterniveauet i 3 andre fag. Elevernes tendens til hyperaktivitet blev vurderet af deres lærer ved brug af "The Connor´s Teaching Rating Scale-39". Her viste der sig en nedsat tendens til hyperaktivitet blandt børn, der begyndte at spise oftere på skolen. Ligeledes blev børnenes psykosociale trivsel vurderet via interview med børnene ("The Children Depressive Inventory", mål for depressive symptomer) og deres forældre ("The Revised Children´s Manifest Anxiety Scale", mål for angst/ængstelse, og "The Pediatric Symptom Checklist", mål for psykosocial dysfunktion). For disse 3 mål plus fraværet fra skolen var der en markant forbedring blandt de elever, der begyndte hyppigere at deltage i morgenmadspisning på skolen, men ingen ændring blandt de øvrige elever. Trods studiets begrænsede størrelse kunne man konstatere en lang række positive effekter af morgenmadordningen blandt de børn, som begyndte hyppigere at benytte sig af ordningen. Det havde været relevant, hvis der så også havde været en bedre beskrivelse af disse elever, for eksempel om de var dårligere stillet som udgangspunkt med hensyn til effektmålene. Siden sidst i 90-erne blev der også i England oprettet skolemorgenmadsordninger flere steder, og i 1999 begyndte et nationalt evalueringsprojekt, baseret på clusterrandomisering, af 30 skoler i områder uden en morgenmadsordning16. I løbet at projektperioden var der dog så mange af de skoler, der skulle fungere som kontrolskoler, som selv indførte en morgenmadsordning, at analyserne i stedet blev foretaget som i et observationelt studie. Samtidig var der flere af skolerne med morgenmadstilbud, som ikke var i stand til at opretholde tilbuddet kontinuerligt i projektperioden. Som mål for deltagelse i morgenmadordningen blev brugt et groft mål i form af, om eleverne nogensinde havde deltaget eller ej. Der blev foretaget en opfølgningsundersøgelse efter både 3 og 12 måneder, men kun resultaterne fra den sidste blev præsenteret. Det eneste mål for kognitiv funktion var en koncentrationstest ("The Trail Making Test"), og der sås ingen sammenhæng med løsning af denne test og deltagelse i morgenmadsspisning i hverken rå eller justerede analyser. Herudover indgik en række adfærdsmæssige mål ("The Strength and Difficulties Questionaire", spørgeskema udfyldt af lærerne for de yngste elever og for de ældre elever af dem selv). Spørgsmål om graden af forskellig adfærd resulterende i en samlet score for adfærdsvanskeligheder (total difficulties) samt separate skalaer for "følelsesmæssige problemer", "adfærdsmæssige problemer", "hyperaktivitet" "problemer med kammerater" og "prosociala adfærd". For de yngste børn (primary-aged elever, alder ikke angivet) sås en dårlige score for "total difficulties" blandt deltagere i morgenmadordningen. Det sås ikke for de større børn (secondary-aged elever, alder ikke angivet), her var der til gengæld flere af deltagerne i morgenmadsordningen som udviste manglende prosocial adfærd. Årsagen til den ændrede opførsel hos deltagere i morgenmadsklubben blev foreslået at være en konsekvens af, at atmosfæren omkring morgenmaden ofte var præget af løb, voldsom leg og råben som følge af manglende voksenopsyn. Der vil formentlig også snart foreligge resultater fra et stort studie fra Wales med clusterrandomisering af 111 skoler til gratis morgenmåltidsordning eller ej. Studiets design er publiceret38, men sammenhængen mellem kognitiv funktion og deltagelse i morgenmadsordningen er endnu ikke publiceret. Herudover er der et studie53 af elever i 2 norske 10. klasser på samme skole, hvor den ene klasse (tilfældigt valgt) i 4 måneder fik tilbudt gratis morgenmad inden skolestart, mens den anden skole fungerede som kontrolskole. Eleverne blev i et spørgeskema bedt om at vurdere deres præstation i skolen, og her sås ingen signifikant forskel mellem de 2 grupper. Da studiet ikke er større, er det kun en markant effekt, der vil kunne påvises med statistisk Opsummering Samlet set er det metodemæssigt meget forskellige studier, der har været anvendt til belysning af skolemorgenmadsordningers effekt på kognitiv funktion. Det studie, der fremstår mest overbevisende59, tyder på en gavnlig effekt i en faglig test af børnene. Resultaterne kan dog ikke umiddelbart overføres til danske forhold, da studiet omfattede et amerikansk lavindkomstområde, som formentlig er væsentligt dårligere stillet, end hvad vi kender fra a Adfærd, der ikke er passende i forhold til samfundets normer. Interventionsstudier: morgenmad versus faste
Når det omtales, at undladelse af morgenmad ingen negativ effekt har på børns kognitive funktion, er det ofte en artikel publiceret i 198360, der henvises til. Den drejer sig om to ensartede studier af 9-11 årige amerikanske børn fra middelklassen. Data fra artiklen blev publiceret igen i 199843. Det var et overkrydsningsforsøg, hvor børnene, 32 i det første studie og 39 i det andet studie, overnattede på et forskningscenter og den efterfølgende morgen fik serveret et morgenmåltid med 2300 kj - eller intet morgenmåltid. Sidst på formiddagen blev gennemført en række forskellige test. Der blev anvendt to forskellige intelligenstest i de to studier ("The Peabody Picture Vocabulary Test", som er en verbal test, og "The Slossum Intelligence Scale", som ikke blev nærmere beskrevet). I ingen af studierne fandt man, at faste påvirkede resultaterne. Herudover blev anvendt en test for evnen til at udpege det korrekte billede blandt en række billeder med små forskelle ("The Matching Familar Figures Test"), og denne test blev i begge studier løst bedst blandt børn, som havde fået morgenmad. En tredje test ("The Hagen Central Incidental Test", mål for opmærksomhed og hukommelse) bestod af, at børnene blev præsenteret for en serie af 6 billeder, hvor der på hvert billede var både et dyr og en ting. De blev instrueret i at fokusere på dyrene, da opgaven efterfølgende var at nævne rækkefølgen på dyrene. Denne opgave klarede børnene lige godt, uanset om de havde fået morgenmad eller ej. Børnene, der ikke havde fået morgenmad, var dog bedre til at genkalde rækkefølgen af de ting, der var på kortene udover dyrene. Det blev udlagt som en nedsat evne til specifikt at fokusere på det, der i opgaven blev instrueret i at gøre, men det forekommer lidt usædvanligt at vende dette til Et nyere amerikansk studie61 fra 2005 med to grupper børn (30 børn i alderen 6-8 år og 30 børn i alderen 9-11 år) var et overkrydsningsdesign med faste og 2 forskellige morgenmåltidstyper. Der indgik test af rumlig hukommelse, korttidshukommelse (baseret på tal), visuel perception ("The Rey Complex Figure Copy and Recall Test", gentegning af en vist figur), visuel opmærksomhed (genkendelse af bestemte bogstavkombinationer på skærmbillede), auditiv opmærksomhed (genkendelse af ord ved lytning til ordoplæsning), sproglig hukommelse (genfortælling af læst historie). For alle test var der flere forskellige testcores, eksempelvis for hvor hurtigt opgaven blev løst, hvor mange henholdsvis rigtige og forkerte svar, der blev afgivet, samt hvordan opgaven blev løst efter flere gentagelser. Morgenmad havde i forhold til faste en positiv effekt for både de 6- 8 årige og de 9-11 årige børn i forhold til flere test af visuel perception og rumlig hukommelse. I et andet studie54 fra 1982 blev 108 engelske unge i 16-17 årsalderen, som alle normalt spiste morgenmad, randomiseret til enten at fortsætte med det eller i en uge at undlade morgenmaden. I denne uge blev de unge testet over 3 dage med test, som undersøgte evnen til at genfinde ikke-meningsgivende bogstavskombinationer ("The Memory and Search Test"), addition (almindelige regnestykker) og vurdering af, om forskellige logiske udsagn var sande eller falske. I ingen af disse test sås konsistente forskelle mellem morgenmadsspisere og ikke-morgenmadsspisere. Sidstnævnte klarede sig heller ikke dårligere end ved en tilsvarende test inden forsøgsugen. Herudover findes et tysk studie44 fra 2008, hvor 104 13-20 årige deltog i et overkrydsningforsøg med et standardiseret morgenmåltid versus faste. Måltidet blev givet en enkelt morgen, og eleverne blev testet umiddelbart efter og igen 2 timer senere, og det hele blev så gentaget efter 7 dage. Testene omfattede en overstregningstest ("Test of Attention d2", mål for tempo og opmærksomhed), og en test af læring og hukommelse ("Learning and Memory Test-3" mål for læring og korttidshukommelse bestående af både visuospatielle og verbale hukommelsestest). Ud af en lang række sammenligninger af testresultater mellem morgenmadsspisere og ikke-morgenmadsspisere var den eneste signifikante forskel, at drengene klarede sig bedst i visuospatiale test, hvis de havde fået morgenmad. Selvom ovennævnte studier er udført som interventionsstudier og er randomiseret så godt som muligt, kan de naturligvis ikke blindes. Det kan derfor ikke med sikkerhed afgøres, om de observerede fund skyldes en ernæringseffekt eller en effekt relateret til, at børnene måske selv forventer at klare sig bedre, når de har fået morgenmad. Opsummering De gennemgåede studier er igen meget forskellige også med hensyn til de anvendte test, men det kan bemærkes, at der i begge studier om mindre børn var en negativ effekt af manglende morgenmad for nogle aspekter af kognitiv funktion. De to gennemgåede studier af ældre skolebørn og unge var derimod ikke i stand til at vise en tilsvarende negativ effekt. Det kan være, at de mindre børn oplever testene som mere krævende. Det er for voksne vist, at mere krævende kognitive test udviser større sensitivitet over for glukoseindtaget62. Interventionsstudier: morgenmadens energiindhold
Der er fundet 3 studier, hvor betydningen af morgenmadens energiindhold er undersøgt. I et svensk studie63 fra 1997 med 165 børn på 10 år indgik to typer af morgenmad med et energiindhold på henholdsvis 22-25 % og 6-8 % af det anbefalede daglige indtag. Morgenmaden blev udleveret, men spist i hjemmet, og eventuelle rester blev opsamlet og registreret. Forsøget løb over 4 dage, hvor alle børnene i tilfældig rækkefølge modtog begge morgenmåltider 2 gange. De deltagende børn gennemgik alle en række test på en tilfældig dag i projektperioden. Testene omfattede en regnetest (bestående af 3 deltest; addition og multiplikation), en logisk test ("Grammatical Reasoning Test"), hvor en række udsagn skulle besvares med sandt eller falsk, og en test om at finde forskellige tal i to talrækker. Hver test giver to resultater: Hvor mange opgaver blev forsøgt løst (arbejdshastighed) og antal fejl. Disse test er kendetegnet ved at have et facit, og der indgik herudover en kreativitetstest, hvor der var et ubegrænset antal svarmuligheder til opgaver som "nævn flest mulige ting, som normalt er røde". Blandt børn, der havde fået morgenmad med et lavt energiniveau, kunne der påvises en sammenhæng sådan, at jo lavere energiindtaget var, jo flere fejl lavede de i regnetesten med addition. For drengene, men ikke pigerne, viste det sig også, at arbejdshastigheden i talgenkendelsestesten var højere, jo mere energi, der var indtaget til morgenmad inden for gruppen af drenge, randomiseret til morgenmåltidet med lavt energiindhold. Resultaterne fra kreativitetstestene blev analyseret på flere forskellige måder efter udelukkelse af forskellige grupper, blandt andet dem, der opnåede en score uden for normalområdet eller som ikke havde spist ret meget af den udleverede morgenmad (lav kompliance). I nogle af disse analysestrategier fandtes ved sammenligning af de to morgenmåltidstyper et dårligere resultatet i den kreative test blandt børn med et lavt I et amerikansk studie64 med 34 lidt ældre børn (14,2 år i gennemsnit) blev korttidseffekten af to morgenmåltider med henholdsvis 1800 og 50 kj sammenlignet. Det meget lave energiindtag blev opnået ved en sukkerfri drik. I en lang række test (auditiv korttidshukommelse, årvågenhed, impulsivitet og sindstilstand/humør) blev der ikke registreret forskelle. Det er i overensstemmelse med studierne om betydningen af faste blandt ældre skoleelever44, 54, at der ikke er nogen negativ effekt. I et fransk studie65 med 319 unge i 13-20 årsalderen blev de unge en dag testet sidst på formiddagen efter et almindeligt morgenmåltid i hjemmet - og en anden dag efter at have spist på skolen, hvor de var blevet instrueret i at spise mere, end de plejede. Morgenmaden blev begge dage registreret og for hver person blev det undersøgt, om de klarede sig bedst den dag de havde spist mest, hvilket ikke nødvendigvis var den dag, de havde spist på skolen. Det gennemsnitlige energiindtag var henholdsvis 1640 og 2600 kj. Der blev anvendt en test af korttidshukommelse (gengivelse af placering af sorte felter på en figur) og en koncentrationstest (ordfinding i matrix med 209 bogstaver). Efter et morgenmåltid med et højt energiindhold var der et bedre resultat med hensyn til korttidshukommelse, men en negativ effekt for koncentrationsevnen. Forfatterne har ikke selv bud på årsagen til denne forskel, men deres studie adskiller sig klart fra de 2 andre beskrevne studier63, 64 ved, at energiindtaget var forholdsvist højt, også i morgenmåltidet med det laveste energiindtag. Interventionsstudier: morgenmadens proteinindhold
Betydningen af morgenmadens proteinindhold for den kognitive funktion er kun fundet undersøgt i et enkelt ældre (1971) studie66. Metodemæssigt er det svagt på grund af få børn (52) i et meget stort aldersspænd (fra børnehavealderen til 6. klasse), og desuden var det ikke kun proteinindholdet i morgenmåltidet, der blev varieret mellem grupperne. Der var ikke forskelle i de anvendte test. Interventionsstudier: morgenmadens glykæmiske indeks
Det glykæmiske indeks (GI) er et udtryk for, hvor hurtigt glukoseniveauet i blodet stiger efter indtagelse af en specifik fødevare eller et måltid. Måltidets sammensætning har betydning for GI, og et måltids samlede GI kan derfor ikke beregnes ud fra de enkelte fødevares GI. Et højt GI betyder en hurtig stigning i blodsukker og et efterfølgende hurtigt fald, hvorimod et lavt GI betyder en langsom stigning i blodsukker med et tilsvarende lavt fald. GI blev oprindeligt udviklet som hjælp til diabetespatienter, som skal minimere deres udsving i glukoseniveauet på grund af manglende insulinproduktion. Betydningen af GI for raske mennesker er I 3 nye randomiserede undersøgelser af mindre skolebørn er betydningen af GI i morgenmad undersøgt61, 67, 68, og alle tyder på en gavnlig effekt af et lavt GI i forhold til nogle kognitive test. Det første studie67 er fra England med 19 børn i 6-7 årsalderen, der fik et morgenmåltid på skolen med henholdsvis højt, medium eller lavt GI. Morgenmåltidet med højt GI bestod af cornflakes, mælk, sukker og en vaffel med sirup, mens der var mere æg og kød i måltider med medium og lavt GI. Der var også forskel i makronæringsstoffordelingen, men det samlede energiindtag var det samme fra de 3 måltider. De kognitive test omfattede hukommelsestest ("The Recall of Objects test of the British Ability Scale", omfattende en verbal og spatiel test). Testen omfattede både korttidshukommelse og langtidshukommelse (20 minutter). Evnen til at fastholde opmærksomhed blev testet ved, at børnene skulle trykke på en knap, når de så et lyssignal, som blev tændt efter 0 til 12 sekunder. Børn, der havde fået morgenmad med et lavt GI, klarede sig bedre i test af verbal hukommelse og klarede også opmærksomhedstesten med at trykke på en knap bedst i de test, hvor der gik lang tid, inden de skulle reagere. Et studie61 sammenlignede i et overkrydsningsforsøg et morgenmåltid med højt GI (et morgenmadprdukt, der blev spist med mælk, ready-to-eat ceralie) og et med lavt GI (havregrød). Der indgik både 6-8 årige børn og 9-11 årige børn, og begge grupper klarede sig bedre en time efter morgenmaden i test af rumlig hukommelse og korttidshukommelse, efter de havde fået havregrød. Herudover var der for de mindste børn også en positiv effekt af havregrød i forhold til auditiv hukommelse, så det foreslås af forfatterne, at mindre børn kan være mere følsomme over for morgenmadens GI i forhold til den kognitive funktion. I det tredje studie68, som også er fra England, indgik 64 børn i alderen 6-11 år. De fik i et overkrydsningsforsøg i to på hinanden følgende dage enten et morgenmadsprodukt med højt GI (Coco pops) eller lavt GI (All bran). Opmærksomhed og hukommelse blev testet ("The Cognitive Drug Research Computerised Assesment Battery") før og umiddelbart efter morgenmåltidet samt 1 og 2 timer senere. Udfaldsmålene for testen var mål for informationsbearbejdningshastighed og nøjagtighed samt kombinationer af disse for opmærksomhed og såvel verbal som visuel hukommelse. Overordnet fandtes en signifikant effekt af GI i forhold til kombinerede mål for hukommelse. Den var bedre hos børn, der havde fået morgenmad med lavt GI. Denne effekt var stabil ved alle 3 test efter morgenmåltidet, altså også umiddelbart efter måltidet, mens der ikke var nogen forskel før morgenmåltidet. For nøjagtighed/præcision (antal rigtige) på opmærksomhedstestene var der en forskel over tid. Børn, der havde fået morgenmad med lavt GI, udviste et mindre fald over tid end børn, der havde fået morgenmad med højt GI. Det lave GI ser ud til at bidrage til, at børnene opretholder deres scores for rigtige svar i opmærksomhedstest over tid. Et centralt fund i dette studie er, at tidsaspektet er vigtigt med hensyn til vurdering af et måltids betydning for den kognitive funktion. Det understreges også af et andet studie69, som beskæftiger sig med morgenmad versus ikke morgenmad frem for GI. Morgenmåltidet givet til elever (569 11-13 årige børn) bestod dog af cornflakes med sukker, så det har haft et højt GI. I studiet fandtes konsistent over en 2-ugers periode, at de børn, der fik morgenmåltidet på skolen, klarede sig bedre i de fleste test ("The Rey Auditory-Verbal Leaning Test" og deltest af "The Revised Wecsler Memory Scale", og "The Benton Visual Retention Test"), når de blev testet 30 minutter efter morgenmåltidet, men ikke når de blev testet 2 timer efter. Dette studie er ofte nævnt som eksempel på, at morgenmad kun har en relativ kort effekt, men i lyset af de 3 studier om GI kunne det tyde på, at varigheden af effekten har sammenhæng med morgenmadens GI. For voksne er der et par studier af voksne i 20-erne, som tyder på, at betydningen af et måltids GI for den kognitive funktion varierer alt efter personernes normale glukosetolerance70, 71, men det er ikke undersøgt hos børn. Opsummering Samlet er der altså 3 nyere veludførte studier om mindre skolebørn, som alle tyder på, at et morgenmåltid med et lavt GI har en positiv effekt på nogle kognitive mål. Et enkelt studie indikerer, at der for mindre børn kan være flere positive effekter forbundet med et morgenmåltid med et lavt GI, sammenlignet med lidt større skolebørn. Ligeledes er der et enkelt studie, der foreslår, at effekten af morgenmadens GI på nogle kognitive mål først ses over tid. Morgenmad og overvægt
Morgenmad er udover den kognitive funktion muligvis også af betydning for børn i forhold til udvikling af overvægt. Flere tværsnitsstudier51, 72 viser, at overvægtige børn har et mindre energiindtag og/eller ofte springer morgenmaden over i forhold til normalvægtige børn. Det er også fundet i en dansk undersøgelse73, som desuden viste, at det især var blandt børn i høj socialklasse, at regelmæssig morgenmad var forbundet med en lavere forekomst af overvægt. Der nævnes som mulig forklaring, at morgenmaden måske er sundere og/eller, at morgenmadsspisning i højere grad er en indikator for en sund livsstil blandt familier med høj social status73. Eftersom der ikke er længevarende undersøgelser om morgenmad og overvægt, er der ikke grundlag for at vurdere, om der er en årsagssammenhæng72. • Erfaringsbaseret viden tyder på positive effekter af skolefrokostordninger med hensyn til læringsmiljøet og læring, men den videnskabelige litteratur er yderst begrænset. • Det er derfor ikke muligt at vurdere, om indførsel af for eksempel skolefrokostordninger kan forventes at øge skoleelevers læring. Spørgsmålet om, hvilken betydning frokost og skolefrokostordninger har for læring, er trods bred offentlig interesse meget sparsomt videnskabeligt belyst. I USA er der en udbredt tradition for frokostordninger i skoler, som går tilbage til tiden lige efter 2. Verdenskrig50. Det skyldes, at det i forbindelse med sessionsundersøgelserne var blevet erkendt, at mange unge mænd var i en dårlig ernæringstilstand. I 2001 blev det estimeret, at 27,5 millioner skolebørn dagligt var omfattet af ordningen, og ca. halvdelen af dem fik maden gratis som følge af en lav forældreindkomst. I en evalueringsrapport blev det undersøgt, om deltagelse i morgenmadsordninger eller frokostordninger havde betydning for det samlede kostindtag. Analysen blev lavet med udgangspunkt i data, indsamlet i forbindelse med en stor befolkningsundersøgelse (The National Health and Examination Survey, NHANES III). Her var konklusionen, at deltagelse i morgenmadsordninger hang sammen med en samlet sundere kost. Der fandtes derimod ikke samme effekt af frokostordninger, men det blev samtidig fremhævet, at det metodemæssigt var sværere at belyse, fordi frokostordningerne er så udbredte50. En norsk rapport74 fra 2006 med titlen "Skolemåltidet i Grunnskolen" konkluderede, at der ikke er videnskabeligt belæg for en sammenhæng mellem skolefrokost og et bedre læringsmiljøa eller læring. Samtidig blev det dog fremhævet, at evalueringer af forskellige forsøgsordninger i Norge tydede på en gavnlig effekt. Disse evalueringer var for eksempel baseret på, hvordan lærerne oplevede elevernes koncentration. Ligeledes var det også klart ved interview af forældre og ansatte på skoler, at de generelt forventede, at indførsel af et gratis skolemåltid ville medføre både et bedre læringsmiljø og en bedre læring som følge af især en øget koncentrationsevne. I rapporten blev der arbejdet med forskellige scenarier for a Begrebet læringsmiljø defineres i rapporten74 som det oplevede miljø, hvor læringen foregår, det vil sige det fælles sociale rum. • Medbragt madpakke, som spises i klasse/undervisningslokalet. Der serveres desuden mælk samt frugt eller en grønsag. • At der i klassen udleveres brød og pålæg så eleverne selv kan smøre og spise deres frokost i klasse/undervisningslokalet. Der serveres desuden mælk samt frugt eller en grønsag. • At der leveres færdigsmurt smørrebrød til skolen, som spises af klassen i undervisningslokalet. Der serveres desuden mælk samt frugt eller en grønsag. • At der leveres varm mad til skolen i form af to alternative retter samt brød og salat, som spises i kantine/spisesal. Der serveres desuden vand samt en frugt. • At der tilberedes varm mad på skolen i form af to alternative retter samt brød og salat, som spises i kantine/spisesal. Der serveres desuden mælk samt frugt eller Både med hensyn til læringsmiljø og læring blev det antaget, at modellerne med varm mad ville have den største gavnlige effekt, mens det blev regnet for tvivlsomt, om der ville kunne ses nogen effekt udelukkende ved indførsel af mælk, frugt og grønt som supplement til en medbragt madpakke74. Herudover skal nævnes, at der findes en dansk undersøgelse75 om sund skolefrokost, selvom den kun omfatter en vurdering af effekten på en række blodparametre, og ikke på kognitive mål. Undersøgelsen er fra det tidligere Vejle Amt, hvor 145 elever i 8. klasse på klasseniveau blev randomiseret til i to måneder enten at spise et udleveret sundt frokostmåltid eller at fortsætte med deres sædvanlige kost. Gruppen, der fik udleveret frokost, blev samtidig instrueret i ikke at spise slik og drikke sodavand i skoletiden. Der blev taget blodprøver både før og efter forsøgsperioden. Gruppen, der havde fået frokost, udviste en signifikant større stigning i en række blodparametre (kreatinin, cobalamin, hæmoglobin, og thyroideastimulerende hormon (TSH)). Begge grupper udviste et fald i total calcium niveau i blodet i løbet af de to måneder, men faldet var signifikant større blandt eleverne, der fortsatte med deres sædvanlige kost. De undersøgte blodparametre kan ikke umiddelbart relateres til elevernes kognitive funktion, men det er selvfølgelig af interesse, at der kan ses fysiologiske effekter af en skolefrokostordning. Opsummering Samlet må det konkluderes, at der i høj grad mangler videnskabelige undersøgelser på området, og at det derfor på nuværende tidspunkt ikke er muligt at vurdere, om en skolefrokostordning kan forventes at øge læringen hos skolebørn. • Der er kun fundet tre relevante studier, som tyder på: o At et formiddagsmåltid øger koncentrationsevnen hos 9-årige børn, men kun hvis de i forvejen har fået et morgenmåltid med et lavt energiindhold. o At et eftermiddagsmåltid med et højt sukkerindhold (slik eller sukkerdrik) øger børns hukommelse og muligvis deres koncentration sammenlignet med børn, der ikke får et Tilbud om mellemmåltider, der ikke behøver at have et højt sukkerindhold, er relevante for skoler og pasningsordninger, og det er derfor oplagt at undersøge effekten heraf nærmere. Der er 3 studier, som alle er fra 2007-8, om betydningen af et formiddagsmåltid55 eller et eftermiddagsmåltid6,76 for den kognitive funktion. I et tidligere nævnt observationelt studie55 blev 9-årige børn spurgt, hvad de havde fået til morgenmad, og de blev uafhængigt heraf randomiseret til enten et formiddagsmåltid, bestående af en müeslibar (950 kj) - eller ingen. Fra en halv time efter formiddagsmåltidet og en time frem blev børnene observeret, mens de arbejdede selvstændigt i klassen. Effektmålet var således i hvor høj grad de arbejdede koncentreret, og der blev ikke fundet nogen overordnet effekt ved sammenligning af børn der havde fået eller ikke fået en müeslibar. Ved at opdele børnene efter energiindholdet i deres morgenmåltid sås for den tredjedel af børnene, der havde det laveste indtag (< 630 kj), at det havde en signifikant positiv effekt på børnenes koncentrationsevne, hvis de havde fået en I et amerikansk overkrydsningstudie76 indgik 9-11-årige drenge, som om eftermiddagen (efter et standardiseret morgenmåltid og frokost) blev randomiseret til enten slik (confectionery product) eller en placebodrik med kunstigt sødestof. Herefter blev børnenes rumlige hukommelse testet (placering af bestemte ord på et fiktivt landkort) samt deres opmærksomhed (registrering af ord tilhørende bestemte kategorier i en lyttetest og bestemte bogstavskombinationer i en visuel test). Alle testene blev opgjort på flere måder med hensyn til for eksempel kort- og langtidseffekter i hukommelsestestene og antal korrekte besvarelser. For testene relateret til hukommelse sås en konsistent positiv effekt af slikproduktet, hvilket også gjorde sig gældende for nogle af testene relateret til opmærksomhed, men mindre I et engelsk studie6 af 9 til 10-årige børn fandtes ligeledes en gavnlig effekt af et stort sukkerindtag om eftermiddagen. Børnene spiste deres sædvanlige morgenmad og frokost og blev så i et randomiseret blindet overkrydsningsforsøg tilbudt en drik med enten kunstige sødestoffer eller glukose midt på eftermiddagen. Cirka 15 minutter efter indtaget blev børnene testet med hensyn til hukommelse ("The British Ability Scale", hvor børnene præsenteres for en række billeder, som de efterfølgende skal huske samt en test af rumlig hukommelse, hvor en række billeder skal placeres korrekt). Børnenes evne til at fastholde deres opmærksomhed blev testet ved, at børnene efter at have set et lyssignal skulle trykke på en knap. Desuden blev børnenes koncentration i en periode på 20 minutter observeret, mens de havde til opgave at arbejde selvstændigt med matematikopgaver. Efter indtag af en drik med glukose var hukommelsen signifikant bedre, dog kun i forhold til at huske ord, men ikke i testen af rumlig hukommelse. Desuden var eleverne, der havde fået glukosedrikken, signifikant mere koncentrerede om deres matematikopgaver i de sidste 10 minutter af observationsperioden. Opsummering På baggrund af de tre studier6, 55, 76 som foreslår, at mellemmåltider kan have en positiv effekt på koncentration og hukommelse, er det relevant at undersøge dette yderligere. Det kunne tænkes, at indførsel af sunde mellemmåltider i skoler og SFO/fritidshjem ville være mere økonomisk og praktisk realistisk end for eksempel frokostordninger. Det vil især være relevant at undersøge effekten af sunde mellemmåltider frem for de meget sukkerholdige, som indgik i de refererede studier. Det er sandsynligt, at den øgede kognitive funktion vil opretholdes i længere tid, hvis mellemmåltidet havde et lavere sukkerindhold (og dermed lavere GI) på grund af et mere stabilt blodsukker. Det tyder studier af morgenmad med forskelligt GI på (afsnit 10). Ligeledes kunne effekten af et mellemmåltid afhænge af det forudgående hovedmåltid på den måde, at effekten er mest udtalt, hvis det forudgående energiindtag er lavt som set i det ene studie55, eller hvis det GI er højt og blodsukkeret dermed hurtigere falder igen. Det skal desuden bemærkes, at de tre omtalte studier6, 55, 76 alle drejer sig om børn i alderen 9 til 11 år, og som tidligere nævnt er det muligt, at mindre børn udviser en større følsomhed over for et lavt blodsukker i forhold til kognitive test end større børn. • Det er en udbredt opfattelse, at et højt sukkerindtag påvirker børns adfærd • Der findes en del ældre veludførte, men meget forskellige studier, som ikke har kunnet påvise en effekt af sukkerindtaget på hverken adfærd eller kognitive funktioner. • Undersøgelser af børn, hvis forældre angav, at de ændrede opførsel i negativ retning efter indtag af sukker ("sukker-følsomhed"), har ikke kunnet bekræfte forældrenes opfattelse. Det synes at være en udbredt opfattelse, at børns adfærd påvirkes af et højt sukkerindtag, så de bliver urolige og hyperaktive. Det kan ikke bekræftes ud fra den videnskabelige litteratur, hvilket også var konklusionen i en rapport fra 2003 fra Motions- og Ernæringsrådet77. Ordet "sukker" bruges i daglig tale i forskellig betydning, og kemisk set er de mest almindelige monosakkarider glukose (druesukker), fruktose (frugtsukker), disakkariderne sukrose (rørsukker/roesukker) og laktose (mælkesukker). Sukker kan således indtages via fødevarer med et naturligt indhold af sukker, som frugt og mælk, men størstedelen fås i form af tilsat sukker fra især slik, chokolade, kage, sodavand og saftevand78. Det anbefales i de nordiske næringsstofanbefaliner45 og i de danske kostråd79, at højest 10 % af det daglige energiindtag kommer fra tilsata sukker. Den væsentligste årsag til denne øvre grænse er begrundet i hensynet til kostens øvrige sammensætning. Sukker bidrager kun med energi, men ikke med næringsstoffer i form af for eksempel vitaminer og mineraler. Det er især et problem for personer med et lavt energiindtag, som for eksempel småtspisende børn, hvis sukkerindtaget bliver for højt., De får vanskeligt ved at få dækket behovet for næringsstoffer. De fleste danske børn (64 %) får, ifølge kostundersøgelser fra perioden 2003 til 2006, for meget sukker i forhold til anbefalingerne, og 5 % af børnene havde et sukkerindtag på mere end det dobbelte af anbefalingerne (> 20 energiprocent)80. Formentlig er det reelle sukkerindtag lidt højere end i kostundersøgelserne på grund af en mere eller mindre bevidst underrapportering77, 80. Ideen om, at sukker påvirker børns adfærd opstod med baggrund i observationer af hyperaktive børn, som ofte havde et højt sukkerindtag6. Dette støttes også af et nyt norsk a I de nordiske næringsstofanbefalinger bruges udtrykket "renfremstillede" (engelsk: refined), som er synonymt med tilsat sukker. studie, som viste, at tendensen til hyperaktivitet steg med stigende indtag af sodavand81. Som diskuteret tidligere fortæller sådanne observationer ikke, om der også er tale om en årsagssammenhæng (kausalitet). En række kontrollerede blindede studier (DBRCT) publiceret i 1982 til 1994 er sammenfattet i en metaanalysea fra 199582. I disse 23 studier fik børnene enten en kendt mængde sukker (ofte sukrose) eller et kunstigt sødemiddel (kontrolgruppen), og blev i de efterfølgende timer observeret med hensyn til adfærd eller testet i kognitive test. Børnene og de voksne omkring dem, inklusive dem, der observerede eller testede dem, vidste ikke, om de havde fået sukker, eller om de var i kontrolgruppen. Flere af studierne omhandlede børn, der var hyperaktive, havde opmærksomhedsforstyrrelser, var aggressive eller kriminelle. En del af disse børn ville derfor formentligt i dag have fået diagnosen ADHD, som ikke blev anvendt på det tidspunkt. Desuden indgik der i metaanalysen også studier af børn, der af forældrene blev betegnet som "sukker-følsomme". Det vil sige, at de, ifølge forældrene, opførte sig "dårligt" efter at have spist meget sukker. Studierne var meget forskellige i design, men der fandtes ingen sammenhæng mellem sukkerindtag, adfærd og kognitiv funktion. Der tages dog det forbehold i konklusionen, at der på grund af det begrænsede antal studier, ikke er mulighed for at påvise en eventuel mindre effekt af sukker82. En beregning af et fællesestimat for så forskellige studier, som er inkluderet i ovennævnte metaanalyse82, forudsætter en antagelse om, at effekten er den samme i alle studierne. Det forekommer i dette tilfælde ikke helt rimeligt, da det godt kan tænkes, at børn reagerer forskelligt, for eksempel i forhold til deres alder. Det er der i et vist omfang taget højde for i en mere detaljeret analyse fra 20086 af primært de samme studier, som var inkluderet i den oprindelige metanalyse83. Her blev foretaget forskellige opdelinger af studierne, men heller ikke her blev der fundet belæg for en negativ effekt af et højt sukkerindtag. Det gjaldt for eksempel, når det kun var studier omhandlende mindre børn (3-5 år), der blev betragtet. Ligeledes var der ikke forskel i studiernes resultater med hensyn til, hvilket kunstig sødestof kontrolgruppen fik (aspartam versus saccharin), og det havde heller ikke betydning, hvor længe efter sukkereksponeringen børnene blev testet eller observeret (1 versus 3 timer). Ved kun at betragte studierne om børn, beskrevet som sukkerfølsomme, sås der heller ingen Umiddelbart tegner de to analyser6, 83 derfor et meget konsistent billede af, at sukker ikke påvirker den kognitive funktion eller adfærd, men studierne spænder meget vidt i forhold til aEn systematisk oversigt over studier på området, hvor resultaterne fra de enkelte studier inkluderes i beregningen af et fællesestimat. for eksempel inklusion af børn, og subanalyserne er derfor baseret på få studier, der desuden har anvendt meget forskellige effektmål om både kognitiv funktion og adfærd. Studierne var hovedsageligt gennemført i forventning om en negativ effekt, men nyere studier har, som tidligere diskuteret i afsnittet om mellemmåltider, vist, at et par timer efter et måltid med et højt sukkerindtag er en gavnlig effekt på nogle kognitive effekter6, 76. Der kan være flere årsager til, at det trods manglende videnskabeligt belæg synes at være en udbredt opfattelse, at børns opførsel påvirkes negativt af et højt sukkerindtag. Der vil for eksempel ofte være sammenfald mellem et højt forventnings- eller spændingsniveau hos børn i forbindelse med for eksempel festlige begivenheder og et højt sukkerindtag. Forældrene kan så foranlediges til at tro, at sukkerindtaget er årsagen til den ændrede adfærd hos børnene84. Denne effekt kan være selvforstærkende, hvis forældre er mere opmærksomme på deres børns adfærd, efter de har fået meget sukker. Dette foreslås i et studie85 med 5-7 årige drenge, hvis mødre fortalte, at de ændrede adfærd, når de fik meget sukker. Børnene fik alle en drik med et kunstigt sødestof, men halvdelen af mødrene blev fortalt, at deres drenge havde fået en stor sukkerdosis. Efterfølgende blev drenge og deres mødre observeret, mens de legede. Mødrene, der troede, at deres drenge havde fået sukker, rapporterede i højere grad hyperaktiv adfærd hos deres drenge, end mødre der ikke havde fået denne besked. Ved observation af drengene og deres mødre under legen fremgik det desuden, at mødre, der troede at deres drenge havde fået sukker, indtog en mere kontrollerende rolle i legen. Andre studier har som tidligere nævnt også specifikt inkluderet såkaldte sukkerfølsomme børn, men i blindede studier har forældrenes opfattelse ikke kunnet bekræftes6, 86. Som det diskuteres i næste afsnit, er der nogen sandsynlighed for, at bestemte farvestoffer og konserveringsmidlet natriumbenzoat kan medføre hyperaktiv adfærd. Disse farvestoffer findes i for eksempel slik og sodavand, og da det samtidigt er fødevarer med et højt sukkerindhold, er det også en mulighed, at det er en reaktion på disse, forældrene tilskriver sukkerindtaget. Opsummering Det er en udbredt opfattelse, at et højt sukkerindtag hos børn medfører en hyperaktiv adfærd. Dette har ikke kunnet bekræftes, men det er hovedsageligt undersøgt i en række ældre studier, som har været gennemført i en forventning om en negativ effekt. Det er muligt, at forældres forventning om en negativ adfærd hos deres børn efter et højt sukkerindtag er årsagen til den gængse opfattelse. • Midt i 70érne opstod der bekymring for, at tilsætningsstoffer medførte hyperaktiv adfærd hos børn. • En række mindre, ældre studier om børn med hyperaktiv adfærd kunne ikke eftervise en skadelig effekt af tilsætningsstoffer. • To nyere veludførte studier har rapporteret, at nogle blandinger af specifikke farvestoffer og konserveringsmidlet natritumbenzoat tilsammen medførte øget hyperaktivitet hos raske børn. • Studierne har været udsat for kritik fra bl.a. EU's fødevareautoritet EFSA, og der er ikke enighed om rimeligheden af et forbud mod de undersøgte • EU indfører fra 2010 en mærkning af levnedsmidler med azofarvestoffer, der gør opmærksom på, at de kan have negativ indvirkning på børns aktiviteter og koncentration. • I nye studier bør effekten af farvestofferne og konserveringsmidlet undersøges enkeltvis. Der er opstået en fornyet interesse for, om visse tilsætningsstoffer kan have en negativ effekt på børns adfærd, efter der i 2007 blev publiceret en engelsk undersøgelse36 i Lancet, der rapporterede om en sådan effekt hos raske børn. Tilsætningsstoffer bruges i maden for at få en bestemt virkning, f. eks. længere holdbarhed eller en bestemt farve, konsistens eller smag. Konserveringsmidler, farvestoffer og fortykningsmidler er eksempler på tilsætningsstoffer. Læskedrikke, slik og snacks er nogle af de fødevaregrupper, som ofte indeholder mange tilsætningsstoffer, og som mange børn indtager i store mængder. Midt i 70érne opstod den hypotese, at visse tilsætningsstoffer (især farvestoffer) kunne medføre hyperaktivitet og læringsproblemer hos børn87. Det igangsatte en række studier, hvor børn med hyperaktiv adfærd blev fulgt, når de indtog en kost uden tilsætningsstoffer (kaldet "Feingold-diæt"). Der var knyttet mange metodemæssige problemer til disse studier. For eksempel var mange af studierne små, og samlet kunne de ikke bekræfte hypotesen87. En meta-analyse fra 200488 fokuserede specifikt på effekten af kunstige farvestoffer hos børn med diagnosticeret hyperaktiv adfærd. Der indgik 15 overkrydsningsstudier (DBRCT), publiceret i perioden 1978-1994. Igen var mange af studierne små, og samlet indgik kun 219 individer med en gennemsnitsalder på 7,9 år og med en overvægt af drenge. Samlet fandtes en signifikant effekt: Indtagelse af kunstige farvestoffer (type og mængde varierede mellem de inkluderede studier) var forbundet til en mere hyperaktiv adfærd. I 2004 blev der publiceret et engelsk studie89, der adskiller sig fra tidligere studier ved ikke specifikt at inkludere børn med hyperaktiv adfærd, samt ved at være væsentligt større. Studiet inkluderede 277 børn i 3-årsalderen, rekrutteret gennem alment praktiserende læger. I et dobbelt-blindet overkrydsningsforsøg fik børnene en juicelignende drik med enten farvestoffer og konserveringsmiddel eller ingen tilsætningsstoffer, som skulle indtages dagligt i en uge. Børnene gennemgik forskellige test af uopmærksomhed, aktivitetsniveau og impulsivitet, der blev samlet i et indeks for hyperaktivitet. Desuden udfyldte forældrene dagligt et skema med deres vurdering af barnets adfærd, igen med hensyn til uopmærksomhed, aktivitetsniveau og impulsivitet. For forældre-rapporteret adfærd, men ikke for vurderingerne foretaget af undersøgelsens personale, fandtes en negativ effekt med øget hyperaktivitet af drikken med farvestoffer og konserveringsmiddel. Det blev undersøgt, om der var sammenhæng mellem barnets hyperaktivitetsscore inden forsøgets start og hvordan det reagerede på forsøget. Det viste sig ikke at være tilfældet. Det tyder dermed på, at børn, der udviser hyperaktiv adfærd, ikke reagerer mere på farvestoffer og et konserveringsmiddel end børn med mere almindelig adfærd. Forfatterne diskuterer en række årsager til, at det kun er de forældre-rapporterede effektmål, der påvirkes. Det kan være, de er mere sensitive, fordi forældrene ser børnene over hele dagen, og påvirkning af deres adfærd måske kommer mest til udtryk, når børnene f. eks. er trætte og sultne. Dette studie inspirerede til det tidligere nævnte studie fra 200790, som også omfattede tilfældigt udvalgte børn, som blev rekrutteret via daginstitutioner (137 3-årige børn) og skoler (130 8-9 årige børn). Familierne var repræsentative for befolkningen med hensyn til socioøkonomisk status. Studiet var et overkrydsningsforsøg (DBRCT) med 2 forskellige drikke ("A" og "B") samt en placebodrik uden tilsætning, som alle blev indtaget i en uge hver. Det blev inden forsøgets start testet, at der ikke kunne ses eller smages forskel på de juicelignende drikke, hvilket vil sige, at hverken børn, forældre eller lærere vidste, hvilken drik børnene fik hvornår. Drik "A" og "B" bestod af forskellige kombinationer af farvestoffer af typen azo-farvestoffer samt et yderligere farvestof. To farvestoffer indgik i begge drikke, mens der herudover var 2 forskellige farvestoffer, altså i alt 4 farvestoffer i hver drik og 6 farvestoffer i alt. Mængden af farvestoffer var højere i drikkene til de 8-9 årige børn end i drikkene til de 3-årige. Udover farvestoffer indgik konserveringsmidlet natriumbenzoat også i alle drikkene. Drik "A" var sammensat i lighed med det tidligere nævnte studie fra 200489, da man gerne ville afprøve denne effekt. Drik "B" var sammensat, så den afspejlede et højt, men ikke urealistisk, indtag af kunstige farvestoffer for britiske børn i henholdsvis 3 og 8-9- årsalderen. Som effektmål blev brugt en samlet score for overordnet hyperaktivitet (global hyperactivity aggregate). Den blev beregnet ud fra børnenes tendens til hyperaktiv adfærd, omfattende overaktivitet, impulsivitet og uopmærksomhed vurderet af: 1) Børnenes lærer (en forkortet lærerudgave af ADHD rating scale IV). 2) Børnenes forældre (Weiss-Werry-Peters Hyperactivity Scale for 3-årige og en forældreudgave af ADHD rating scale IV for 8-9 årige børn). 3) En observatør, der observerede barnets adfærd i 3x8 minutter under igangsatte aktiviteter (3-årige børn) eller undervisning (8-9 årige børn). 4) En elektronisk test af evnen til at reagere både hurtigt og korrekt på visuelle stimuli (kun for de 8-9-årige børn). For de 3-årige børn fandtes en signifikant højere score for hyperaktiv adfærd ved indtag af drik "A", hvilket var konsistent i både rå analyser og i analyser, hvor man havde kontrolleret for andre faktorer, der kunne påvirke. For de 8-9-årige børn fandtes en signifikant højere score for hyperaktiv adfærd ved indtag af drik "B", hvilket også var tilfældet i forskellige delanalyser. Selvom effekten af drik "B" hos de 3-årige børn ikke var signifikant, bemærker forfatterne, at effektstørrelsen faktisk var større end for de 8-9 årige børn, men at variationen var større hos de 3-årige. Derfor blev effekten ikke signifikant. For drik "A" var effekten tilsyneladende størst for de mindste børn, men nogle af analyserne viste også en signifikant effekt af drik "A" hos de større børn (dem, der drak drikken flest dage og havde deltaget i alle undersøgelserne for hyperaktivitet). Størrelsen af den effekt, der fandtes i studiet med højere hyperaktivitetscore (0,2 SD) hos børn, der har fået drik med farvestoffer og konserveringsmiddel - sammenlignet med børn, der fik placebodrik - svarer til ca. 1/10 af forskellen på et barn med og uden ADHD (2 SD). Publiceringen af dette studie medførte megen medieomtale, der især var rettet mod farvestofferne, som umiddelbart lettere kan undlades i fødevareproduktionen end konserveringsmidler. Motions og Ernæringsrådet mente, at studiet understregede vigtigheden af ikke at anvende tilsætningsstoffer, som ikke er strengt nødvendige90. I Danmark har industrien, samlet under Dansk Industri (DI), tidligere indgået en frivillig aftale om at undlade disse stoffer, og de menes derfor nu stort set ikke at forekomme i dansk producerede produkter. Europa Kommissionen bad Det Europæiske Fødevaresikkerhedsagentur (EFSA) om at foretage en evaluering af det britiske studie36. Til brug for denne vurdering modtog EFSA en lang række yderligere detaljer om undersøgelsen, herunder alle rådata, som ikke fremgår af publikationen. EFSA rejste i deres meget omfattende rapport med mange supplerende analyser91 spørgsmål om blandt andet de anvendte statistiske analyser. EFSA foretog derfor en statistisk reanalyse af resultaterne. EFSAs analyse ledte i store træk til det samme resultat, om end i mindre omfang og med en svagere statistisk signifikans. Endvidere fremgår det af EFSA rapporten, at det især var forældrenes vurdering af egne børn, der var afgørende, og at effekten overvejende sås for drenge. Samlet argumenterede rapporten for en vis inkonsistens i fundene og for, at der sættes spørgsmålstegn ved den kliniske relevans af den fundne forskel, for eksempel om den har betydning for børnenes læring. Der er ikke enighed om, hvordan konklusionen på EFSAs rapport skal udlægges. I den første omtale i British Medical Journal beskrives rapporten som yderst kritisk over for det oprindelige studie92, men andre har i samme tidsskrift argumenteret for, at rapporten ikke kan udlægges på denne måde93. Uanset denne uenighed fremgår det dog klart af konklusionen i EFSAs rapporten91, at EFSA mener, at det britiske studie36 ikke kan danne baggrund for at ændre anbefalingerne for acceptabelt dagligt indtag af de undersøgte stoffer. Trods EFSAs rapport vedtog EU-rådet den 18. november 2008, at de omdiskuterede 5 azofarvestoffer og quinolingult (men ikke natrium benzoat) ved anvendelse skal suppleres med teksten "kan have negativ indvirkning på børns aktiviteter og koncentration". Dette træder dog først i kraft fra 18 måneder efter forordningens ikrafttrædelse d. 20. januar I forhold til mulighederne for en lovgivning imod anvendelse af stoffer med en negativ effekt på børns adfærd vil det formentlig være nemmere at opnå enighed, hvis nye studier muliggør, at effekten af de forskellige farvestoffer og af natriumbenzoat kan adskilles Opsummering Samlet set tyder det på, at blandinger af konserveringsmidlet natriumbenzoat og nogle kunstige farvestoffer kan medføre hyperaktiv adfærd hos børn. Det er ikke afgjort, om denne effekt kun skyldes et eller flere af stofferne eller skyldes en kombination af flere af stofferne. Dette bør undersøges yderligere. • Der er kun få studier om koffeins betydning for børns læring og adfærd. • Det tyder på, at der er en positiv korttidseffekt af koffein på nogle kognitive funktioner, men at et større indtag medfører uro og irritabilitet. • Fødevarestyrelsen fraråder, at børn og unge har et koffein indtag over 2,5 mg/kg kropsvægt per dag. Koffein findes i kaffe, te, cola og chokolade. Indholdet i en halv liter cola er ca. 60 mg og i en kop kaffe 50-150 mg koffein. Koffein indholdet i energi drikke som "Red Bull", kan være betydeligt højere, op til 500 mg. Der findes mange studier af koffeins effekter, men der er kun få studier, der beskæftiger sig med effekten på læring og adfærd hos børn. I et lille dobbelt blindet placebo kontrolleret studie med 20 børn i alderen fra 8 til 12 år, fik børnene en dosis på 0, 2,5 eller 5,0 mg/kg kropsvægt. Visuel opmærksomhed, sproglig hukommelse og informationsbearbejdningshastighed, samt håndmotorik blev undersøgt. Koffein havde en positiv effekt på to ud af fire mål i opmærksomhedstesten samt på præstationen i den motoriske test. Samtidig følte børnene sig mindre sløve, men der var også en tendens til at børnene følte sig mere angste95. I en oversigt artikel om effekten på udvikling og adfærd hos børn blev der fundet otte relevante studier, hvoraf fem var af høj kvalitet (blindede og randomiserede studier). Forfatterne konkluderede at lave doser (3 mg/kg kropsvægt) ikke havde nogle sikre effekter, men at høje doser (10 mg/kg) medførte en bedring i opgaver, som stillede krav til opmærksomhed (årvågenhed), men også at børnene havde fysiske tegn på nervøsitet, som for eksempel skælven96. Samtidig klagede børn med et højt indtag over hovedpine, mavepine og kvalme. Det har været foreslået, at koffein har en gavnlig effekt på adfærd hos børn med ADHD, men kontrollerede studier har ikke vist nogen overbevisende effekt96. Andre studier har undersøgt effekten af at pludselig holde op med at indtage koffein, efter at have haft et regelmæssigt indtag. I et studie blandt skolebørn, undersøgte man børnene i en uge efter, at de havde fået et højt indtag på 120-145 mg koffein/dag igennem 13 dage. De blev undersøgt med test for opmærksomhed, håndmotorik, informationsbearbejdningshastighed, sproglig hukommelse og matematiske færdigheder. Fireogtyve timer efter de var ophørt med det store indtag, fandt man en negativ effekt på opmærksomhedstesten, hvor børnene var langsommere til at respondere på stimuli. Der var ingen effekter på de øvrige mål97. I et andet mindre og ikke blindet studie med skolebørn fandt man, at børnene efter ophør af et moderat koffein indtag var mere triste, nærtagende og opfarende (dysforiske, som målt med "Adapted Profile of Mood Checkliste)98. Baseret på en risikovurdering anbefaler Fødevarestyrelsen, at børn og unge ikke bør indtage mere end i alt 2,5 mg koffein per kg legemsvægt per dag, idet man vurderer, at et højere indtag kan give forbigående adfærdsforandringer som forøget uro, irritabilitet, nervøsitet og angst99. Et koffein indtag på 2,5 mg/dag per kg svarer hos et skolebarn på 25 kg ca. til indholdet i en kop kaffe eller i en ½ liter cola. Opsummering Samlet er der enkelte studier, der tyder på, at et moderat koffein indtag kan have en positiv påvirkning på visse kognitive test, men der er også data der tyder på, at sådanne doser eller højere doser kan give forøget uro og irritabilitet. • En kost svarende til de officielle anbefalinger sikrer med få undtagelser et tilstrækkeligt indtag af mikronæringsstoffer. • Under danske forhold er alvorlig mikronæringsstofmangel sjælden, men en ensidig kost vil ofte resultere i et indtag af mikronæringsstoffer under det • Det relevante spørgsmål er derfor, om en marginal mangel på mikronæringsstoffer har en effekt på den kognitive funktion. • De fundne studier har fokuseret på effekten af et jerntilskud eller et samlet tilskud af flere mikronæringsstoffer. • For jern tyder begge de to relevante studier på, at et tilskud medfører en gavnlig kognitiv effekt hos store børn med lav jernstatus. • Tilskud af flere mikronæringsstoffer (typisk multivitamin/mineraltabletter) medfører ifølge flere lidt ældre studier en gavnlig kognitiv effekt, som er mest udtalt hos de børn, der før supplementeringen havde et lavt indtag. • Det var primært i ikke-sproglige test, at der sås en effekt af et tilskud af flere mikronæringsstoffer. Det stemmer overens med, at disse funktioner ikke er så afhængige af tillærte færdigheder. For en lang rækker vitaminer og mineraler (samlet: mikronæringsstoffer) er der ingen tvivl om, at hvis indtaget over længere tid er meget lavt, som det kan være i udviklingslande, medfører det en mangelsituation med negative effekter for hjernens funktion11. Under danske forhold er en mangel på mikronæringsstoffer med kliniske symptomer sjælden, og spørgsmålet er, om en lettere mangel kan have betydning for den kognitive funktion. Blandt vitaminerne er B-vitaminerne thiamin (B1), riboflavin (B2), niacin, B6 (pyridoxine), folat, B12, biotin, pantothensyre og vitamin-C foreslået at have en særlig betydning for den kognitive funktion. Disse vitaminer er vandopløselige og findes kun i begrænset mængde i kroppen, og deres niveau falder derfor, hvis indtaget eller absorptionen falder, eller hvis behovet øges ved for eksempel et højt stressnivaeu11. Eksempelvis er det fundet for thiamin, som er vigtig for omsætning af glukose og dermed energifrigivelse, at allerede efter 8 dage uden indtag ses en nedsat intelligens hos frivillige forsøgspersoner3. Det er også beskrevet, at vitaminerne udover en generel effekt på neuroner har en specifik virkning i bestemte områder af hjernen knyttet til forskellige aktiviteter3. Med hensyn til mineraler og sporstoffer er det iod, jern og zink, der især tillægges betydning for den kognitive funktion. For jern er der især risiko for mangel i de første 6 til 18 måneder og for piger også omkring puberteten100. Der er beskrevet fire meget generelle mekanismer for, hvordan mikronæringsstoffer kan have betydning for den kognitive funktion: 1) Via en betydning for syntese af neurotransmitterea. 2) Via modifikation af nervecellers membraner og receptorer. 3) Via indflydelse på energimetabolismen i hjernen, som er meget høj på grund af hjernens høje energiforbrug. 4) Via en rolle i homocystein metabolismen. Dette gælder folat, B12 og B6 vitaminerne, som fremmer nedbrydningen af homocystein, der i meget høje koncentrationer muligvis har en permanent negativ effekt på den kognitive funktion11. Iod indgår i metabolismen af skjoldbruskkirtlens hormoner og har sin effekt herigennem3. Supplementering med jern
En oversigtsartikel fra 2007101 beskæftigede sig med betydningen af jernsupplementering til børn med jernmangel og anæmib. Størstedelen af studierne var baseret på data fra udviklingslande. Konklusionen var, at i studier af børn over 2 år kunne jerntilskud forbedre den kognitive funktion, mens effekten var begrænset i studier af børn under 2 år. Det kan skyldes permanente effekter af en tidlig jernmangel, men det nævnes også som en mulighed, at flere af studierne måske havde for kort en interventionsperiode101, 102. Herudover er det også en mulighed, at den dårlige jernstatus mere skyldtes andre forhold relateret til en fattig baggrund102. I en situation, hvor kroppens reserver er udtømte, men anæmi ikke er udviklet, er betydningen for den kognitive funktion af denne marginale jernmangel, dårligt undersøgt. Det kan ellers være relevant, fordi der også i Danmark findes mange, især unge piger, med lave jerndepoter103, 104. Et interventionsstudie (DBRCT), publiceret i Lancet, har været genstand for megen interesse2. Studiet inkluderede 81 amerikanske piger i alderen 13-18 år med udtømte jerndepoterc (serum ferritin ≤ 12 µg/L), men uden anæmi. De blev randomiseret til enten et jerntilskud eller en placebotablet i 8 uger. Gruppen, der havde fået jern, fik øgede jerndepoter, målt ved serum ferritin i blodet. Den kognitive funktion blev testet med tre test af opmærksomhed ("The Brief Test of Attention", "The Symbol Digit Modalities Test" og "The a Signalstof mellem to nerveceller b Blodmangel på grund af for lavt niveau af hæmoglobin. c Ferritin i blodet er en indikator for kroppens jernstatus. I DK anvendes ≤ 15 µg/l som mål for udtømte depoter og ≤ 30 µg/l som mål for små depoter104. Visual Search and Attention Test). Disse test viste ikke nogen forskel mellem grupperne. Herudover anvendtes en bred test af verbal læring og hukommelse ("The Hopkins Verbal Learning Test") som viste, at jerngruppen klarede sig bedre end kontrolgruppen efter at have fået tilskuddet. Desuden fandtes en dosis-respons sammenhæng: De, der havde øget deres serrum-ferritin mest, klarede sig også bedst i testen. Et andet studie105 inkluderede 413 drenge og piger med en gennemsnitlig alder på 14 år, der blev randomiseret til jerntilskud (som også var tilsat C-vitamin for at øge absorptionen af jern) eller en placebogruppe. Efter 16 uger var der ikke nogen forbedring af den ikke-sproglige kognitive funktion (Raven´s Standard Progressive Matrices). Ved opdeling på initial jernstatus fandtes derimod, at jernsupplementering havde en signifikant effekt blandt dem med udtømte jerndepoter (serum ferritin ≤ 12 µg/L), som i dette studie var 17 % af deltagerne. Det konkluderes i artiklen, men kvantificeres ikke, at det kun er en mindre del af dem med udtømte jerndepoter, der oplevede en gavnlig effekt af supplementeringen. Opsummering De to studier2, 105 tyder på, at nogle store børn med jernmangel kan udvise en øget kognitiv funktion efter en periode med jernsupplementering, selvom de var baseret på forskellige effektmål (sproglige og ikke-sproglige). Der findes en lang række studier, der undersøger effekten af jernssupplementering på jernstatus, men der findes ikke andre, som har undersøgt effekten på kognitive udfaldsmål. Supplementering med flere mikronæringsstoffer
Flere studier fra udviklingslande viser en gavnlig effekt af supplementering med flere mikronæringsstoffer på forskellige kognitive effektmål14, 15. Der findes kun få og primært lidt ældre studier fra industrialiserede lande, samlet i en oversigtsartikel fra 2001106 med 12 studier (DBRCT) af mikronæringsstofsupplementering af 6-16 årige børn. I 9 ud af de 12 studier fandtes en forbedret score på ikke-sproglige intelligenstest. I ingen af studierne sås en effekt på sproglige intelligensmål. Det kan forklares med, at løsning af sproglige og ikke- sproglige test kræver forskellige egenskaber, hvor tillærte færdigheder i form af for eksempel ordforråd har stor betydning for sproglige test. Hvis mikronæringsstofsupplementeringen har en biokemisk effekt i hjernen, virker det sandsynligt, at det er den ikke-sproglige funktion, som forbedres106. Det diskuteredes også, om der var en sammenhæng mellem sammensætning og doser af de forskellige mikronæringsstoffer, og om der ses en effekt. Da næsten alle studierne anvendte forskellige sammensætninger og doser, var det dog ikke I et par af studierne i ovennævnte oversigtsartikel106 blev det forsøgt undersøgt, om de børn, der responderede på mikronæringsstofsupplementeringen, adskilte sig fra dem, der ikke responderede. Et studie undersøgte kosten og fandt, at dem med en meget dårlig kost (et indtag af 5 mikronæringsstoffer < 50 % af det anbefalede estimeret over en 15 dags periode) responderede på interventionen. I overensstemmelse hermed var der i et par af de inkluderede studier, der ikke viste nogen effekt, kun ganske få børn inkluderet med en tilsvarende dårlig habituel kost. Et studie vurderede børnenes mikronæringsstofstatus ud fra en række blodparametre. En ændring i disse parametre som følge af interventionen blev tolket som en indikation af en startværdi under normalområdet, og det viste sig, at det især var disse børn, der udviste en øget ikke-sproglig scoring. En oversigtartikel fra 1999107, baseret primært på de samme studier som ovennævnte oversigtartikel106, fandt et gennemsnitligt effektestimat på 3.2 point på en IK skala for de ikke- sproglige test. Her viste det sig imidlertid også, at spredningen på ændringen i IK i gruppen tildelt mikronæringsstoffer var langt større end i placebogruppen. Det betyder, at stigningen især kan tilskrives en stor stigning blandt en mindre del af børnene og ikke, at alle børnene stiger 3,2 IK point. Efter publiceringen af oversigtsartiklerne er der publiceret et studie108 af en 12 måneders intervention i Australien af 276 børn på 6-10 år med fire grupper: 1) mikronæringsstoffer 2) n-3 fedtsyrer (effekten heraf omtales i afsnit 16 om fiskeolie) 3) både 1+2 og 4) placebo. Rekrutteringsområdet blev betegnet som havende et højt socioøkonomisk niveau. Supplementeringen med mikronæringsstoffer medførte en bedre jern og vitamin B12 status, hvilket dog var baseret på et subsample, der indvilligede i blodprøvetagning. Der blev udført en lang række kognitive test, hvoraf der i en test af sproglig læring og hukommelse (Rey Auditory Verbal Learning Test) sås en signifikant effekt i gruppen, der fik mikronæringsstoffer. Effektstørrelsen var på 0,23 SD scores. Forfatterne nævner, at det ikke kan udelukkes, at det er et tilfældigt fund som følge af mange inkluderede effektmål (massesignifikans). Desuden henviser forfatterne til det tidligere beskrevne interventionsstudie med jern103, hvor der også var en effekt på en sproglig læringstest. Det kunne altså være primært på grund af en marginal jernmangel, at der fandtes en effekt hos disse australske børn. Det blev dog ikke forsøgt at beskrive responderende børn nærmere med hensyn til for eksempel jernstatus før interventionen eller ændring heri. Opsummering Samlet tyder de eksisterende studier på, at der med mikronæringsstofsupplementering kan opnås en positiv effekt på ikke-sproglige test af intelligens og på opgaver, der tester læring og hukommelse for sprogligt materiale. Det ses mest blandt en mindre gruppe af børnene, der som udgangspunkt er meget dårligt ernæret. For jern er der to studier, der begge tyder på en kognitiv effekt af supplementering for børn med jernmangel, men de var baseret på forskellige effektmål. Fremtidige studier bør derfor omfatte grundige registreringer af børnenes habituelle kost ved forsøgets start for at undersøge betydningen heraf nærmere109. Fiskeolie
• Fiskeolie har et højt indhold af langkædede flerumættede n-3 fedtsyrer, som findes i høj koncentration i hjernen. • Der er meget interesse for, om fiskeolie kan have en gavnlig effekt hos børn • Litteraturen om børn med ADHD og fiskeolie gennemgås ikke grundigt i nærværende rapport, men der er ikke en umiddelbar overbevisende positiv • Betydningen af fiskeolie for raske børn er kun undersøgt i to studier, hvoraf det ene fandt en gavnlig effekt i en ud af flere kognitive test. Fiskeolie har været genstand for en del opmærksomhed i forhold til adfærd, især blandt børn med ADHD. Fedt i kosten er nødvendigt for absorption af fedtopløselige vitaminer og som kilde til de to essentielle fedtsyrer, linolsyre (tilhører n-6 familien) og α-linolensyre (tilhører n- 3 familien). Ud fra disse fedtsyrer dannes en række langkædede fedtsyrer (LCPUFA) af henholdsvis n-6 og n-3 typen. Det er de samme enzymsystemer, der medvirker i dannelsen af LCPUFA ud fra n-6 og n-3 fedtsyrer, og forholdet i mellem dem har betydning for, hvilke LCPUFA, der dannes. De langkædede fedtsyrer kan også tilføres fra kosten, for eksempel fra fiskeolie, der har et højt indhold af n-3 fedtsyrer (også kaldet omega-3 fedtsyrer), hvoraf den vigtigste er dokosahexaensyre (DHA). DHA er en væsentlig bestanddel af cellemembranerne i retina (nethinden i øjet) og centralnervesystemet, og i løbet af første leveår øges både det absolutte og relative indhold110. Modermælk indeholder også DHA, og det er muligvis fordi spædbørn ikke er i stand til at danne DHA tilstrækkeligt effektivt. Det kan være årsagen til, at flere studier tyder på en øget kognitiv funktion senere i livet, jo længere tid individet har været ammet som spæd111. Hypotesen om en gavnlig effekt af fiskeoliesupplementering til børn med ADHD er udsprunget af en mere generel hypotese om, at psykiske sygdomme skyldes forandringer i nervecellers struktur og funktion i hjernen. På grund af det høje indhold af både n-3 og n-6 fedtsyrer i hjernen kunne de være af betydning112, 113. Der er også fundet lavere niveauer af n-3 fedtsyrer i blodet hos børn114 og unge voksne med ADHD115, uden at det kunne forklares ud fra indtaget. Da det var tværsnitsstudier, er det selvfølgelig ikke klart, om det lavere niveau af n-3 fedtsyrer var en årsag til eller en konsekvens af ADHD. Ifølge oversigtsartikler er der ikke belæg for, at supplementering med DHA medfører en gavnlig effekt hos børn med ADHD113, 116. Derimod er der i nogle af de studier, der har givet en kombination af n-3 og n-6 fedtsyrer, set en forbedring i de adfærdsmæssige symptomer hos børn med ADHD116. Der er kun fundet et enkelt studie (DBRCT), der udelukkende handler om DHA tilskud til raske børn117. I en periode på 4 måneder fik 4-årige amerikanske børn enten DHA (400 mg/dag) eller et placebotilskud. Efter interventionsperioden var niveauet af DHA i blodet steget 300% i DHA gruppen, men uændret i kontrolgruppen. Fire forskellige test af kognitiv funktion tydede ikke på nogen forbedring i den gruppe, som fik DHA. Ved kun at undersøge de børn, der var randomiseret til den aktive gruppe, fandtes dog en dosis-respons sammenhæng mellem niveauet af DHA i blodet og en bedre score i "Peabody Vocabulary Test", som var en af de anvendte test. Den tester mere specifikt verbale evner og det passive ordforråd, som testes ved, at undersøgeren siger et ord, som barnet så skal matche med et billede blandt fire. Forfatteren nævner, at 2 af de andre anvendte test, "The Leiter-R Test" og "The Day-Night Stroop Test" ikke viste sig optimale, fordi flere af børnene scorede den maksimale score, hvilket antyder, at testen var for let. Forfatteren foreslår desuden, at effekten af DHA bør undersøges over længere tid og evt. med højere doser af DHA. At der ikke blev fundet nogen effekt ved sammenligning af grupperne, men kun en effekt inden for behandlingsgruppen, kan skyldes, at mange i behandlingsgruppen måske ikke indtog den foreskrevne dosis. I et tidligere omtalt australsk studie108 om mikronæringsstoftilskud til 6-10 årige børn indgik også en gruppe, der kun fik n-3 fedtsyrer (DHA og eicosapentaensyre, EPA) i 12 måneder. Interventionen medførte en signifikant stigning af DHA og EPA indholdet i plasma, men der var ikke nogen effekt på en række kognitive effektmål. Opsummering Betydningen af supplementering med fiskeolie til raske børn er kun undersøgt i to studier, hvoraf ét indikerer en gavnlig effekt på et sprogligt baseret kognitivt effektmål. Der er ikke fundet studier om børns sædvanlige fiskeindtag og mål for kognitiv funktion. Overvægt og læring
• Overvægt er et udbredt problem blandt børn i Danmark. • En række studie viser, at overvægtige børn klarer sig dårligere i skolen eller klare kognitive test dårligere end normalvægtige børn. • Både biologiske og psykosociale mekanismer er foreslået som forklaring af • Overvægt og kognitiv funktion indgår formentligt i et komplekst samspil med andre livsstil, kost og selvværd. • I dette samspil er det uvist, hvad der er årsag, hvad der er virkning - og om kosten har en rolle med hensyn til læring. Det er således også uvist, om overvægten medfører en nedsat kognitiv Flere nyere, især amerikanske, studier har undersøgt, om overvægtige børn klarer sig dårligere i skolen eller klarer kognitive test dårlige end normalvægtige børn. Overvægt blandt børn
Det mest udbredte problem i Danmark, relateret til ernæring, er også blandt børn overvægt, og forekomsten er i lighed med andre lande stigende. I et studie af 3-årige børn i Ålborg var 10 % overvægtige118. I København var 21 % af pigerne og 14 % af drengene overvægtige ved skolestart i 2003119. En analyse af overvægt blandt børn i hele Europa anslog, at hvis den stigning, der har fundet sted mellem 1970 og 2002 fortsætter, vil 38 % af alle børn i Europa være overvægtige i 2010120. Samtidig blev det angivet, at det kunne være en undervurdering, eftersom overvægt øgedes mere sidst i 90´erne sammenlignet med 80´erne. Det er derfor muligt, at forekomsten af overvægt blandt børn i Europa øges med en stigende hastighed121. En vigtig pointe omkring den stigende forekomst af overvægt blandt børn er, at BMI fordelingen for børn ser ud til at være ændret frem for bare at være rykket opad. Spredningen er blevet større, hvilket vil sige, at der er opstået en større forskel på de tyndeste og de mest overvægtige af børnene. Den forskel skyldes, at de overvægtige børn er blevet mere overvægtige122, 123. Det er det samme mønster, der findes for voksne, når udviklingen af overvægt i en befolkning studeres over tid122, 124. Mekanismer for en sammenhæng mellem overvægt og kognitiv funktion
Der er foreslået både biologiske og psykologiske forklaringsmekanismer for en sammenhæng mellem overvægt og kognitiv funktion. En foreslået biologisk mekanisme er, at nogle af de metaboliske forandringer, der opstår som følge af overvægt, har en betydning for hjernens funktion125. Mulige psykologiske forklaringer er, at et lavere selvværd hos overvægtige børn påvirker deres faglige præstation i skolen126, eller at en nedsat kognitiv funktion medfører udvikling af overvægt (omvendt årsagssammenhæng). I et stort engelsk studie fandtes nedsat kognitiv funktion (testet ved en række verbale og ikke verbale logiske test udført sidst i 50érne) ved 11-årsalderen associeret med en øget risiko for fedme som 42- årig, uden at det kunne forklares ud fra socioøkonomiske forhold i barndommen. Der er derimod ikke studier af sammenhængen mellem kognitiv funktion og udvikling af overvægt i Det er muligt, at der slet ikke er tale om en årsagssammenhæng mellem overvægt og kognitiv funktion. Der er studier40, 127, som har foreslået, at sammenhængen mellem overvægt og nedsat faglig præstation i skolen forsvinder ved justering for usund kost og manglende fysisk aktivitet. Overvægt kunne således fungere som en markør for en usund livsstil frem for som en selvstændig determinant. Et dansk studie128 fulgte børn, der tabte sig i forbindelse med et ophold på et julemærkehjem. Parallelt med vægttabet øgede børnene deres lineære væksthastighed, og det kunne være fordi deres tidligere kost har været så ensidig, at faktorer har begrænset væksten. På samme måde kunne det være, at overvægtige børn fik en kost, der manglede nogle næringsstoffer eller bioaktive faktorer med betydning for den kognitive funktion. Undersøgelser af sammenhængen mellem overvægt og kognitiv funktion er naturligvis baseret på observationelle studier, og da overvægt blandt børn er mere udbredt i lavere end i højere socialklasser (defineret ud fra forældrenes uddannelsesniveau)129, er det vigtigt, at der i den type analyser er korrigeret bedst muligt herfor. Den væsentligste begrænsning i de fleste af studierne er herudover, at de er tværsnitsstudier, som betyder, at eksponering (her overvægt) og effektmål måles samtidig. For de observerede sammenhænge gælder det derfor, at det ikke med sikkerhed kan afgøres, om overvægten er årsag til effektmålet, eller at de af andre grunde optræder samtidig. Det kan bedre belyses i longitudinellea a Undersøgelser hvor de samme individer følges over længere tid. Longitudinelle undersøgelse af overvægt og kognitiv funktion
I et meget stort amerikansk studie126 blev der målt vægt og højde på 11.192 børnehavebørn, udvalgt, så de var nationalt repræsentative. De blev undersøgt med test af læse- og matematikfærdigheder ved inklusion i studiet samt et år senere, og for nogles vedkommende også efter 1,5 år, hvor de gik i første klasse. De anvendte test var aldersstandardiserede. Aldersfordelingen på børnene ved inklusionen fremgik ikke. Ved inklusion i studiet fandtman, at de overvægtige børn klarede sig dårligere i test af både læse- og matematikfærdigheder i ikke-kontrollerede analyser. Efter justering for en række sociodemografiske faktorer samt forældre-rapporteret fjernsynsforbrug og fysisk aktivitet var det dog kun for drengene, at denne forskel bevaredes. Og kun med sikkerhed i den matematiske test, selvom tendensen også var der i læsetesten (p=0.08). Jo bedre børnene klarede den første test, jo bedre klarede de sig også, ikke overraskende, efter 1 til 1,5 år. Det blev også undersøgt, hvad BMI ved inklusion betød for læse- og matematikfærdighederne 1 til 1,5 år senere, men det var ikke alle de præsenterede analyser, der var justeret for børnenes testresultat ved inklusion. Ved at justere for de tidligere resultatet er det ikke resultatet ved opfølgningen, der testes - det er i stedet ændringen fra første til anden test. Næsten alle analyserne viste, at BMI ved inklusion i studiet ikke havde betydning for ændringen i score fra inklusionen til første eller anden opfølgning. Af de undersøgte faktorer var det generelt moderens uddannelsesniveau, der havde størst betydning for børnenes resultater. Forfatterne konkluderede, at overvægt ikke havde en selvstændig negativ effekt for børnenes læse- og matematikfærdigheder. Det havde været interessant, hvis der også havde været præsenteret analyser uden kontrol for startresultatet, når det nu tydede på, at de overvægtige børn som udgangspunkt klarede sig Tværsnitsundersøgelser af overvægt og kognitiv funktion
Et andet stort amerikansk tværsnitsstudie var baseret på 2.519 børn i alderen 8-16 år130. Fire test blev anvendt. "Terningemønster" og "Talspændvidde", som begge er deltest af "The Weschler Intelligence Scale for Children-Revised", som er et mål for general kognitiv funktion. Herudover blev anvendt en læsetest og en matematisk test: "Reading" og "Arithmetic", deltest fra "The Wide Range Acievement Test. De blev anvendt som mål for generelt akademisk niveau i skolen. Der blev også anvendt en samlet score fra de fire deltest. For alle effektmål viste ujusterede analyser, at eleverne klarede sig dårligere, hvis de var overvægtige. Efter justering for relevante faktorer klarede overvægtige elever sig stadig dårligere, både i de to test for generel kognitiv funktion og den samlede score fra de fire test. Effektenstørrelsen var dog markant reduceret. I en anden analysestrategi fokuserede man på de børn, der klarede testene meget dårligere end de øvrige børn (score < 2 standard deviationer). For den ene deltest ("Terningemønster") var der markantsignifikant flere overvægtige børn blandt dem, der klarede sig dårligt. Forfatterne125 diskuterede, at når der i både dette og førnævnte studie126 ikke var en sammenhæng mellem overvægt og score i læse- og taltest efter justering for relevante faktorer, så kan det være, fordi det i høj grad afspejler tillærte færdigheder. Den sammenhæng, der fandtes mellem overvægt og kognitiv funktion kunne i stedet afspejle en mere biologisk mekanisme, for eksempel relateret til den proinflammatoriskea effekt af overvægt, som også kunne påvirke hjernens blodkar125. Et ændret insulinniveau kunne også være af betydning, fordi insulinresistens hos ældre er forbundet med et øget alders-relateret fald i kognitiv funktion125. Overvægt er også associeret med søvnproblemer, og det kunne også være medvirkende til en dårligere kognitiv Overvægt og karakterniveau i skolen
Der er også et par studier131, 132, hvor sammenhængen mellem overvægt (målte værdier) og karakterer i skolen er blevet undersøgt. I et amerikansk studie131 af 566 elever i 6. og 7. klasse fandtes et 11 % lavere karakterniveau blandt overvægtige i justerede analyser. Der var dog kun kontrolleret for et groft mål for socioøkonomisk status i form af, om eleverne var berettiget til gratis skolemad. Herudover fandtes overvægtige studerende at have både et større fravær fra skolen og en større tildeling af eftersidninger. Det skal i den sammenhæng nævnes, at det også kan spille ind, at lærere ubevidst kan have negative forventninger til overvægtige elever. Et andet studie132 af 666 elever på 11-14 år viste, at overvægt var knyttet til et lavere selv-rapporteret karakterniveau, men ikke det faktiske karakterniveau. Det er altså også muligt, at overvægtige elever i højere grad undervurderer egne boglige kvalifikationer. To studier har i avancerede analyser undersøgt sammenhængen mellem BMI og karakterniveau, når der også blev inddraget indikatorer for kostmønstre, fysisk aktivitet og selvværdsfølelse. Det drejer sig om et islandsk studie133 med 5.810 elever på 14-15 år, og et canadisk studie, baseret på 4.945 10-11 årige børn127. Det islandske studie133 fandt en selvstændig sammenhæng mellem BMI og karakterniveau. Det vil sige, at sammenhængen også var der efter der var justeret for de øvrige faktorer. I det canadiske studie127 fandtes ikke en selvstændig effekt af BMI. Der er ikke nogen umiddelbar forklaring på disse forskelle, men det kan være af betydning, at der var anvendt simple og forskellige mål for kost og fysisk aktivitet. a Fremmer en immunologisk proces Opsummering Samlet set er der flere studier, som tyder på, at overvægt hos børn er relateret til en dårligere kognitiv funktion og muligvis også et lavere karakterniveau. Der er foreslået flere forklaringsmekanismer, både fysiologiske og psykologiske, men der er tydeligvis ikke klarhed over samspillet mellem faktorerne overvægt, livsstilsfaktorer, selvværd og kognitiv funktion og fagligt niveau i skolen. Det ville være interessant med studier, som undersøgte betydningen af et vægttab hos børn for deres kognitive funktion. Konklusion
Rapporten er en gennemgang af den videnskabelige evidens for kostens betydning for børns læring og adfærd. Der er ikke udført meget forskning indenfor dette område, som er relevant for de forhold, danske børn lever under. Det står i kontrast til den store offentlige interesse for emnet og kan skyldes, at forskningen ligger i grænseområdet mellem ernæringsvidenskab, psykologi og pædagogik. Læring kan vurderes ud fra faglig kunnen, men ændringer i for eksempel karakterniveau kan kun forventes i interventioner, som løber over meget lang tid. I stedet bruges ofte som indirekte mål for læring en eller flere af de specifikke kognitive funktioner, som er involveret i læring. De undersøgelser, der er med i rapporten, har ofte fokuseret på opmærksomhed og hukommelse. Overordnede kontrol og styringsfunktioner (de eksekutive funktioner) har også væsentlig betydning for læring, men disse funktioner er ikke undersøgt i de inkluderede De områder, der gennemgås, er alle baseret på få studier, som varierer med hensyn til studiedesign, alderen på de undersøgte børn og de kognitive test, der anvendes. Der er også risiko for, at studier, der ikke viser sammenhænge, ikke bliver publiceret (publikationsbias). Konklusionen er, at der dermed ikke er belæg for stærke entydige konklusioner inden for de belyste emner. I hvert afsnit er angivet delkonklusioner, og nedenstående opsummeres de væsentligste konklusioner. Den samlede kost: Der mangler undersøgelser, der fokuserer på betydningen af den
samlede kost for indlæring og adfærd. Et meget lavt væskeindtag kan sandsynligvis medføre kognitive forstyrrelser hos børn. Morgenmad: Undladelse af morgenmad ses hyppigere hos børn, som også generelt får en
usund kost. For de yngste skolebørn tyder det på en negativ effekt på nogle kognitive funktioner, hvis de ikke har fået morgenmad eller har fået morgenmad med et meget lavt energiindhold eller har fået morgenmad med et højt indhold af hurtigt omsættelige kulhydrater. Det er fundet i korttidsstudier, men det forekommer sandsynligt, at hvis disse effekter er vedvarende, vil det på længere sigt have større betydning for børnenes læring. For ældre skolebørn fandtes tilsvarende sammenhænge kun i enkelte studier, så der er ikke konsistent evidens om morgenmadens betydning for denne aldersgruppe. Frokost: Der mangler i høj grad videnskabelige undersøgelser, som belyser betydningen af
frokosten. Det er derfor ikke muligt at vurdere, om indførsel af skolefrokostordninger kan forventes at påvirke læringen eller adfærden hos skolebørn. Mellemmåltider: Studier tyder på, at der er en bedre koncentration og hukommelse efter et
mellemmåltid, som dog i to af studierne var meget sukkerholdige. Sukker: Der er ikke videnskabeligt belæg for, at børn efter at have indtaget større mængder
sukker ændrer adfærd i hyperaktiv retning. Tilsætningsstoffer: Der er set en øget hyperaktiv adfærd hos børn, som fik en blanding af
konserveringsmidlet natriumbenzoat og nogle specifikke farvestoffer. Koffein: Et højt indtag af koffein kan medføre uro og irritabilitet. Fødevarestyrelsen
anbefaler, at børn og unge ikke indtager mere end 2,5 mg koffein per kg kropsvægt. Mikronæringsstoffer: Det er muligt, at der for børn, som normalt får en meget usund kost
med et utilstrækkeligt indhold af mikronæringsstoffer, er en positiv effekt på kognitive funktioner, når de får tilskud af mikronæringsstoffer. For jern er der et par studier, som har vist en positiv effekt ved jerntilskud til børn, som i forvejen havde et meget lavt jern. Fiskeolie: Der mangler studier, som undersøger betydningen af effekten af fiskeolie hos
børn uden adfærdsforstyrrelser. Overvægt: Flere studier viser, at overvægtige børn klarer sig dårligere fagligt i skolen eller
klarer kognitive test dårligt, men det kan ikke afgøres, om der en årsagssammenhæng, og om kosten spiller en rolle. Der er behov for yderligere forskning indenfor alle ovenstående emner. I forhold til overvejelser om indførsel af skolemad, vil det være oplagt at undersøge effekten af den type ordninger, målt i forhold til relevante, kognitive funktioner. Samtidig vil det også være relevant med langtidsstudier, som fokuserer på læring i form af faglig kunnen. For både kognitive funktioner og faglig kunnen vil det desuden være relevant med studier, som fokuserer på effekterne over længere sigt. På baggrund af de tilsyneladende positive effekter af mellemmåltider vil det være specielt relevant at gennemføre flere undersøgelser af effekten af sunde mellemmåltider. Indførsel af måltidsordninger bør bero på en helhedsvurdering, som også omfatter effekter som risiko for overvægt og andre risikofaktorer for sygdom senere i livet, foruden betydningen for, at de dermed lærer gode kostvaner. Nogle studier har undersøgt om, kostinterventioner havde samme betydning for alle de inkluderede børn. De tyder på, at det især er de børn, som i forvejen får den mest usunde kost, der opnår en gavnlig effekt, hvilket giver god mening. Af samme årsager må man også forvente, at denne gruppe af børn vil opleve en gavnlig effekt ved indførsel af måltidsordninger. Det kunne bidrage til social udligning ved at mindske forskelle i kost mellem børn fra velstillede og børn fra dårligt stillede familier. Det er meget svært at anslå, hvor mange danske børn, der får en så usund kost, at det virker negativt på deres læring. Det hænger blandt andet sammen med, at de familier, der deltager i kostundersøgelser, ofte er specielt motiverede og sandsynligvis underapporterer indtaget af usunde fødevarer. Samlet må man konkludere, at den videnskabelige litteratur er meget begrænset. Ud fra den eksisterende litteratur kan det forsigtigt konkluderes, at kosten har betydning for læringen hos danske børn, fordi usund kost kan have en negativ indvirkning. Med en usund kost forstås en kost, der afviger væsentligt fra de officielle kostråd og næringsstofanbefalinger. Forkortelser
ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder DBRCT: Dobbelblindet randomiseret blindet studie GI: Glykæmisk indeks IK: intelligens kvotient SD: standard deviation Ordliste
Association
Et sammenfald mellem to faktorer som er påvist statistisk. Eksponering
Påvirkning fra den faktor, for eksempel en bestemt kosttype, hvis
betydning undersøges. Størrelsen af en effekt udtrykt kvantitativt. I et interventionsstudie er det forsøgslederen, der vælger hvilken eksponering, for eksempel kostintervention, som forsøgsdeltagerne skal have. Konfounding
Årsagsforveksling. Hvis en fundet sammenhæng mellem to faktorer (eksponering og udfaldsmål) i virkeligheden skyldes sammenfald med en tredje faktor (en konfounder), kan der være tale om konfounding. Eksempler på konfoundere kan være køn, alder, og socioøkonomisk baggrund. Longitudinelle studier Studie med gentagne målinger på de samme individer over tid.
Signifikant
Statistisk udtryk for, at en sammenhæng er så stærk, at den med stor sandsynlighed ikke skyldes en tilfældighed. Statistisk udtrykker man det ved en p værdi, der skal være mindre end 0.05 for at være signifikant. Tilskud af for eksempel mikronæringsstoffer. Udfaldsmål
Den faktor som en undersøgelse fokuserer på, for eksempel en bestemt kognitiv funktion. Referencer
1. Gesch CB, Hammond SM, Hampson SE, Eves A, Crowder MJ. Influence of supplementary vitamins, minerals and essential fatty acids on the antisocial behaviour of young adult prisoners. Randomised, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 2002; 181:22-28. 2. Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet 1996; 348(9033):992-996. 3. Bourre JM. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system: update on dietary requirements for brain. Part 1: micronutrients. J Nutr Health Aging 2006; 10(5):377-385. 4. Benton D, Parker PY. Breakfast, blood glucose, and cognition. Am J Clin Nutr 1998; 67(4):772S-778S. 5. Chugani HT. A critical period of brain development: studies of cerebral glucose utilization with PET. Prev Med 1998; 27(2):184-188. 6. Benton D, Stevens MK. The influence of a glucose containing drink on the behavior of children in school. Biol Psychol 2008; 78(3):242-245. 7. Gomez-Pinilla F. Brain foods: the effects of nutrients on brain function. Nat Rev Neurosci 2008; 9(7):568-578. 8. Black MM. Micronutrient deficiencies and cognitive functioning. J Nutr 2003; 133(11 Suppl 9. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: a meta- analysis. Am J Clin Nutr 1999; 70(4):525-535. 10. Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA 2002; 287(18):2365-2371. 11. Huskisson E, Maggini S, Ruf M. The influence of micronutrients on cognitive function and performance. J Int Med Res 2007; 35(1):1-19. 12. Whelan J. (n-6) and (n-3) polyunsaturated fatty acids and the aging brain: food for thought. Journal of Nutrition 2008; 138:2521-2522. 13. Neumann CG, Murphy SP, Gewa C, Grillenberger M, Bwibo NO. Meat supplementation improves growth, cognitive, and behavioral outcomes in Kenyan children. J Nutr 2007; 137(4):1119-1123. 14. Gewa CA, Weiss RE, Bwibo NO et al. Dietary micronutrients are associated with higher cognitive function gains among primary school children in rural Kenya. Br J Nutr 2008;1-10. 15. Manger MS, McKenzie JE, Winichagoon P et al. A micronutrient-fortified seasoning powder reduces morbidity and improves short-term cognitive function, but has no effect on anthropometric measures in primary school children in northeast Thailand: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87(6):1715-1722. 16. Shemilt I, Harvey I, Shepstone L et al. A national evaluation of school breakfast clubs: evidence from a cluster randomized controlled trial and an observational analysis. Child Care Health Dev 2004; 30(5):413-427. 17. Psykologisk Pædagogisk Ordbog. København: Gyldendal; 1995. 18. Spearman C. The nature of "intelligence" and the principles of cognition. London: MacMillan; 19. Baron IS. Neuropsychological Evaluation of the Child. Oxford: Oxford University Press,Inc.; 20. Kolb B, Whishaw IQ. Fundamentals of human neuropsychology. 4 ed. ed. USA: Freeman and 21. Anderson V, Northam E, Hendy J, Wreenal J. Developmental Neuropsychology: A clinical Approach. Hove: Psychology Press Ltd; 2001. 22. Lezak MD. Neuropsychological Assesment. 3 ed. Oxford: Oxford University Press; 1995. 23. Sortor JM, Kulp MT. Are the results of the Beery-Buktenica Developmental Test of Visual- Motor Integration and its subtests related to achievement test scores? Optom Vis Sci 2003; 80(11):758-763. 24. Taylor KM. Relationship between visual motor integration skill and academic performance in kindergarten through third grade. Optom Vis Sci 1999; 76(3):159-163. 25. Halperin J. Conceptualizing, Describing, and Measuring Components of Attention. In: Lyon GR, Krasnegor NA, editors. Attention, Memory, and Executive Function. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co; 2001 p. 119-36. 26. Posner MI, Petersen SE. The attention system of the human brain. Annu Rev Neurosci 1990; 27. Mirsky AF, Anthony BJ, Duncan CC, Ahearn MB, Kellam SG. Analysis of the elements of attention: a neuropsychological approach. Neuropsychol Rev 1991; 2(2):109-145. 28. Rosvold HE, Mirsky AF, Sarason I, Bransome ED, Jr., Beck LH. A continuous performance test of brain damage. Journal of Consulting Psychology 1956; 20(5):343-350. 29. Lyon GR, Krasnegor NA. Attention, memory and executive function. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co; 2001. 30. Anderson V. Assessing executive functions in children: biological, psychological, and developmental considerationst. Pediatr Rehabil 2001; 4(3):119-136. 31. Gimpel GA, Kuhn BR. Maternal report of attention deficit hyperactivity disorder symptoms in preschool children. Child Care Health Dev 2000; 26(3):163-176. 32. Wolraich ML, Lambert EW, Bickman L, Simmons T, Doffing MA, Worley KA. Assessing the impact of parent and teacher agreement on diagnosing attention-deficit hyperactivity disorder. J Dev Behav Pediatr 2004; 25(1):41-47. 33. Tripp G, Schaughency EA, Clarke B. Parent and teacher rating scales in the evaluation of attention-deficit hyperactivity disorder: contribution to diagnosis and differential diagnosis in clinically referred children. J Dev Behav Pediatr 2006; 27(3):209-218. 34. Molina BS, Pelham WE, Blumenthal J, Galiszewski E. Agreement among teachers' behavior ratings of adolescents with a childhood history of attention deficit hyperactivity disorder. J Clin Child Psychol 1998; 27(3):330-339. 35. Puhl R, Brownell KD. Bias, discrimination, and obesity. Obes Res 2001; 9(12):788-805. 36. McCann D, Barrett A, Cooper A et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet 2007; 370(9598):1560-1567. 37. Murphy JM, Pagano ME, Nachmani J, Sperling P, Kane S, Kleinman RE. The relationship of school breakfast to psychosocial and academic functioning: cross-sectional and longitudinal observations in an inner-city school sample. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152(9):899-907. 38. Moore L, Moore GF, Tapper K et al. Free breakfasts in schools: design and conduct of a cluster randomised controlled trial of the Primary School Free Breakfast Initiative in Wales [ISRCTN18336527]. BMC Public Health 2007; 7:258. 39. Jurado MB, Rosselli M. The elusive nature of executive functions: a review of our current understanding. Neuropsychol Rev 2007; 17(3):213-233. 40. Florence MD, Asbridge M, Veugelers PJ. Diet quality and academic performance. J Sch Health 2008; 78(4):209-215. 41. D'Anci KE, Constant F, Rosenberg IH. Hydration and cognitive function in children. Nutr Rev 2006; 64(10 Pt 1):457-464. 42. Bar-David Y, Urkin J, Kozminsky E. The effect of voluntary dehydration on cognitive functions of elementary school children. Acta Paediatr 2005; 94(11):1667-1673. 43. Pollitt E, Cueto S, Jacoby ER. Fasting and cognition in well- and undernourished schoolchildren: a review of three experimental studies. Am J Clin Nutr 1998; 67(4):779S-784S. 44. Widenhorn-Muller K, Hille K, Klenk J, Weiland U. Influence of having breakfast on cognitive performance and mood in 13- to 20-year-old high school students: results of a crossover trial. Pediatrics 2008; 122(2):279-284. 45. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2004. 4th ed. 2008. 46. Fagt S, Christensen T, Groth MV, Biltoft-Jensen A, Matthiessen J, Trolle E. Børn og unges måltidsvaner 2000-2004. 2004. Fødevareinstitutet, afdeling for Ernæring, DTU 47. Pearson N, Biddle SJ, Gorely T. Family correlates of breakfast consumption among children and adolescents: a systematic review. Appetite 2008. 48. Utter J, Scragg R, Mhurchu CN, Schaaf D. At-home breakfast consumption among New Zealand children: associations with body mass index and related nutrition behaviors. J Am Diet Assoc 2007; 107(4):570-576. 49. Rampersaud GC, Pereira MA, Girard BL, Adams J, Metzl JD. Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. J Am Diet Assoc 2005; 105(5):743-760. 50. Bhattacharya J, Currie J, Haider SJ. Evaluating the impact of school nutrition programs. 2004. Electronic Publications from the Food Assistance & Nutrition Research Program. www.ers.usda.gov/publications/efan04008/efan04008.pdf, set 14. november 2008. 51. Timlin MT, Pereira MA, Story M, Neumark-Sztainer D. Breakfast eating and weight change in a 5-year prospective analysis of adolescents: Project EAT (Eating Among Teens). Pediatrics 2008; 121(3):e638-e645. 52. Nicklas TA, Bao W, Webber LS, Berenson GS. Breakfast consumption affects adequacy of total daily intake in children. J Am Diet Assoc 1993; 93(8):886-891. 53. Ask AS, Hernes S, Aarek I, Johannessen G, Haugen M. Changes in dietary pattern in 15 year old adolescents following a 4 month dietary intervention with school breakfast--a pilot study. Nutr J 2006; 5:33. 54. Dickie NH, Bender AE. Breakfast and performance in school children. Br J Nutr 1982; 55. Benton D, Jarvis M. The role of breakfast and a mid-morning snack on the ability of children to concentrate at school. Physiol Behav 2007; 90(2-3):382-385. 56. Lopez-Sobaler AM, Ortega RM, Quintas ME, Navia B, Requejo AM. Relationship between habitual breakfast and intellectual performance (logical reasoning) in well-nourished schoolchildren of Madrid (Spain). Eur J Clin Nutr 2003; 57 Suppl 1:S49-S53. 57. Jacobson JBR, Gleason P, Sullivan R. Designs for measuring how the school breakfast program affects learning. 2001. Electronic Publications from the Food Assistance & Nutrition Research Program. 58. Wahlstrom K, Begalle M. More than test scores: results of the universal school breakfast pilot in Minnesote. Topics in clinical nutrition 1999; 15(1):17-29. 59. Meyers AF, Sampson AE, Weitzman M, Rogers BL, Kayne H. School Breakfast Program and school performance. Am J Dis Child 1989; 143(10):1234-1239. 60. Pollitt E, Lewis NL, Garza C, Shulman RJ. Fasting and cognitive function. J Psychiatr Res 1982; 17(2):169-174. 61. Mahoney CR, Taylor HA, Kanarek RB, Samuel P. Effect of breakfast composition on cognitive processes in elementary school children. Physiol Behav 2005; 85(5):635-645. 62. Scholey AB, Harper S, Kennedy DO. Cognitive demand and blood glucose. Physiol Behav 2001; 73(4):585-592. 63. Wyon DP, Abrahamsson L, Jartelius M, Fletcher RJ. An experimental study of the effects of energy intake at breakfast on the test performance of 10-year-old children in school. Int J Food Sci Nutr 1997; 48(1):5-12. 64. Cromer BA, Tarnowski KJ, Stein AM, Harton P, Thornton DJ. The school breakfast program and cognition in adolescents. J Dev Behav Pediatr 1990; 11(6):295-300. 65. Michaud C, Musse N, Nicolas JP, Mejean L. Effects of breakfast-size on short-term memory, concentration, mood and blood glucose. J Adolesc Health 1991; 12(1):53-57. 66. Morrell G, Atkinson DR. Effects of Breakfast Program on School Performance and Attendance of Elementary-School Children. Education 1977; 98(2):111-116. 67. Benton D, Maconie A, Williams C. The influence of the glycaemic load of breakfast on the behaviour of children in school. Physiol Behav 2007; 92(4):717-724. 68. Ingwersen J, Defeyter MA, Kennedy DO, Wesnes KA, Scholey AB. A low glycaemic index breakfast cereal preferentially prevents children's cognitive performance from declining throughout the morning. Appetite 2007; 49(1):240-244. 69. Vaisman N, Voet H, Akivis A, Vakil E. Effect of breakfast timing on the cognitive functions of elementary school students. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150(10):1089-1092. 70. Nabb S, Benton D. The influence on cognition of the interaction between the macro-nutrient content of breakfast and glucose tolerance. Physiol Behav 2006; 87(1):16-23. 71. Nabb SL, Benton D. The effect of the interaction between glucose tolerance and breakfasts varying in carbohydrate and fibre on mood and cognition. Nutr Neurosci 2006; 9(3-4):161-168. 72. Moreno LA, Rodriguez G. Dietary risk factors for development of childhood obesity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10(3):336-341. 73. Fabritius K, Rasmussen M. [Breakfast habits and overweight in Danish schoolchildren. The role of socioeconomic positions]. Ugeskr Laeger 2008; 170(34):2559-2563. 74. Rapport fra en arbejdsgruppe nedsatt av Kunnskapsdepartementet. Skolemåltidet i Grunnskolen -kunnskapsgrunnlag, nytte- og kostnadsvirkninger or vurderinger av ulike skolemåltidsmodeller. 1-119. 2006. www.regjeringen.no/upload/kilde/kd/rap/2006/0008/ddd/pdfv/284882-skolemaltid_26.06.06.pdf set 26. Januar 2009. 75. Horn PB, Brandslund I, Schmedes A, Thygesen KHH. Effekten af sund skolekost på udvalgte blodparametre In Press. Ugeskr Laeger 2009. 76. Mahoney CR, Taylor HA, Kanarek RB. Effect of an afternoon confectionery snack on cognitive processes critical to learning. Physiol Behav 2007; 90(2-3):344-352. 77. Mølgaard C, Andersen NL, Barkholt V et al. Sukkers sundhedsmæssige betydning. Publ. nr. 33 -Ernæringsrådet. 2003. 78. Fagt S, Matthiessen J, Biltoft-Jensen A et al. Udviklingen i danskernes kost 1985-2001. 2004. Danmarks Fødevare- og Veterinærforskning Afdeling for Ernæring. 79. Astrup A, Andersen NL, Stender S, Trolle E. Kostrådene 2005. 1-90. 2005. Publikation nr 36 Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning. 80. Fagt S, Biltoft-Jensen A, Matthiessen J, Groth MV, Christensen T, Trolle E. Danskernes kostvaner 1995 - 2006. DTU Fødevareinstitutet Afdeling for Ernæring, 2008. 81. Lien L, Lien N, Heyerdahl S, Thoresen M, Bjertness E. Consumption of soft drinks and hyperactivity, mental distress, and conduct problems among adolescents in Oslo, Norway. Am J Public Health 2006; 96(10):1815-1820. 82. Wolraich ML, Wilson DB, White JW. The effect of sugar on behavior or cognition in children. A meta-analysis. JAMA 1995; 274(20):1617-1621. 83. Muennig P, Lubetkin E, Jia H, Franks P. Gender and the burden of disease attributable to obesity. Am J Public Health 2006; 96(9):1662-1668. 84. White JW, Wolraich M. Effect of sugar on behavior and mental performance. Am J Clin Nutr 1995; 62(1 Suppl):242S-247S. 85. Hoover DW, Milich R. Effects of sugar ingestion expectancies on mother-child interactions. J Abnorm Child Psychol 1994; 22(4):501-515. 86. Wolraich ML, Lindgren SD, Stumbo PJ, Stegink LD, Appelbaum MI, Kiritsy MC. Effects of diets high in sucrose or aspartame on the behavior and cognitive performance of children. N Engl J Med 1994; 330(5):301-307. 87. Cormier E, Elder JH. Diet and child behavior problems: fact or fiction? Pediatr Nurs 2007; 88. Schab DW, Trinh NH. Do artificial food colors promote hyperactivity in children with hyperactive syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials. J Dev Behav Pediatr 2004; 25(6):423-434. 89. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child 2004; 89(6):506-511. 90. Mølgaard C, Asserhøj M. Kunstige tilsætningsstoffer påvirker børns aktivitetsniveau. Nyhedsbrev Nr. 4, 2007 Motions og Ernæringsrådet. 2007. 91. Scientific opinion of the panel on food additives,flavourings,processing,aids and food contact materials (AFC) on a request from the Comission on the results of the study by McCann et al. (2007) on the effect of some colours and sodium benzoate on children´s behaviour. The EFSA Journal 2008; 660:1-54. 92. Watson R. Agency rejects research on food additives. BMJ 2008; 336:687. 93. Kemp A. Food additives and hyperactivity. BMJ 2008; 336(7654):1144. 94. http://eur-lex.europa.eu/JOHtml.do?uri=OJ:L:2008:354:SOM:EN:HTML, set 19. januar 2009. 95. Bernstein GA, Carroll ME, Crosby RD, Perwien AR, Go FS, Benowitz NL. Caffeine effects on learning, performance, and anxiety in normal school-age children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33(3):407-415. 96. Castellanos FX, Rapoport JL. Effects of caffeine on development and behavior in infancy and childhood: a review of the published literature. Food Chem Toxicol 2002; 40(9):1235-1242. 97. Bernstein GA, Carroll ME, Dean NW, Crosby RD, Perwien AR, Benowitz NL. Caffeine withdrawal in normal school-age children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(8):858-865. 98. Goldstein A, Wallace ME. Caffeine dependence in schoolchildren? Exp Clin Psychopharmacol 1997; 5(4):388-392. /Coffein/forside.htm Set 25. januar 2009. 100. Beard JL. Why iron deficiency is important in infant development. The Journal of Nutrition 2008; 138:2534-2536. 101. McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr 2007; 85(4):931-945. 102. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr 2001; 131(2S-2):649S-666S. 103. Milman N. Serum ferritin in Danes: studies of iron status from infancy to old age, during blood donation and pregnancy. Int J Hematol 1996; 63(2):103-135. 104. Ministeriet for Fødevare, Landbrug og Fiskeri, Fødevaredirektoratet. Jern-bør forsyningen i den danske befolkning forbedres? 2002. FødevareRapport 2002:18. 105. Lynn R, Harland EP. A positive effect of iron supplementation on the IQS of iron deficient children. Personality and idividual differences 1998; 24(6):883-885. 106. Benton D. Micro-nutrient supplementation and the intelligence of children. Neurosci Biobehav Rev 2001; 25(4):297-309. 107. Schoenthaler SJ, Bier ID. Vitamin-mineral intake and intelligence: a macrolevel analysis of randomized controlled trials. J Altern Complement Med 1999; 5(2):125-134. 108. Osendarp SJ, Baghurst KI, Bryan J et al. Effect of a 12-mo micronutrient intervention on learning and memory in well-nourished and marginally nourished school-aged children: 2 parallel, randomized, placebo-controlled studies in Australia and Indonesia. Am J Clin Nutr 2007; 86(4):1082-1093. 109. Ells LJ, Hillier FC, Shucksmith J et al. A systematic review of the effect of dietary exposure that could be achieved through normal dietary intake on learning and performance of school-aged children of relevance to UK schools. Br J Nutr 2008;1-10. 110. Elsom R, Weaver L. Does breastfeeding beyond one year benefit children? Fetal and Maternal Medicine Review 1999; 11:163-174. 111. Schack-Nielsen L, Michaelsen KF. [The effects of breastfeeding II: effects on lifestyle illnesses, mother's health and negative effects]. Ugeskr Laeger 2007; 169(11):989-993. 112. Reynolds AJ, Temple JA, Ou SR et al. Effects of a school-based, early childhood intervention on adult health and well-being: a 19-year follow-up of low-income families. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(8):730-739. 113. Schachter HM, Kourad K, Merali Z, Lumb A, Tran K, Miguelez M. Effects of omega-3 fatty acids on mental health. Evid Rep Technol Assess (Summ ) 2005;(116):1-11. 114. Colter AL, Cutler C, Meckling KA. Fatty acid status and behavioural symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in adolescents: a case-control study. Nutr J 2008; 7:8. 115. Antalis CJ, Stevens LJ, Campbell M, Pazdro R, Ericson K, Burgess JR. Omega-3 fatty acid status in attention-deficit/hyperactivity disorder. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2006; 75(4-5):299-308. 116. Eilander A, Hundscheid DC, Osendarp SJ, Transler C, Zock PL. Effects of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation on visual and cognitive development throughout childhood: a review of human studies. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2007; 76(4):189-203. 117. Ryan AS, Nelson EB. Assessing the effect of docosahexaenoic acid on cognitive functions in healthy, preschool children: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Clin Pediatr (Phila) 2008; 47(4):355-362. 118. Aarup M, Sokolowski I, Lous J. [The prevalence of obesity and overweight among 3 year-old children in the municipality of Aalborg and identification of risk factors]. Ugeskr Laeger 2008; 170(6):452-456. 119. Pearson S, Olsen LW, Hansen B, Sorensen TI. [Increase in overweight and obesity amongst Copenhagen schoolchildren, 1947-2003]. Ugeskr Laeger 2005; 167(2):158-162. 120. Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes 2006; 1(1):11-25. 121. Jackson-Leach R, Lobstein T. Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 1. The increase in the prevalence of child obesity in Europe is itself increasing. Int J Pediatr Obes 2006; 1(1):26-32. 122. Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD, Flegal KM. The epidemiology of obesity. Gastroenterology 2007; 132(6):2087-2102. 123. Bua J, Olsen LW, Sorensen TI. Secular trends in childhood obesity in Denmark during 50 years in relation to economic growth. Obesity (Silver Spring) 2007; 15(4):977-985. 124. Wardle J, Boniface D. Changes in the distributions of body mass index and waist circumference in English adults, 1993/1994 to 2002/2003. Int J Obes (Lond) 2007. 125. Pasinetti GM, Eberstein JA. Metabolic syndrome and the role of dietary lifestyles in Alzheimer's disease. J Neurochem 2008; 106(4):1503-1514. 126. Datar A, Sturm R, Magnabosco JL. Childhood overweight and academic performance: national study of kindergartners and first-graders. Obes Res 2004; 12(1):58-68. 127. Wang F, Veugelers PJ. Self-esteem and cognitive development in the era of the childhood obesity epidemic. Obes Rev 2008. 128. Larnkjaer A, Hoj AR, Bendtsen KM, Mølgaard C, Michaelsen KF. Weight loss and the Effect on Stature in Children During a Residential Intervention Program. Obesity (Silver Spring) 2008. 129. Shrewsbury V, Wardle J. Socioeconomic status and adiposity in childhood: a systematic review of cross-sectional studies 1990-2005. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(2):275-284. 130. Li Y, Dai Q, Jackson JC, Zhang J. Overweight is associated with decreased cognitive functioning among school-age children and adolescents. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(8):1809-1815. 131. Shore SM, Sachs ML, Lidicker JR, Brett SN, Wright AR, Libonati JR. Decreased scholastic achievement in overweight middle school students. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(7):1535-1538. 132. Huang TT, Goran MI, Spruijt-Metz D. Associations of adiposity with measured and self- reported academic performance in early adolescence. Obesity (Silver Spring) 2006; 14(10):1839-1845. 133. Kristjansson AL, Sigfusdottir ID, Allegrante JP. Health Behavior and Academic Achievement Among Adolescents: The Relative Contribution of Dietary Habits, Physical Activity, Body Mass Index, and Self-Esteem. Health Educ Behav 2008.

Source: http://www.tvk.fo/files/kostoglaering.pdf