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GISME, Centre d'Addictologie
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addictives *
L'alcoolisme est-il une maladie ?
* avantages et limites d'un concept *
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* Introduction * Historique du concept de "maladie alcoolique" * "Personnalité alcoolique" et traitements médicamenteux * La Santé publique, nouveau mode de gestion des déviances ? * De la déculpabilisation à la déresponsabilisation * Obsessions sur le produit, aveuglement sur la conduite * La "dépendance" au secours du concept de "maladie" * Vers une prise en compte non-médicamenteuse des difficultés d'être " Mal nommer les choses, c'est ajouter au malheur du monde " (A. Camus).
Dans notre société, les alcoolisations massives font partie de ces débouchés traditionnels à la fois autorisés et réprimés, par le biais desquels lesindividus peuvent à la fois exprimer leurs difficultés et remédier, tant bien quemal, à leurs manques et frustrations. Suivant les cas, les points de vue et lesdispositions d'esprit, on peut considérer tel ou tel alcoolique plutôt comme unmalade ou plutôt comme un délinquant, comme un pauvre bougre ayant "desproblèmes", un rebelle ou une victime, une brebis égarée ou galeuse, uncandidat à la réinsertion sociale, etc. A ces différentes étiquettes socialescorrespondent différents types de dispositifs et d'organismes sociaux, financéspar les fonds publics et mal connus du grand public. Tôt ou tard, toute personne"buvant trop" passe, bon gré mal gré, par ces structures sociales chargées decirconscrire le phénomène alcoolique et d'en limiter les manifestations les plusgênantes.
Dans notre société, l'alcoolisme et les conduites toxicomaniaques sontessentiellement appréhendés en termes de maladies à soigner, ou - lorsqu'ellesdeviennent trop gênantes - de déviances à redresser. Ce parti pris réducteurrévèle un choix implicite de ne prendre en compte que les conséquencesnéfastes de ces conduites. Mais les instances sociales chargées de punir et deguérir se voient, du fait d'un tel choix restrictif, condamnées à fournir un travailde Sisyphe, avec un sentiment de relative impuissance. Le malade/délinquant, quant à lui, se trouve renvoyé, comme une balle de ping-pong, d'une structure répressive (méchante) à une structure soignante (gentille),jusqu'à ce qu'enfin "il comprenne" (qu'il a intérêt à changer de comportement).
Compte tenu des réticences qu'il y a, dans cette société, à se reconnaîtrealcoolique (l'alcoolique, c'est toujours l'autre ; soi même, on est "un bonvivant"), ça prend en général beaucoup de temps, avant qu'il comprenne ; et ceretard se solde par un coût social et humain considérable.
Pour favoriser une telle prise de conscience (rendue difficile du fait de la
connotation négative du terme "alcoolique"), les magistrats peuvent ordonner
au consommateur d'alcool ayant outrepassé la loi, de "se faire soigner" (c'est-à-
dire d'endosser une identité de "malade"). Mais ce type d'injonction - dit
"thérapeutique" - se trouve être à l'opposé d'une libre demande de soins,
considérée comme étant la seule à avoir quelque chance d'aboutir à des résultats
heureux.
En fait, les catégories de la déviance et de la pathologie s'avèrent totalement
inappropriées, lorsqu'il s'agit d'aider une personne à courir le risque de prendre
soin d'elle-même. Ce sont néanmoins ces catégories qui prévalent actuellement
en matière d'alcoolisme, dans une société où la dérive vers une
surconsommation répétée de produits psychotropes ne peut plus être contenue
dans le cadre de rituels sociaux conviviaux, ni, non plus, dans celui de la Force
publique ou de la Santé publique.
Un tel phénomène gagnerait sans doute à être pensé sereinement, à partir de la
complexité de ses déterminants. Mais l'urgence et la catastrophe - et sans doute,
aussi, une bonne dose de déni de la réalité - font que les réponses sociales
mises en œuvre pour atténuer les conséquences de l'alcoolisme se réduisent, en
fait, à une lutte sanitaire et sécuritaire sans fin (à coups de prises de sang, de
retraits de permis de conduire, d'hospitalisations, de cures de désintoxication,
de prescriptions médicamenteuses.).
Tenter de comprendre l'inadéquation flagrante qui existe entre le phénomène de
l'alcoolisme et les réactions sociales qu'il suscite, amène tôt ou tard à
s'interroger sur les représentations que l'on se fait de la personne alcoolique.
Ce sont bel et bien ces représentations, en effet, qui orientent et déterminent les
réponses sociales mises en œuvre à son encontre.
« Une représentation sociale est ce par quoi nous appréhendons - voire
comprenons - le monde, la société, qui nous entourent. Elle est ce par quoi
l'individu s'approprie son environnement, le "digère" en quelque sorte ».1
Le buveur au nez rouge, faisant "hips" en tanguant et en chantant faux, est une
figure familière ancienne, qui déclenche tendresse sociale et rire complice, ou
haine sociale et rire cruel. Les désignations de l'alcoolique en tant qu'individu
dangereux et en tant que malade, sont, quant à elles, historiquement plus
récentes, et il y a lieu d'examiner leur légitimité et leur histoire.
Comment en est-on arrivé à faire de l'alcoolique un "malade" ?
Quels sont les tenants et aboutissants d'un tel étiquetage social ?
Peut-on promouvoir des représentations sociales qui ne seraient pas
essentiellement défensives et qui favoriseraient une véritable prise en
considération des réalités en jeu ?
Telles sont les principales questions auxquelles le présent écrit tente de
répondre.
* Historique du concept de "maladie alcoolique"
1 Orfali B. L'adhésion au Front National Ed. Kimé, Paris, 1990, p219 Le médecin américain Benjamin Rush, auteur, en 1785, d'un essai consacré aux effets des spiritueux sur le corps et l'esprit, est sans doute la toutepremière personne à avoir rendu l'alcoolisme pensable en termes de "maladie".
(Rush, qui était un humaniste, considérait, de la même façon, que la différenceentre Blancs et Noirs était un problème médical : les Noirs étaient des hommescomme les autres. sauf qu'ils étaient atteints d'une lèpre chronique semanifestant par des troubles de pigmentation de la peau.2).
« Le grand mérite, toujours aujourd'hui accordé au "modèle de maladie"inauguré par Rush en matière d'intempérance alcoolique, est bien d'avoirpotentiellement soustrait les "malades" au jugement moral de leurscontemporains, comme aux foudres de l'Eglise ».3La désignation des alcooliques comme "malades" s'est en effet inscrite dans lalente appropriation, par la médecine, de problématiques jusque-là considéréescomme étant d'ordre moral ou religieux. En fait, avant les travaux scientifiquesde Pasteur et de Koch, la morale, la médecine et la religion ne constituaient pasdes domaines nettement distincts. Au XIXe siècle, par exemple, les déviancessociales étaient considérées comme étant le fait d'individus atteints d'unefaiblesse physique, mentale et morale, transmise par hérédité et aggravée par latuberculose ou par "l'ivrognerie". En règle générale, la syphilis, l'alcoolisme, latuberculose. étaient appréhendées comme étant le fait de dégénérés, dont ladescendance constituait une menace potentielle pour la nation.4 Les "excèsalcooliques" et la "dissolution des mœurs" étaient en effet supposés produire« des éléments de dégénérescence qui se traduisent par des signes extérieurs telsque le rabougrissement de l'espèce, l'affaiblissement des facultés intellectuelleset la dépravation des sentiments ».5 (Les individus atteints de ce mal étaientcensés se trouver « dans les ateliers, les hospices, les parties malsaines d'uneville, les asiles d'aliénés, les prisons, les maisons de correction »6).
La condamnation de ces "excès sensuels" et autres "passions fâcheuses" (abusde boissons, de nourriture, de sexe.) se faisait au nom d'une morale empreintede religiosité, "scientifiquement" secondée par un discours médical qui sevoulait rationaliste. (« Le XIXe siècle, siècle du rationalisme et de la sciencetriomphante, est aussi le siècle du moralisme »7).
"L'ivrognerie", ainsi perçue en termes de fatalité, de dégénérescence, dedépérissement du sens moral et de troubles de l'ordre publique, a suscité desréponses sociales essentiellement répressives. « Seul le monde associatif desLigues et des Mouvements d'Abstinents, soutenu par quelques philanthropes 2 Szasz T. Les rituels de la drogue Paris, Payot, 19763 Ogien A., Mignon P. La demande sociale de drogues DGLTD La doc. fr., Paris, 1994, p784 Valleur M., Bucher C. Le jeu pathologique PUF, Qsj ?, Paris, 1997, p465 Morel B.A. Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l'espècehumaine et des causes qui produisent ces variétés maladives Paris, 18576 idem7 Yvorel J.J. Les poisons de l'esprit Quai Voltaire, Paris, 1992, p58 hygiénistes, a proposé aux personnes et aux familles touchées par l'alcoolismeune possibilité d'accueil et de réhabilitation se démarquant de la répression ».8Conformément aux conceptions punitives en vigueur, le pouvoir judiciaire s'estemployé à emprisonner les alcooliques (en application de la loi de 1873 portantsur la répression de l'ivresse publique), tandis que le corps médical instauraitpeu à peu, par le biais de la psychiatrie, une nouvelle forme de contrôle social.
« La loi de 1838, qui institutionnalisait le placement d'office des aliénés, avaitaboutit à une nette modification du rapport de force entre le médical et le pénal.
La possibilité d'un enfermement rapide et décisif en asile d'aliénés permettait eneffet une déjudiciarisation des déviances sociales, au profit de la psychiatrienaissante. Celle-ci avait ainsi conquis un espace nouveau d'intervention, et cenouveau pouvoir était fondé sur un savoir, capable de détecter les potentialitésd'un individu à s'orienter vers un avenir délictueux. Discours pénal et discours psychiatrique vont alors s'entremêler à la fin duXIXème siècle pour arriver à cerner la notion de "l'individu dangereux".
Toutefois, face à la détérioration de l'état de santé du peuple français,provoquée par l'alcool dans une large part, le médecin, et particulièrement lepsychiatre, de rival du juge qu'il était, va devenir son indispensable allié, par laconstitution d'un nouveau réseau de contrôle social ».9 Les théories de Benjamin Rush n'ont pas seulement servi à l'autonomisationprogressive de la médecine psychiatrique en tant que nouveau pouvoir : ellesont également inspiré le discours des Ligues de tempérance. De nos joursencore, le concept d'alcoolisme-maladie constitue une vérité de base, chez lesAlcooliques Anonymes. « La seule variante significative de leur "modèle demaladie" par rapport à celui de B. Rush est la part la plus importante faite à laprédisposition individuelle, voire à l'allergie ».10Chez les Alcooliques Anonymes, la "maladie alcoolique" est irréversible, tandisque dans d'autres associations (comme "Vie libre", par exemple) il s'agit d'unemaladie dont on peut guérir :« Bien que les associations soient unanimes à dire que l'alcoolisme est unemaladie, elles diffèrent donc néanmoins entre elles sur la question du type demaladie auquel on a affaire. La presse de Vie libre écrit ainsi : "on peutcomparer l'alcoolisme à la boulimie, l'anorexie, le tabagisme, mais pas aucancer, diabète ou tuberculose. Les premières sont des maladies qui ont unrapport évident avec la volonté, les autres ne sont pas choisies mais subies". Cepoint de vue est radicalement différent de celui des A.A. qui comparent aucontraire l'alcoolisme au diabète ».11 8 Chapuis R. L'alcool, un mode d'adaptation sociale ? L'Harmattan, Paris, 1989, p169 idem p10510 Ogien A., Mignon P. La demande sociale de drogues La doc. française, Paris, 1994, p8011 Fainzang S. Ethnologie des anciens alcooliques PUF, Paris, 1996, p34 « Véhiculé par les groupes d'entraide du type Alcooliques Anonymes, le"modèle de maladie" est devenu un dogme qui s'est imposé même à lacommunauté scientifique ».12L'idéologie des A. A. et l'œuvre de Jellinek (qui, dans les années 60, a donnéune caution scientifique à cette doctrine en affirmant notamment"l'irréversibilité de la condition alcoolique"13 14 , ) ont progressivement réussi à évincer la conception morale de l'alcoolisme, qui avait largement prévalupendant tout le XIXe siècle, tant en Europe qu'aux Etats-Unis. * "Personnalité alcoolique" et traitements médicamenteux
Pour donner consistance au concept de "maladie alcoolique", il fallait d'abord définir, dans le champ nosographique (c'est-à-dire dans la descriptionet la classification des maladies) une personnalité pathologique porteuse decette "maladie". Il fallait ensuite trouver des traitements susceptibles de la"guérir". Qui dit "maladie", dit en effet également : prescription médicale envue d'une guérison du mal particulier dont est atteint le "malade".
L'alcoolisme a ainsi d'abord été désigné comme un « trouble de lapersonnalité »15, et l'on s'est mis en quête d'une personnalité spécifique quiaurait regroupé des traits communs à tous les alcooliques. Cette recherche s'est soldée par un échec : « aucun travail épidémiologique n'apermis de retrouver un type de trouble de la personnalité spécifiquement associéà l'alcoolisme ».16 En fait, « l'alcoolisme est à la portée de tous, si lescirconstances s'y prêtent, car il n'y a pas une personnalité alcoolique type. Cen'est pas une personnalité ou un type de famille qui amène à l'alcoolisme. Desfacteurs multiples individuels, familiaux, sociaux, etc., se conjuguent ».17La quête de traitements efficaces de la "maladie alcoolique", a amené, quant àelle, à imposer des programmes de conditionnement aversif aux "malades".
(« Si la maladie se développe malgré le patient, en dehors de son désir, n'est-ilpas légitime de la combattre en dehors de sa demande ? » 18).
Ces "remèdes" se sont avérés pires que le mal qu'ils étaient supposés guérir.
Ainsi en a-t-il été, par exemple, des traitements par chocs électriques : « Trois mois après le traitement, les patients (alcooliques ou tabagiques) étaienttotalement abstinents. Mais douze mois plus tard, ils avaient retrouvé leur 12 Ogien A., Mignon P. La demande sociale de drogues DGLTD La doc. fr. Paris, 1994, p8113 Nadeau L. "L'Amérique en guerre des dépendances" Autrement n°106 avr 1989, p127-12814 Jellinek The disease concept of alcoholism College and Un. Press New Haven, Conn, 196015 cf DSM édition de 1952, et DSM II16 Adès J., Lejoyeux M. Alcoolisme et psychiatrie Masson, Paris, 1997, p15717 Maisondieu J. "Noyer son mal d'amour" L'école des parents 1/93, p3118 Ogien A., Mignon P. La demande sociale de drogues DGLTD La doc. fr. Paris, 1994, p83 niveau initial de consommation : l'effet du traitement avait complètementdisparu. Et au bout de quinze mois, ce niveau moyen avait augmenté ».19Ainsi en a-t-il été, également, des traitements à l'espéral :« L'espéral est une substance (disulfiram) dont les propriétés ont pour effet derendre extrêmement désagréable toute ingestion d'alcool ultérieure à celle dumédicament, généralement administré sous forme de comprimés quotidiens.
Cette substance est parfois administrée sous forme d'implant (compriméd'espéral introduit dans les tissus - généralement sous le péritoine - diffusantlentement ses propriétés dans le corps), bien que cette pratique ne soitdésormais plus légale. L'espéral produit ce qu'on appelle l'effet antabuse, quidésigne un ensemble de réactions physiques telles que bouffées vasomotrices(congestions du visage, tachycardie, vomissements, chute de tension) ».20Ces traitements punitifs consistaient, en somme, à rendre malade celui qu'onvoulait "guérir", pour le dissuader d'être "malade" de l'alcool. (étrangeparadoxe ; curieuse façon de procéder).
On peut sans doute trouver pires dérives, dans l'histoire des "pratiquessoignantes" perpétrées par des personnels médicaux. L'euthanasie des maladesmentaux sous le troisième Reich reste une référence en la matière.21,22 Quellesque soient les différences de degré dans l'horreur, ces atteintes à la dignitéhumaine n'en ont pas moins le mérite de rappeler, si besoin était, à quelsdésastres physiques et moraux peut mener le mélange d'inconscience ordinaire,d'intérêt à court terme, de compromission, d'absence d'éthique et de soumissionà l'autorité.23De nos jours, nombre de "pratiques soignantes" de ce genre se font encorecomplices du mythe de la cure de désintoxication 24 et de l'idée qu'il y auraitdes médicaments qui guériraient l'alcoolisme. Ces pratiques contribuent à retarder une véritable prise en compte, parl'intéressé (et les interlocuteurs qu'il se sera choisi) de sa vie, de ses conduites,de son histoire, de son devenir. Elles contribuent également à lui offrir, paravance, des excuses à ses "rechutes". qui passent à ses yeux pour un échec desmédecins, et à leurs yeux pour une manifestation de sa "mauvaise volonté".
* La Santé publique, nouveau mode de gestion des déviances ?
A partir des années soixante, l'alcoolisme est devenu une "maladie" aux yeux d'un nombre de plus en plus grand de décideurs politiques et médicauxdes pays industrialisés. En 1968, par exemple, une décision de la Cour Suprême, 19 Ogien A., Mignon P. La demande sociale de drogues DGLTD La doc. fr. Paris, 1994, p8420 Fainzang S. Ethnologie des anciens alcooliques PUF, Paris, 1996, p2521 Poliakov L. Bréviaire de la haine Calmann Lévy, 195122 Kogon E. Les chambres à gaz, secret d'Etat Ed. de Minuit, Paris, 198423 cf : Milgram S. Soumission à l'autorité Calmann Lévy, 197424 Rainaut J., Taleghani M. Annales médico-psychologiques, Paris, 1981, 139, n°5, p533 en Allemagne, a donné à l'alcoolo dépendance le statut de "maladie", avec,comme conséquence, le remboursement des soins administrés.25 Cettemédicalisation n'a pas été due à un quelconque essor des connaissancesscientifiques ou à des progrès dans le traitement médical des alcooliques ; elle aété un simple effet de la médicalisation générale des sociétés industrielles àpartir des années 60.26Les réactions sociales à l'alcoolisme ont ainsi progressivement quitté lediscours militant anti-alcool et anti-vice, et se sont inscrites dans le champ de laSanté publique. Si, de nos jours, les alcooliques font encore l'objet deréprobation morale dans le grand public, les acteurs sociaux et les médias lesdésignent non plus comme des ivrognes, mais plutôt comme des "malades del'alcool". Sans doute, ces changements d'appellation peuvent-ils apparaître comme unsubterfuge analogue à celui qui permet - à peu de frais - de transformer unchômeur en "demandeur d'emploi", une femme de ménage en "technicienne desurface", ou un sous-directeur en "directeur adjoint". Toujours est-il qu'une tellemodification dans le vocabulaire employé a certainement contribué, peu ouprou, à « rendre aux alcooliques-malades la dignité que leur avait fait perdrel'ancienne notion "d'alcoolisme-vice" ».27Ce changement linguistique dans la désignation du problème - et lamédicalisation qui s'en est suivie - constituaient sans doute un arrangementsocial qui permettait à une majorité de gens d'y retrouver leur compte. Lesreprésentations de l'alcoolique comme "pauvre type" ou comme "déviant" nes'en sont pas, pour autant, trouvées totalement mises de côté. Désigner celui qui a trop bu comme un simple criminel, ce serait remettre encause de façon trop radicale le consensus social qui existe autour de l'acte deboire. Le concept de "maladie" a l'avantage de dédouaner l'intéressé de soncomportement antisocial et de le considérer comme victime. Victime detroubles. qu'il a tout de même fortement intérêt à faire traiter au plus vite,lorsqu'ils deviennent trop visibles, trop bruyants, trop gênants. Car « comme laplupart des passages à l'acte, l'alcoolisme suscite des contre-réactions del'environnement et de la société, et notamment des pressions pour se fairetraiter ».28 Dans un tel contexte, le statut de malade « est un moyen d'amoindrirla dépréciation personnelle ou collective de l'éthylique qui n'éprouvera plusalors, de la honte à se faire "soigner" »29. Il pourra être "aidé" dans "sa"demande de soins, par le juge d'application des peines, le médecin du travail, leconjoint en colère, les acteurs sociaux, etc. Car « si l'alcoolisme est unemaladie, celui qui est atteint de cette maladie, qui a cette maladie, l'alcoolique, 25 Alcoologie Société française d'alcoologie, déc 95, t17, n°4, p27526 Zolotareff J.P. et coll. Pour une alcoologie plurielle L'harmattan, Paris, 1994, p10127 idem p11628 Benichou J. Revue de l'Alcoolisme 26, 1980, n°2, p10329 Farhi R. "Conceptions de l'alcoolisme et contrôle social" in Bulletin de Psychologiet.XXXVI, n°361, p760 peut et doit être confié au réparateur de maladies, le médecin, guérisseur demaladies des temps modernes, orthopédiste ou correcteur de l'anormal et dupathologique ».30 Le médecin en question, qui, sous couvert du droit à la Santé,se voit enjoindre par la société de débarrasser l'alcoolique de sa "maladie",risque, pour sa part, de faire comme s'il avait reçu, de la part du "malade" lui-même, une véritable demande. Il devient alors un agent social de la lutte contrece que le Code de la Santé publique nommait les fléaux sociaux (la tuberculose,les maladies vénériennes, le cancer, les maladies mentales, l'alcoolisme et lestoxicomanies). La Santé publique peut ainsi endosser un rôle semi-répressif, à l'articulation dumédical et du juridique, lorsque le juridique exprime une "commande sociale"dont il confie l'exécution à la médecine. On pourrait imaginer qu'un jourd'autres catégories de population - dont le comportement deviendraitsocialement trop gênants - puissent, à leur tour, être désignées comme des"malades à traiter". C'est d'ailleurs ce qui se passe pour les délinquantssexuels.31La désignation de l'alcoolique comme "malade" (porteur de symptôme dans unesociété où il faut être bien portant et où l'on doit réussir, sous peine de devenirun "raté") procède, en fait, d'une réaction essentiellement défensive. Cettestigmatisation permet en effet aux gens "normaux" de se croirefondamentalement sains, ou, en tout cas, fondamentalement différents de celuiqui a perdu le contrôle de ses conduites. Une telle manière de voir ne tient pas compte du fait que tout être humain a desattitudes, des habitudes, des comportements, des fantasmes, des désirs qui nesont pas totalement rationnels et raisonnables. Elle ne tient pas compte du faitque tout être humain est en lutte contre une partie de lui-même qu'il ne parvientpas, tout seul, à contrôler et dont il aimerait se débarrasser. et qu'en cela il estfondamentalement semblable à tout alcoolique.
* De la déculpabilisation à la déresponsabilisation
Quelles que soient ses vertus déculpabilisatrices, le concept de "maladie" est devenu « un refuge facile et infantilisant qui place entre parenthèses lesmoyens de contrôle d'un homme sur sa vie ».32 En gommant le rôle de l'individudans la conduite de sa vie, ce concept entrave, en effet, la mise en œuvre des 30 Rainaut J., Taleghani M. "Mytho-logique de l'alcoolisation" Annales médico-psychologiques, Paris, 1981, 139, n°5, p53331 Zagury D. "Des soins pour les délinquants sexuels" Le Monde 16/12/1996 ; Folléa L. "LeComité d'éthique formule des réserves sur le suivi des délinquants sexuels" Le Monde7/1/1997 ; Folléa L. " Délinquance sexuelle : un suivi médical pourrait être imposé après laprison " Le Monde 30/1/1997 ; Dubret G. " Peut-on condamner les délinquants à se soigner ? "Le Monde 1/3/199732 Got C. La Santé Flammarion, 1992, p100 ressources propres à chacun pour se requalifier, retrouver une dignité etréorienter son destin. Dépouillé de sa responsabilité, le "malade alcoolique"risque de devenir un simple consommateur de traitements remboursés par laSécurité sociale. Suivant une transaction implicite entre l'individu et la société,l'exercice correct du rôle de malade peut même, dans certains cas, permettre àcelui-ci de bénéficier d'un véritable statut social 33. au prix d'une invalidationde sa personne.
Dans tous les cas, "l'alcoolisme maladie", « notion à usage externe, destinée àl'ensemble du corps social, pour éviter une condamnation de type moral »34entre en contradiction avec une véritable prise en compte, par l'alcoolique (et lespersonnes qu'il choisit pour le seconder dans cette tâche) des moyens dont ildispose pour reconquérir le pouvoir d'orienter sa vie. Les confusions qu'induisent ce concept peuvent même amener des "soignants" àenjoindre à l'alcoolique « ce qui n'est exigé d'aucun autre malade, à savoirmaîtriser son symptôme et l'empêcher d'apparaître ».35 Puisque l'alcoolique estmalade, il doit, en effet, arrêter d'être malade. sous peine de mettre en périll'identité des "soignants" chargés de le guérir.
En somme, « l'alcoolisme n'échappe pas à la tyrannie que les concepts exercentsur les spécialistes, ni à la confusion qu'ils introduisent pour le public »36. Lesalcooliques, pour leur part, se voient offrir tout ce qu'il faut pour devenir"malades". A ces drôles de malades, on enjoint de faire preuve de volonté pourlutter contre quelque chose d'indépendant de leur volonté. On leur dit quepuisqu'ils ne peuvent pas s'empêcher de boire de l'alcool, ils doivent ne plus enboire une seule goutte jusqu'à la fin de leur vie. Curieux paradoxe, là encore.
Ce n'est sans doute pas en traitant quelqu'un de "malade" qu'on l'aide à (re)trouver de l'estime de soi, du goût à vivre et de nouvelles manières d'être -plusavantageuses -, face aux difficultés rencontrées. Mais « l'inacceptable d'uneconduite pathologique volontaire oblige les soignants à innocenter les buveursen les créditant d'une dépendance qui en fait des malades irresponsables de cequi leur arrive et qu'ils subissent plus qu'ils ne le cherchent".37 Ce que les alcooliques gagnent en innocence, ils le perdent, en somme, encapacité de se libérer de ce qui les aliène. Un alcoolique qui se coule dans uneidentité de "malade" s'empêche notamment de prendre conscience des fonctionspositives de ses alcoolisations en tant que mesures auto-thérapeutiquesd'urgence (c'est-à-dire, en fait, le contraire d'une maladie). Car « avant d'être une maladie ou d'engendrer des pathologies, le recourschronique à l'alcoolisation excessive est le traitement sauvage d'un malaise 33 Macquet C. Toxicomanies Aliénation ou styles de vie L'Harmattan, Paris, 1994, p8534 Got C. La Santé Flammarion, 1992, p10035 Monjauze M. " Les hypothèses psychopathologiques au service de la prise en charge "Psychologues et Psychologies n°12936 Rainaut J. Taleghani M. " Alcoolisation : les faits et les mythes " Bulletin de la SociétéFrançaise d'Alcoologie n°4, 1982, p1237 Maisondieu J. Les Alcooléens Bayard, Paris, 1992, p194-195 existentiel ».38 Faute de prendre pleinement en considération ce mal-être, le"malade" risque, tout bêtement, de s'épuiser en vain à se débarrasser de celamême qui, jusque-là, l'a aidé à (sur)vivre.
* Obsessions sur le produit, aveuglement sur la conduite
Le terme de "maladie", qui évoque celui de "guérison" (c'est-à-dire de "retour à la normale" après disparition des troubles), laisse entendre qu'on peut"se faire soigner de l'alcoolisme", comme s'il s'agissait d'une pneumonie àpneumocoques ou d'une fièvre typhoïde : il suffit de prendre le bon remède quidétruira le mauvais germe. De même, l'expression "cure de désintoxication"évoque l'idée d'une période de traitement qui serait consacrée à l'éradication dutoxique, et à la suite de laquelle on serait "guéri".
Transposer à l'alcoolisme un tel schéma revient insidieusement à promouvoir"la suppression définitive du produit" comme condition nécessaire et suffisantepour instaurer un mieux-être durable. Or, dans la pratique clinique, « s'il resteopportun de conseiller l'abstinence à qui a trop bu, il est plus important encorede ne pas faire une fixation sur ce problème et d'analyser avec le buveur pourquelles raisons il a tant besoin de se saouler au point de consacrer sa vie à cetexercice ».39 Car « pour ceux qui s'occupent de personnes qui ont des problèmesavec l'alcool, le mal-être qu'ils découvrent ne se résume pas au seul rapport à laboisson alcoolisée. Les individus qu'ils rencontrent connaissent une imbricationde difficultés dont l'alcool n'est que la partie peut-être la plus visible, ou lerévélateur, ou le dernier moyen d'expression ».40Dans tous les cas, « centrer l'objectif d'un traitement sur le seul arrêt de laconsommation d'alcool et les moyens d'y parvenir est réducteur ».41 Tenter de se faire croire que l'action propre de la substance consommée primesur l'ensemble des facteurs de dépendance pathogène constitue, en fait, unvéritable déni de la réalité. Un tel aveuglement se manifeste d'ailleurs dans ladéfinition même de l'alcoologie (par Fouquet, en 1966) comme "disciplineconsacrée à tout ce qui a trait dans le monde à l'alcool éthylique". Cettedéfinition réductrice et restrictive tend, en effet, à centrer le problème sur leproduit consommé plutôt que sur la personne sujette à une conduite répétitive etaliénante. Si le produit alcool est une substance toxique responsable de la "maladie",pourquoi tous les buveurs d'alcool ne sont-ils pas alcooliques ? "L'explication"généralement avancée (par les Alcooliques Anonymes, notamment) est quecertains buveurs auraient une "allergie" à l'alcool. Mais comment se fait-il, 38 Maisondieu J. " Noyer son mal d'amour " L'école des parents 1/93, p3139 idem p3240 Zolotareff J.P. et coll. Pour une alcoologie plurielle L'harmattan, Paris, 1994, p10441 Kiritze-Topor " Avant, pendant, après : la question du suivi " in Vénisse J.L., Bailly D.
Addictions, quels soins ? Masson, Paris, 1997, p250 alors que les effets produits par la dite substance peuvent varier du tout au tout(gaieté, tristesse, apathie, violence, sentiment de toute-puissance ou de nullité.)non seulement d'une personne à l'autre mais également chez une mêmepersonne (suivant les circonstances où elle s'alcoolise) ?.
Le modèle de "maladie irréversible causée par l'agent alcool" se heurte à unautre écueil épistémologique : « Des études statistiques ont en effet démontré que des alcooliques abstinents,membres d'Alcooliques Anonymes, étaient redevenus des buveurs modérés : or,même un faible pourcentage mis en évidence dans une enquête suffit à remettreen question le dogme de l'irréversibilité de la maladie ».42La découverte de la cessation massive de l'intoxication des soldats américainsde retour de la guerre du Vietnam a joué le même rôle pour la toxicomanie àl'héroïne : elle a démontré l'importance du contexte dans l'usage de drogues.
Elle a montré que la "dépendance physique" (mise en avant comme si le corpsétait une mécanique autonome, dissociée de celui qui l'habite) pouvait n'êtrequ'un problème transitoire, dès lors que le changement des conditions de vierendait le recours à la "drogue" à la fois difficile et injustifiable.
Le modèle mécaniste de "l'alcool agent pathologique" empêche, en fait, la priseen compte de tout ce qui, au fil du temps, amène certaines personnes à recourirà des alcoolisations répétées. Désigner les méfaits - supposés intrinsèques - duproduit consommé comme étant l'agent causal des dérèglements intérieurs,conduit en effet à attribuer à la substance une toute-puissance diabolique contrelaquelle il s'agit de lutter de toutes ses forces.
Focaliser l'attention sur le produit - ou confondre la conduite elle-même avec lescomplications somatiques qu'elle entraîne -, revient, finalement, à refuser deprendre en considération les déterminants multiples et complexes qui, dansl'histoire d'une personne, ont consolidé son attachement à cette conduite.
Un tel refus de voir la réalité aboutit inévitablement à des attitudesobsessionnelles, volontaristes et inefficaces. C'est d'ailleurs la même obsessioncrispée vis-à-vis du produit qui se manifeste dans la nécessité impérieuse d'enprendre et dans « la contrainte d'exercer vis-à-vis de la consommation d'alcoolune exclusion radicale ou une vigilance permanente et périlleuse ».43Le fait de se focaliser sur un "mauvais objet externe" (en l'occurrence : l'alcoolbouc émissaire) empêche foncièrement de se libérer de ce qui, en soi, conduit àen consommer de manière incontrôlée. Cette attitude est pourtant largementpartagée, tant par la collectivité elle-même (qui met en place des dispositifs delutte contre l'alcool) que par les "soignants", par les "malades" et par leursproches. * La "dépendance" au secours du concept de "maladie"
42 Ogien A., Mignon P. La demande sociale de drogues DGLTD La doc. fr. Paris, 1994, p8143 Monjauze M. " Les hypothèses psychopathologiques au service de la prise en charge "Psychologues et Psychologies n°129 Le concept de "maladie alcoolique" a conduit à la création de "centres de cure" spécialisés dans le traitement des dommages physiologiques entraînés pardes prises d'alcool massives et répétées. Dans le prêt-à-penser qui y estgénéralement fourni, figure parfois l'idée qu'il y aurait, pour chaque alcoolique,une cause (de préférence misérable et pitoyable) - à avouer en public - quiexpliquerait sa maladie honteuse. La découverte de l'agent infectieux psycho-émotionnel à éliminer, et son aveu public (dans une ambiance groupale oùchacun doit, à son tour, "vider son sac") seraient synonymes de guérison, voirede "renaissance". Le recours à de telles pratiques magico-religieuses estgénéralement cautionné par un discours "scientifique" qui présente ce dont le"malade" est supposé "guérir", en termes de "dépendance physique" et"dépendance psychologique". En premier lieu, « cette "cartésienne" séparation entre le corps et l'esprit oublieque toute dépendance implique des changements neurochimiques, doncbiologiques »44 et que toute la vie psychique s'étaye sur des éprouvés corporels(« que serait le psychisme sans cellules et système nerveux ? »45). Mais le plusgrave, dans ce bric-à-brac idéologique, c'est que la dépendance - qui constitueune donnée essentielle de la vie et du développement de tout être vivant - soitmise à contribution pour donner corps au concept de "maladie". On semble eneffet avoir oublié que tout être vivant est tributaire des échanges avec sonenvironnement, et que cesser d'être dépendant ne signifierait rien d'autre que :devenir matière inerte.
Cette présentation négative de la dépendance - assimilée à une maladie -confirme en outre une idée implicite déjà bien ancrée chez les personnesalcooliques : celle qu'il faut être autosuffisant, car la dépendance à autrui s'avèredangereuse. (Dangereuse à tel point qu'il vaut mieux se débrouiller avec lesmoyens du bord pour combler ses manques et réguler soi-même les affects etsensations intérieures. et que les moyens du bord les plus accessibles setrouvent dans la bouteille d'alcool). Diaboliser ainsi la dépendance revient ànier qu'un individu puisse instaurer des relations de dépendance qui ne soientni aliénantes, ni pathogènes.
Dans Les Alcooléens, Jean Maisondieu stigmatise, parmi les idées reçues, celled'une dépendance psycho-enzymatique qui se trouverait dans la tête del'intéressé et se fixerait du fait de ses "mauvaises habitudes" :« Sous l'influence de conseils pernicieux et poussé par de mauvaises habitudes,l'alcoolique présenterait petit à petit des transformations de son organisme quis'équiperait d'espèces d'enzymes gloutons toujours assoiffés d'alcool. D'abordils créeraient la dépendance ; puis, si, par chance et avec courage, l'alcooliques'arrêtait de boire, les petites bêtes chimiques resteraient à l'affût, des annéespeut-être, au fond des cellules. Qu'un seul verre d'alcool soit introduit dansl'organisme et aussitôt c'en serait fait de l'abstinence. Après avoir refonctionné 44 De Gravelaine F., Senk P. Vivre sans drogues R. Laffont, Paris, 1995, p2745 idem plus ou moins longtemps à l'eau, le corps, satisfait de retrouver enfin le produitperdu, pousserait malgré lui son propriétaire à retourner dans les bistrots pour sesaouler de nouveau [.] Cette fable, aussi intéressante soit elle, n'est soutenue nipar des arguments biologiques probants ni par des illustrations cliniquesincontestables ».46 Qui plus est, cette vision mécaniste, déterministe et crypto-moralisante déresponsabilise encore un peu plus des personnes déjà gravementdépossédées du pouvoir - et du plaisir - d'orienter leur propre vie. « Savoir pourquoi un être de raison ne présentant pas de pathologie mentaleévidente s'est mis en situation de ne vivre que par et pour l'alcool, la question nepeut plus être posée si la dépendance est l'explication ultime de soncomportement. Peut-être cette question est-elle trop dérangeante ? Qui sait, onpourrait découvrir que les raisons de boire des alcooliques ne sont pasfondamentalement différentes de celles des buveurs normaux, qu'ils soientalcoologues ou non. Dans cette perspective, au lieu de n'être que des handicapésde la volonté, les alcooliques pourraient être des sujets normaux ayant trouvédans l'alcool un certain soulagement aux souffrances inhérentes à la conditionhumaine, mais souffrant plus que la moyenne, ils auraient plus souvent etdavantage de raisons de boire trop que les autres humains. En acceptant ce pointde vue, l'alcoolisme cesse de n'être qu'une maladie pour devenir une autothérapie et l'alcoolique apparaît moins dépendant de son breuvage qui le soignemais l'intoxique, que de sa souffrance qui le conduit à boire trop ».47 Dans une telle perspective, il s'agit moins de supprimer coûte que coûte l'alcoolque de chercher à atténuer la souffrance pour que le recours à l'alcool cessed'être nécessaire. En fait, « la notion de dépendance telle qu'elle est admise,outre qu'elle aliène l'alcoolique, ampute l'alcoologie contemporaine de lapotentialité thérapeutique d'une démarche de soins qui ne placerait pas d'abordles secrets de l'alcoolisme au fond des synapses ou dans les paroismembranaires mais qui, dans la genèse de l'alcoolisation excessive, tiendraitcompte prioritairement du psychisme des personnes et des jeux relationnelsentre les individus ».48 * Vers une prise en compte non-médicamenteuse des difficultés d'être
La prise en charge de l'alcoolisme par la psychiatrie puis par la médecine a eu le mérite de nommer un trouble qui, sans cela, serait sans doute restéencore plus mal représenté qu'il ne l'est aujourd'hui. Peut-être est-il nécessaire,dans nos cultures, de transformer ainsi les souffrances de l'âme en "maladies",pour qu'elles puissent, tant bien que mal, être reconnues. Toujours est-il que leconcept de "maladie alcoolique" - qui a eu d'authentiques vertus progressistestant qu'il s'opposait aux attitudes sociales dévalorisantes, moralisatrices et 46 Maisondieu J. Les Alcooléens Bayard, Paris, 1992, p194-19547 Maisondieu J. in Vénisse J.L., Bailly D. Addictions : quels soins ? Masson, Paris, 1997, p4548 idem p45 punitives - s'est avéré réducteur, invalidant, et source de confusions lorsqu'il apoussé les alcooliques dans les impasses et les dérives de la médicalisation.
De nos jours, l'alcoolisme, la dépression, l'angoisse. sont encore trop souventtraités comme des "maladies", sans que l'on se soucie du parcours de vie et dudevenir à long terme des personnes qui y sont assujetties. Les réponsesmédicamenteuses supposées éliminer ces formes de mal-être contribuent àpousser les individus dans une spirale de dépossession d'eux-mêmes,d'invalidation et de déshumanisation. Le concept de "maladie alcoolique"amène en effet le "malade" à passer d'un produit psychotrope à un autre, et,notamment, de la consommation d'alcool à celle de tranquillisants. pour leplus grand profit des marchands de pilules du bonheur.
Pour tenter de limiter de telles dérives, le gouvernement français a décidé, en1998, d'interdire le remboursement par la Sécurité sociale de l'un desanxiolytiques les plus prescrits en France : le Lysanxia dosé à 40 milligrammes.
Cet anxiolytique, utilisé entre autres dans la prévention et le traitement dudelirium tremens ou du sevrage alcoolique, était, jusque-là, couramment prescrità des doses supérieures à la posologie maximale de l'autorisation de mise sur lemarché. Il s'agit là de la première benzodiazépine retirée du remboursement.49 Après ceux qui pensaient que l'ébriété est un vice, et ceux qui voyaient la"dépendance à l'alcool" comme une maladie, une troisième générationd'intervenants s'efforce désormais de promouvoir une vision moins simplistedes réalités en souffrance. L'alcoolisme est ainsi parfois désigné comme « untrouble bio-psycho-social, dont le déterminisme est toujours multifactoriel »50ou même comme une « manière de vivre », comme une « manière de faire faceau monde ».51 Peu à peu le modèle biomédical (un agent causal, une maladie, untraitement) tend à être remplacé 52 par des pratiques qui prennent enconsidération la subjectivité des personnes concernées, leurs modes d'êtrerelationnels, leur manière de réagir aux difficultés de la vie. L'abstinence, dansune telle perspective, ne représente plus un but en soi mais plutôt l'un desmoyens à mettre en œuvre pour découvrir ce qui se jouait d'essentiel dans laprise du produit psychotrope, et pour pouvoir s'engager dans un véritableapprentissage à de nouvelles manières d'être. La prise en considération des multiples déterminants des alcoolisationsrépétitives et incontrôlées est facilitée par l'introduction du concept d'addiction.
Celui-ci permet de comparer entre elles différentes conduites humaines quipeuvent devenir des habitudes envahissantes et nuisibles (toxicomanies, 49 Nau JY. "Le gouvernement interdit le remboursement d'un médicament anxiolytique tropprescrit" Le Monde 29/1/1998, p1050 Adès J. Alcoolisme, états névrotiques & troubles de la personnalité Pub. Sant. R. 1985, p1351 Peele S. (1982) (cité in Gaignard J.Y. et Kiritze-Topor P. L'alcoologie en pratiquequotidienne L. Santé, Lyon, 1992, p38)52 Ministère du travail et des affaires sociales Mener un programme en santé des jeunes Paris,1996, p31 alcoolo-tabagisme, troubles des conduites alimentaires, comportements sexuelsaliénants, "boulimies" de travail, de vitesse, de jeux vidéo, etc.) et de mieux enpercevoir, du même coup, les tenants et aboutissants. Le concept d'addictionpermet en effet de mettre en lumière l'en deçà et l'au-delà des conséquences lesplus manifestes de ces conduites.
On peut ainsi voir clairement que le recours répétitif à telle ou telle conduiteaddictive a, entre autres fonctions adaptatives, celle de court-circuiter des vécusanxiogènes - en substituant à l'incertitude (des désirs, des états d'âme, desrelations humaines) le déroulement prévisible d'une séquence comportementalemaintes fois vécue -. En fait, ces différentes conduites ont toujours - au moinsdans les débuts de leur installation - une valeur d'auto-thérapie : « Elles protègent contre l'angoisse et les tendances dépressives et ellesreprésentent, pour le sujet, un compromis par lequel il se trouve un substitutrelationnel qui le protège de sa dépendance affective à autrui et sur lequel ilcroit exercer le pouvoir d'un maître qui a toujours sa chose à disposition ».53Ces conduites, certes, finissent par altérer gravement les potentialités desintéressés et par avoir une valeur d'auto-sabotage. Mais on ne saurait alorsprétendre s'en débarrasser purement et simplement, sous peine de se mettre enétat d'impuissance et d'échecs répétés (tant au niveau de l'intéressé lui-même,qu'à celui de la collectivité dans son ensemble). Le défi que posent cesconduites adaptatives devenues source de souffrance, consisterait plutôt à leurdécouvrir - dans le cadre d'une relation de confiance - des dépassementsheureux valorisants (ce qui n'a rien à voir avec une "guérison", ni avec une"renaissance").
Une prise en compte appropriée de l'alcoolisme contribuera sans doute à faireévoluer la conception que l'on se fait de la santé et de la maladie. Les nouvellesmanières d'être thérapeutiques à l'égard des personnes alcooliques, pourraient,en effet, bénéficier à toutes les personnes qui se sentent, elles aussi, "engluées"dans des manières d'être dont elles ne peuvent pas, seules, se défaire. Là encore,il ne s'agit pas tant, pour elles, de "se débarrasser d'une maladie" que detrouver des alliés pour retrouver une emprise dans des domaines où s'étaiteffectuée insidieusement une réduction de leur capacité à opérer de véritableschoix.
Le concept d'addiction a ainsi le mérite de « promouvoir une approche globalede troubles et de patients trop souvent cloisonnés, ou ignorés, au gré de clivagesadministratifs et thérapeutiques plus ou moins dépassés et centrés avant tout surla nature des produits plutôt que sur la problématique de ceux qui s'yadonnent ».54Les "drogués" et les "drogues", en effet, sont multiples, et « faire desdistinctions trop rigides entre héroïnomanes et pornographes, entre ceux qui seshootent et ceux qui boivent de l'alcool ou fument, entre ceux qui absorbent de 53 Jeammet P. in Venisse J.L. (sous la dir.) Les nouvelles addictions Masson, Paris, 1991, p1254 Venisse J.L. (sous la dir. de) Les nouvelles addictions Masson, Paris, 1991, pXIII la télévision ou ceux qui se tuent au travail, relève de l'illusion et d'une vueétroite et partiale du problème ».55Force est de reconnaître que « rien ne démontre aujourd'hui que l'alcooliqueappartienne à une "espèce" différente de celles des autres alcoolisés nonappelés alcooliques »56, et que " »es frontières entre addiction "normale" etaddiction "pathologique" sont floues »57.
Mais si une telle prise de conscience s'avère trop déstabilisante, alors on peuttoujours se faire croire que l'alcoolique est un "malade" et continuer àmaintenir, entre soi et lui, une altérité fondamentale rassurante. 55 Loonis E. Notre cerveau est un drogué -Vers une théorie générale des addictions- P.U. duMirail, Toulouse, 1997, p1856 Rainaut J., Taleghani M. "Mytho-logique de l'alcoolisation" Annales médico-psychologiques, Paris, 1981, 139, n°5, p54157 Loonis E. Notre cerveau est un drogué -Vers une théorie générale des addictions- P.U. duMirail, Toulouse, 1997, p118 Liste des articles et ouvrages cités Adès J. Alcoolisme, états névrotiques & troubles de la personnalité Riom, 1985Adès J., Lejoyeux M. Alcoolisme et psychiatrie Masson, Paris, 1997Alcoologie Société française d'alcoologie, déc 95, t17, n°4Benichou J. Revue de l'Alcoolisme 26, 1980, n°2Chapuis R. L'alcool, un mode d'adaptation sociale ? L'Harmattan, Paris, 1989De Gravelaine F., Senk P. Vivre sans drogues R. Laffont, Paris, 1995Fainzang S. Ethnologie des anciens alcooliques PUF, Paris, 1996Farhi R. "Conceptions de l'alcoolisme et contrôle social" in Bulletin de Psychologie t.XXXVI, n°361Gaignard JY, Kiritze-Topor P. L'alcoologie en pratique quotidienne Lyon, 1992Got C. La Santé Flammarion, 1992Jellinek EM. The disease concept of alcoholism C&U. Press, New Haven, 1960Kogon E. Les chambres à gaz, secret d'Etat Ed. de Minuit, Paris, 1984Le Monde 16/12/1996 ; 7/1/1997 ; 30/1/1997 ; 1/3/1997Loonis E. Notre cerveau est un drogué -Vers une théorie générale des addictions- P.U. du Mirail, Toulouse, 1997Macquet C. Toxicomanies Aliénation ou styles de vie L'Harmattan, Paris, 1994Maisondieu J. Les Alcooléens Bayard, Paris, 1992Maisondieu J. "Noyer son mal d'amour" L'école des parents 1/93Milgram S. Soumission à l'autorité Calmann Lévy, 1974Ministère du travail et des affaires sociales Mener un programme en santé des jeunes Paris, 1996 Monjauze M. Psychologues et Psychologies n°129Morel B.A. Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l'espèce humaine et des causes qui produisent ces variétés maladives Paris, 1857 Nadeau L. Autrement n°106, avr. 1989Nau JY. Le Monde 29/1/1998, p10Ogien A., Mignon P. La demande sociale de drogues DGLTD, d. f., Paris, 1994Orfali B. L'adhésion au Front National Ed. Kimé, Paris, 1990Poliakov L. Bréviaire de la haine Calmann Lévy, 1951Rainaut J., Taleghani M. "Mytho-logique de l'alcoolisation" Annales médico-psychologiques, Paris, 1981, 139, n°5 Rainaut J. Taleghani M. Bulletin de la Société Française d'Alcoologie n°4,1982Szasz T. Les rituels de la drogue Paris, Payot, 1976Valleur M., Bucher C. Le jeu pathologique PUF, Qsj ?, Paris, 1997Venisse J.L. (sous la dir. de) Les nouvelles addictions Masson, Paris, 1991Vénisse J.L., Bailly D. Addictions : quels soins ? Masson, Paris, 1997Yvorel J.J. Les poisons de l'esprit Quai Voltaire, Paris, 1992Zolotareff J.P. et coll. Pour une alcoologie plurielle L'harmattan, Paris, 1994

Source: http://gisme.free.fr/docs/text/Almaladi.pdf