02-4882–mc

MINERVA CHIR 2008;63:79-91 Maxillary sinus lift through heterologous bone grafts
and simultaneous acid-etched implants placement
Five year follow-up D. STIEVANO 1, D. A. DI STEFANO 2, M. LUDOVICHETTI 3, S. PAGNUTTI 4, F. GAZZOLA 5, C. BOATO 6, E. STELLINI 7 Aim. The aim of this study was to assess retro-
1Private practice (dentist), Vigonza, Italy spectively at 5 years the clinical outcome of
bone regeneration in patients who underwent
maxillary sinus lift with different equine-
derived, enzyme-deantigenated equine bone
grafts, and simultaneous placement of acid-
faele Scientific University Institute Ateneo Vita-Salute, Milan, Italy 3Private practice (dentist), Padua, Italy 4Biologist, Padua, Italy etched surface implants.
Methods. Eighteen patients (10 males and 8
females, age between 55 and 61 years) were A
5Private practice (dentist), Treviso, Italy 6Private practice (dentist), Vicenza, Italy 7Department of Surgical and Medical Specialties considered. They wer
University of Padua, Padua, Italy e divided into 2 groups
according to the type of bone graft used: a com-
bination of an equine flexible heterologous
spongy bone layer (Osteoplant® Flex, Bioteck)
and equine heterologous cortical and spongy
the type of implants used allowed to achieve a
granules (Bio-Gen® Mix, Bioteck), group A, or
satisfying rate of success according to the cur-
a block of equine heterologous spongy bone
rent standards in implantology.
(Bio-Gen® Block, Bioteck), group B. Surface-
Key words: Atrophy – Maxillary sinus –Dental
treated implants ("TRE" type, Biotec) were
placed simultaneously to sinus augmentations
and usual clinical and radiological tests were
performed at 6 months and every year up to 5
years after surgery.
The restoration of aesthetics and function of the compromised denture through Results. At 5 years, 45 out of 49 total implants
implant rehabilitation has become, in the lat- placed (91.8%) were successful according to
the Albrektsson and Zarb criteria. The loss of
ter 10 years, a common practice also for the the 4 failed implants was observed in 2 patients
less experienced dentist. This restorative of group B during the first days following
approach leads inevitably to face clinical sit- surgery.
uations of evident bone atrophy, which must These results show that the het-
be overcome in order to make implant reha- erologous bone grafts supported properly the
bilitation possible.1, 2 Bone loss at the level bone regeneration inside the sinuses, and that
of the pavement of the maxillary sinus is quitecommon.3 Such bone atrophy can be ade- Received on October 4, 2007.
quately managed with classical techniques of Accepted for publication on March 14, 2008.
guided bone regeneration, like the onedescribed by Tatum,4 and Boyne and James.5 Address reprint requests to: D. Stievano, Private dentist, Via As far as the bone graft that can be used, cur- Kennedy 4, 35010 Vigonza, Italy.
E-mail: [email protected] rent literature defines autologous bone as the MINERVA CHIRURGICA MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS "golden standard" for all bone regeneration up to now, has been reported in clinical lit- surgeries.6-10 Autologous bone, in fact, has: a) erature. So, the primary aim of the present osteoconductive effect (the mechanical sup- work is to assess retrospectively, at 5 years port to vessels and cells that have to invade after surgery the success rate of 49 implants the grafted site); b) osteoinductive effect (the placed during 18 maxillary sinus augmenta- capability of stimulating, through endoge- tion procedures with such heterologous bone nous growth factors, both angiogenesis and grafts. Moreover, 2 different forms of such morphogenesis); c) osteogenetic effect equine-derived grafts, blocks or granules, are (through the already differentiated, bone- compared. Finally, this work is the first long- producing osteoblasts it contains). Nonethe- term clinical assessment of a novel type of less, it is well known that the withdrawal of acid-etched titanium implants. autologous bone implies the need of open-ing a second surgery site, and this canincrease morbidity.11, 12 If the site of with- Materials and methods
drawal is intraoral, the surgical and postsur-gical risk increase is lower, but the quantity of bone is limited. On the contrary, if the siteis extraoral, the quantity of bone that can be Eighteen patients (10 men and 8 women, withdrawn is greater but the risk of morbid- age between 55 and 61), featuring type 2 ity is much higher, postoperative pain can mono- or bilateral sinusal bone atrophy be significant, and proper surgery rooms are according to the Favero-Brånemark classifi- needed. These obstacles arising from the use cation,24 were considered. All patients were of autologous bone have led to the alterna- in good general health; they were no smok- tive choice of many non-autologous bone ers or light smokers (less than 10 cigarettes a grafts.6, 13-16 Among these, also mammal- A
V day) and showed good oral hygiene condi-
derived heterologous bone is currently exploited, since the non-organic mineral partof the bone of different mammals, including Plan of grafts Man, shows only slight differences in com- All patients underwent maxillary sinus aug- position and morphology 17 and, therefore, mentation according to the Tatum and Misch 4 should show similar osteoclastic remodeling procedure and were retrospectively divided properties after being grafted. Thermally into 2 groups according to the type of bone (high-temperature) deantigenated bovine substitute being used: either bone granules bone has been widely used in maxillary sinus and a flexible bone layer (group A, N=12, 6 augmentations,18, 19 providing successful clin- men and 6 women), or bone blocks (group ical outcomes but proving to be, nonethe- B, N=6, 4 men and 2 women). The ridge less, not or only very slowly remodeled by MINER height in both groups was in the range 4.5 –
osteoclasts 20-22 probably because of a phys- ical modification of bone apatite due to thethermal treatment itself. In order to overcome Bone grafts this limit, a low temperature (37 °C) deanti- genation process, based on the use of diges- Bio-Gen MIX granules (BGM-05, Bioteck, tive enzymes, has been devised to get phys- Italy) (Figure 1), Osteoplant Flex spongy flex- iologically remodelable, totally deantigenic ible bone layer (OTC-S1, Bioteck, Italy) mammal-derived bone grafts. The enzymat- (Figure 2) and Bio-Gen blocks (BGB-11, ic process is currently applied to equine bone 10×10×10 mm or BGB-12, 10×10×20 mm, Bioteck, Italy) (Figure 3), are all of equine The clinical application of such bone grafts origin. After cut and primary mechanical elim- in maxillary sinus augmentation has already ination of lipids, cortical or spongy bone sec- been documented in a case report by De tions undergo enzymatic deantigenation by Biase et al.,23 but no long-term follow-up has, soaking them in thermostatically controlled MINERVA CHIRURGICA

MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS Figure 2.—The heterologous (equine) enzyme-deanti-genated and demineralized (flexible) spongy layer Figure 1.—The 50%-50% mixture of heterologous (equine) (Osteoplant Flex, Bioteck), sized 25×25×3 mm.
enzyme-deantigenated cortical and spongy granules (Bio-Gen MIX, Bioteck).
enzymatic water-based solutions (37 °C, 1week). Such treatment allows achieving com-plete elimination of the organic componentaccording to the current ISO standard (ISO14493: 1991).
Bone sections used to get Bio-Gen blocks are then deprived of bone collagen through a Figure 3.—The heterologous (equine) enzyme-deanti- wet high-pressure process (120 °C, 7 Bars).
genated spongy blocks (Bio-Gen Blocks, Bioteck), sized Spongy blocks are finally cut according to the 10×10×10 or 10×10×20 mm, respectively.
desired size (10×10×10 mm or 10×10×20 mm). A
Granules are produced through mechanical etched dental implants. Finally, "TRE" grinding of cortical or spongy blocks. The implants are sterilized through 25 kGy granular mixture used in this study is a 50%- 50% commercial mixture of spongy and cor-tical granules, size from 0.5 to 1 mm. The flex-ible spongy layer, size 25×25×3 mm, instead, is achieved by partially demineralising a deanti- Presurgical preparation was performed genated block, still containing bone collagen, administering orally, as a systemic antibiotic through an electrolytic acidic process. 875 mg amoxicillin and 125 mg potassium Finally, all products are sterilized through clavulanate (Augmentin, Glaxo Smith Kline, 25 kGy Beta-rays irradiation.
Italy) on the evening before surgery. One MINER hour before surgery 2 mg diazepam were
administered orally (Valium 2, Roche, France) "TRE" type implants (Biotec Srl, Italy) as a sedative. The patient was then covered (Figure 4A) are acid-etched surface implants.
with sterile sheets and local anesthesia was face is acid-etched twice in order to performed with articaine (4%) and epineph- achieve homogeneous micro-holes, whose rine 1:100 000 (Citrocartin 100, Molteni, Italy). average size is about 2 µm (Figure 4B). This Surgery began with a slightly vestibular size is very close to values that were shown crestal incision of the keratinized mucosa, to prompt the initial attachment of about 1 cm long. Then some distal and mesial osteoblasts.25, 26 Implants are then polished incisions were performed and a whole thick- through plasma treatment, in order to achieve ness flap was detached. a clean, uncontaminated surface. The final The lateral wall of the maxillary bone was degree of surface cleanness corresponds to opened according to the "lateral window" the one of other marketed high-level acid- technique described by Tatum 4 and Boyne MINERVA CHIRURGICA

MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTSTITOLO Figure 4.—A) The Biotec "TRE" implant (the 3.75×13 mm model is showed). B) Its acid-etched surface (SEM, 7 500×).
MINER Figure 5.—Sinus augmentation with granules and a flexible
spongy layer. A) The flexible layer is positioned to protectthe sinus membrane. B) Implants are placed. C) The cavi-ty is filled with granules.
and James.5 After opening an elliptical win- to create a roof for the cavity in which the dow sized approximately 8×12 mm, the sinus bone graft would be placed. membrane was detached using proper lifters When the mixture of heterologous spongy (SinusSet, Dentsply Friadent). The vestibu- and cortical granules and the spongy flexible lar window was then carefully moved layer granules were used (Figure 5), they towards the medial wall of the sinus in order were hydrated separately with physiological MINERVA CHIRURGICA

MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS Figure 6.—Sinus augmentation with spongy block. A) The block is placed into the cavity and held still with the pliers.
B) and C) Implants are placed, after drilling the ridge and the block together.
solution for 3-4 min. The spongy layer was days after surgery, twice a day (16 mg methyl- then shaped with sterile scissors and was prednisolone, Medrol, Pfizer, Usa). Patients inserted through the bone window while were also prescribed 20 mg piroxicam holding it bent with pliers. In this way, after (Brexin, Chiesi, Italy) for one day after insertion in the cavity, it opened inside it and sur MEDICA
gery, and they were advised to continue lifted and protected the Schneider membrane.
treatment on the following days only if need- The cavity was then partially filled with gran- ed. Patients were also advised to use a spray ules, and the ridge was drilled with the prop- A
V nasal decongestant (betamethasone 0.05g
er drills for implant placement. Implant(s) and chlorohydrate tetrahydrozoline 0.1 g, were placed and filling of the cavity with Biorinil, Farmila-thea Farmaceutici, Italy) if granules was completed. needed, in order to avoid nose blowing and In the alternative approach (Figure 6), the the possible consequent disturbance to the heterologous block was firstly hydrated for 3- grafted site.
4 min by soaking it in physiological solution, Sutures were removed after 10 days.
and then it was shaped with a blur to adapt Prosthetic rehabilitation followed after 8-9 it to the grafting site. It was then inserted in the cavity and, while holding it still with pli-ers, the ridge and the block were drilled together with the proper drill for implant MINER Patients were controlled once a month for
insertion. Then implant(s) were placed.
6 months and then every year up to 5 years, If necessary, a continuous periosteal inci- through clinical evaluation and panoramic sion was performed to connect the vertical, X-ray. Implant success or failure were mesial and distal incisions in order to release assessed through the Albrektsson and Zarb 27 totally the flap and to suture it with no ten- criteria (the outcome is successful if the sion. Suture was performed with vertical mat- implant is stable and unless bone resorption tress stitches, and single stitches (GoreTex, exceeds 1.5 mm in the first year or 0.2 mm in subsequent evaluations). The same antibiotic treatment previously described (Augmentin, Glaxo Smith Kline,Italy) was continued for 5 days after surgery, twice a day. Immediately after surgery thepatient was given a tablet of an anti-inflam- Outcome regarding group A and group B matory drug that was prescribed also for 4 are summarized in Tables I and II, respec- MINERVA CHIRURGICA MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS TABLE I.—Results - Group A (heterologous granules and spongy flexible layer). 3.75
3.75 MEDICA
TABLE II.—Results - Group B (bone blocks). MINER Diameter of Length of Failure (F)
MINERVA CHIRURGICA

MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS Figure 7.—Panoramic X ray: successful graft with gran-ules and flexible spongy layer. A) Before surgery. B) At 5years after surgery.
Figure 8.—Panoramic X-ray: successful graft with blocks.
A) Before surgery. B) At 5 years after surgery.
tively. Clinical outcome in groups A and B isas follows: group A (N=12, granules and flex- Del Fabbro et al.28 (92.2%, 1 to 7 years follow- ible layer), absolute complications 0%, rela- up) and Wallace et al.29 (91.8%, 1 year mini- tive complications 0%, no complications mum follow-up), and represents a satisfying 100%; group B (N=6, blocks), absolute com- clinical outcome.
plications 28.6% (4 implants over 14), relative These results support the preliminary data complications 0%, no complications 71.4%.
achieved by De Biase et al.23 about the use of The absolute complications of group B the same enzyme-deantigenated equine patients appeared immediately after surgery: spongy bone block to perform sinus aug- on the first 2 days after surgery 2 patients A
V mentation. Their data, supported also by his-
complained about pain and exhibited sinusi- tological examination, suggested that spongy tis, and/or wound opening, with no response block could be a good alternative to the use to further administration of different antibi- of autologous bone. According to our X-ray otics. The grafted site was then reopened results (Figures 7, 8), the radiographic appear- and, in both cases, bone blocks were elimi- ance of augmented sinuses either when the nated. The 4 implants previously placed, 2 for blocks or the granules and the flexible layer each patient, were obviously lost. were used, is quite similar to the one of the Example X-rays of the different outcomes surrounding endogenous bone. This radi- observed, successful graft with granules and ographic feature was visible already at one flexible spongy layer and successful graft year after grafting surgery. with blocks, are shown in Figures 7 and 8, This suggests that the heterologous grafts underwent total or nearly total osteoclastic At 5 years, according to the criteria of remodeling, as showed in De Biase et al.23 Albrektsson and Zarb,27 failure of implants and, as a consequence, that the low-temper- was observed in 4 cases over 49, giving a ature deantigenation method does not alter percentage of success equal to 91.84%. the remodeling properties of the mineral partof mammal bones. Anyway, more detailedhistological analyses are needed to assess the actual remodeling rate of these bone sub-stitutes. The survival rate of implants observed in As far as the failures observed, we believe this study is very close to the one observed that they were caused by a lack of sufficient in extensive reviews of literature about sinus contact between the bone block surfaces and augmentation procedures. In particular, it is the vital bone of the patient. Such lack of comparable with the values calculated by contact with sufficient vital endogenous bone MINERVA CHIRURGICA MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS could have hindered the correct spreading blocks can lead to failure if there is no suffi- of new blood vessels into the block itself, cient contact surface between the block itself making its osseointegration impossible and and the vital bone of the patient. These leading to failure. According to the personal results, anyway, should be confirmed by clin- experience of one of the authors (Boato), ical split-mouth studies regarding a greater the outcome when blocks are used to graft number of patients. the sinus is predictable only if the residual Finally, the "TRE" implants used in this study height of the ridge is not smaller than 5 mm, proofed to give a success rate comparable to and if at least 3 faces of the blocks are in the one observed for other high-level implants contact with vital, non-atrophic bone of the in sinus augmentation procedure, confirming patient. This would imply that bone blocks that their acid-etched surface and the plasma should be used only after a careful selection polishing treatment of the surface itself can of the patient, according to the residual bone provide successful osseointegration. thickness and the sinus anatomy (a CT should We conclude that the use of Bio-Gen and be preferred in these cases).
Osteoplant enzyme-deantigenated equine Moreover, the results described in this bone grafts in association with the simulta- paper show that the implants that were used neous placement of type "TRE" implants is allowed achieving, at 5 years after surgery, a clinically effective for the rehabilitation of satisfying survival rate. The survival rate the maxillary ridge when type 2 atrophy observed, infact, is comprised in the range of (according to Favero-Branemark 24 classifi- successful survival rates that can be found cation) is diagnosed. in current clinical literature.30 This is in accor-dance with the current knowledge about implant surfaces, which envisages a betterosseointegration for roughened-surface 1. Mericske-Stern RD, Taylor TD, Belser U. Management of the edentulous patient. Clin Oral Implants Res A2000;11(Suppl 1):108-25.
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Rialzo di seno mascellare attraverso innesti ossei eterologhi
e contemporaneo posizionamento di impianti a superficie mordenzata.
Follow-up a 5 anni
l recupero dell'estetica e della funzione della den- ti gli interventi di rigenerazione ossea 6-10. L'osso auto- tatura compromessa attraverso la riabilitazione logo, infatti, possiede sia: a) effetto osteoconduttivo implantare è divenuto, negli ultimi 10 anni, una pra- (sostegno meccanico a vasi e cellule che devono inva- tica comune anche per il dentista meno esperto.
dere il sito di innesto), b) effetto osteoinduttivo (la L'approccio restaurativo conduce inevitabilmente a capacità di stimolare, attraverso fattori di crescita endo- confrontarsi con quadri clinici di evidente atrofia oseea, geni, sia l'angiogenesi che la morfogenesi), e c) effet- che devono essere superati per rendere possibile la ria- to osteogenico (attraverso gli osteoblasti producenti tes- bilitazione implantare 1, 2. La perdita di tessuto osseo suto osseo già differenziati in esso contenuti). Tuttavia, a livello del pavimento del seno mascellare è piutto- è ben noto che il prelievo di osso autologo implica la sto comune 3. Questa atrofia ossea può essere gestita necessità di un secondo sito chirurgico, il che può adeguatamente con tecniche classiche di rigenerazio- portare ad un aumento della morbilità 11, 12. Se il sito ne ossea guidata, come quella descritta da Tatum 4 e di prelievo è intraorale, l'aumento del rischio intra e Boyne e James 5. Per quanto riguarda l'innesto osseo postoperatorio è ridotto, ma la quantità di tessuto che può essere utilizzato, la letteratura corrente iden- osseo che può essere prelevata è ridotta. Al contrario, tifica l'osso autologo come il golden standard per tut- se il sito di prelievo è extraorale, la quantità di tessu- MINERVA CHIRURGICA MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS to osseo che può essere prelevata è maggiore, ma la ta da Tatum e Misch4 e sono stati retrospettivamente morbilità aumenta notevolmente, il dolore postope- divisi in 2 gruppi in relazione al tipo di sostituto osseo ratorio può essere significativo ed è necessaria una utilizzato: granuli ossei e lamina ossea flessibile (grup- sala operatoria opportunamente attrezzata. Questi limi- po A, N=12, 6 uomini e 6 donne); oppure blocchi ti nell'uso del tessuto osseo autologo hanno portato a ossei (gruppo B, N=6, 4 uomini e 2 donne). L'altezza scegliere, come alternativa, molti differenti innesti della cresta residua era, per entrambi i gruppi, com- ossei non autologhi 6, 13-16. Tra questi viene utilizzato presa tra 4,5 e 5,5 mm. attualmente anche il tessuto osseo di mammifero, inquanto la parte minerale anorganica del tessuto osseodelle diverse specie di mammifero, Uomo incluso, Innesti ossei mostra solo piccole differenze di composizione emorfologia 17 e di conseguenza dovrebbe esibire pro- I granuli d'osso Bio-Gen MIX (BGM-05, Bioteck) prietà simili di rimodellamento osteoclastico. Il tessu- (Figura 1), la lamina ossea flessibile Osteoplant Flex to osseo bovino, deantigenato per via termica (ad alta (OTC-S1, Bioteck) (Figura 2), e i blocchi Bio-Gen temperatura), è stato ampiamente utilizzato per gli (BGB-11, 10x10x10 mm o BGB-12, 10x10x20mm, interventi di rialzo di seno mascellare 18, 19, con risul- Bioteck) (Figura 3), sono tutti di origine equina. Dopo tati clinici soddisfacenti, pur essendo scarsamente o per il taglio e una prima eliminazione meccanica dei lipi- nulla rimodellato dagli osteoclasti 20-22, probabilmen- di, le sezioni ossee, corticali o spongiose, sono sot- te a causa di un'alterazione fisica dell'apatite ossea toposte al trattamento enzimatico di deantigenazione dovuta allo stesso trattamento termico applicato per tramite immersione in soluzioni enzimatiche acquo- ottenere la deantigenazione. Allo scopo di superare se, in bagno termostatico (37 °C, 1 settimana). Questo questo limite, è stato ideato un processo di deantige- trattamento permette di ottenere l'eliminazione tota- nazione a bassa temperatura (37 °C) basato sull'uso di le della componente organica, secondo gli standard enzimi digestivi, per ottenere innesti ossei derivati da ISO attuali (ISO 14493:1991). mammifero totalmente deantigenati e a rimodella- Le sezioni ossee utilizzate per ottenere i blocchi mento fisiologico. Questo processo è attualmene appli- Bio-Gen sono quindi private del collagene osseo cato, a livello produttivo, a tessuti ossei di origine tramite un trattamento in fase umida ad alta pres- sione (120 °C, 7 Bar). I blocchi spongiosi sono infi- L'applicazione clinica di questi innesti nel rialzo del ne sezionati per ottenere le misure desiderate seno mascellare è già stato documentata in un caso A
(10x10x10 mm o 10x10x20 mm). I granuli sono pro- clinico di De Biase et al.23 , ma ad oggi non è mai sta- dotti per triturazione meccanica di blocchi spon- to pubblicato un follow-up clinico a lungo termine. Lo giosi o corticali. La formulazione granulare utilizza- scopo principale di questo lavoro è quindi la valutazione ta nel presente studio consiste di una miscela in retrospettiva, a 5 anni dall'intervento, del successo di 49 parti uguali di granuli corticali e spongiosi, di dia- impianti posizionati nel corso di 18 interventi di rialzo metro medio compreso tra 0,5 e 1 mm. La lamina di seno mascellare con tali innesti ossei eterologhi.
spongiosa flessibile, di dimensione 25x25x3 mm, è Inoltre, in questo studio sono confrontate 2 differenti for- ottenuta invece tramite demineralizzazione parzia-le di un blocco d'osso deantigenato, ancora conte- me di tali innesti ossei di derivazione equina, blocchi nente il collagene osseo, attraverso un processo o granuli. Infine, questo lavoro rappresenta la prima elettrolitico in ambiente acido. valutazione clinica a lungo termine di un nuovo tipo di Infine, tutti i prodotti sono sterilizzati attraverso impianti in titanio a superficie mordenzata. irraggiamento con raggi beta a 25 kGy.
Materiali e metodi
Gli impianti di tipo "TRE" (Biotec Srl) (Figura 4A) sono impianti a superficie mordenzata. La superficie Sono stati considerati 18 pazienti (10 uomini ed 8 è mordenzata 2 volte per ottenere delle micro-perfo- donne di età compresa tra 55 e 61 anni), affetti da atro- razioni omogenee il cui diametro medio è di circa 2 fia ossea sinusale mono- o bilaterale di grado 2 secon- µm (Figura 4B). E' stato dimostrato che micro-fori di do la classificazione di Favero-Brånemark 24. Tutti i dimensione prossima a questo valore favoriscono l'a- pazienti erano in buone condizioni generali di salu- desione iniziale degli osteoblasti alla superficie te, erano non fumatori o fumatori moderati (meno di implantare 25, 26. Gli impianti sono quindi processa- 10 sigarette/die) e presentavano condizioni di buona ti tramite un trattamento al plasma per ottenere una superficie pulita e priva di contaminanti. Il gradofinale di pulizia della superficie corrisponde a quel- Piano di trattamento lo degli altri impianti mordenzati di fascia alta attual-mente in commercio. Infine, gli impianti "TRE" sono Tutti i pazienti sono stati sottoposti a intervento di sterilizzati attraverso irraggiamento a raggi gamma a rialzo di seno mascellare secondo la procedura descrit- MINERVA CHIRURGICA MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS Procedura clinica dell'intervento è stata somministrata al paziente unacompressa di un antinfiammatorio che è stato pre- La preparazione prechirurgica è stata eseguita som- scritto anche per i 4 giorni successivi all'intervento, 2 ministrando oralmente, come antibiotico sistemico, volte al giorno (metilprednisolone 16 mg, Medrol, 875 mg di amoxicillina e 125 mg di clavulanato di Pfizer). Ai pazienti sono stati anche prescritti 20 mg potassio (Augmentin, Glaxo Smith Kline) la sera pri- di piroxicam per via orale (Brexin, Chiesi) per il gior- ma dell'intervento. Un'ora prima dell'intervento sono no successivo all'intervento, ed è stato consigliato di stati somministrati per via orale 2 mg di diazepam continuare il trattamento per i giorni successivi secon- (Valium 2, Roche) come sedativo. Il paziente è stato do necessità. E'stato inoltre consigliato ai pazienti, quindi coperto con teli sterili, ed è stata eseguita l'a- se necessario, di utilizzare un decongestionante nasa- nestesia locale con articaina al 4% ed epinefrina 1:100 le spray (betametasone 0,05 g e tetraidrazolina clori- 000 (Citrocartin 100, Molteni). drato 0,1 g, Biorinil, Farmila-thea Farmaceutici) per L'intervento è iniziato con un'incisione in cresta, evitare l'atto di soffiarsi il naso e le possibili conse- leggermente vestibolare, della mucosa cheratinizza- guenze negative nella sede dell'innesto.
ta, della lunghezza di circa 1 cm. Quindi sono state Le suture sono state rimosse dopo 10 giorni. La eseguite alcune incisioni di scarico, ed è stato distac- riabilitazione protesica è stata portata a termine dopo cato un lembo a tutto spessore. La parete laterale del seno mascellare è stata aper- ta secondo la tecnica della "finestra laterale" descrit-ta da Tatum 4, e Boyne e James 5. Dopo avere aper- Criteri di valutazione clinica to una finestra ellittica di dimensione approssimativa I pazienti sono stati controllati una volta al mese per di circa 8x12 mm, la membrana sinusale è stata sol- 6 mesi, e quindi ogni anno fino a 5 anni dall'inter- levata utilizzando appositi scollatori (SinusSet, vento, attraverso visita specialistica e radiografia pano- Dentsply Friadent). La finestra vestibolare è stata ramica. Il successo o il fallimento degli impianti sono quindi gentilmente sollevata verso la parete mediale stati valutati clinicamente secondo il criterio di del seno al fine di creare un tetto per la cavità in cui Albrektsson e Zarb 27 (stabilità meccanica dell'im- è stato poi inserito l'innesto osseo. pianto; l'entità del riassorbimento osseo perimplantare Nei casi in cui sono stati utilizzati la miscela ete- non deve essere maggiore di 1,5 mm il primo anno rologa di granuli spongiosi e corticali e la lamina e di 0,2 mm gli anni successivi). spongiosa flessibile (Figura 5), essi sono stati idrata- A
ti separatamente in soluzione fisiologica per 3-4 min.
La lamina spongiosa è stata quindi sagomata con for-bici sterili ed è stata inserita attraverso la finestra ossea tenendola parzialmente piegata con delle pin-zette. In questo modo, una volta all'interno della I risultati relativi al gruppo A e al gruppo B sono cavità la lamina si distendeva sollevando e proteg- riepilogati rispettivamente in Tabelle I e II. Gli esiti del- gendo la membrana di Schneider. Dopo avere riem- la valutazione clinica a 5 anni per i gruppi A e B era- pito parzialmente la cavità con la miscela granulare, no i seguenti. Gruppo A (N=12, granuli e lamina fles- la cresta è stata forata con le frese opportune per il sibile): complicanze assolute 0%, complicanze relati- posizionamento degli impianti, e gli impianti sono ve 0%, nessuna complicanza 100%. Gruppo B (N=6, stati inseriti. Infine, è stato completato il riempimen- blocchi): complicanze assolute 28.6% (4 impianti per- to della cavità con i granuli. si su 14), complicanze relative 0%, nessuna compli- Nell'approccio alternativo (Figura 6), il blocco ete- rologo è stato prima idratato attraverso immersione in Le complicanze assolute dei pazienti del gruppo B soluzione fisiologica per 3-4 min, e quindi è stato si sono manifestate immediatamente dopo l'inter- sagomato con una fresa per adattarlo al sito di inne- vento: nei primi 2 giorni 2 pazienti hanno lamentato sto. E' stato posizionato all'interno della cavità e, dolore e mostravano sinusite e/o riapertura del sito tenendolo fermo con delle pinzette, è stato forato innestato, e nessuna risposta a un'ulteriore sommi- contemporaneamente alla cresta con l'apposita fresa nistrazione di antibiotici differenti. Il sito innestato è per il successivo inserimento degli impianti. Infine, stato quindi riaperto e in entrambi i casi i blocchi sono stati posizionati gli impianti. ossei sono stati eliminati. I 4 impianti precedente- Se necessario, è stata eseguita un'incisione perio- mente posizionati, 2 per ciascun paziente, sono sta- stale continua per collegare le incisioni verticali, ti ovviamente perduti. mesiali e distali, al fine di rilasciare completamente il Radiografie di esempio dei risultati positivi osser- lembo e poterlo suturare senza tensione. La sutura è vati sono mostrate in Figura 7 (innesto con granuli e stata eseguita con punti da materassaio verticali e lamina flessibile) e Figura 8 (innesto con blocco). punti staccati (GoreTex, WL Gore). A 5 anni, secondo il criterio di Albrektsson e Il trattamento antibiotico precedentemente descrit- Zarb 27, sono stati dichiarati falliti 4 impianti su 49. La to (Augmentin, Glaxo Smith Kline) è stato continua- percentuale di successo corrispondente è pari al to i 5 giorni successivi, 2 volte al giorno. Al termine MINERVA CHIRURGICA MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS Il tasso di sopravvivenza degli impianti osservato I risultati di questo studio mostrano che i sostituti in questo studio è molto simile a quello osservato in ossei eterologhi Bio-Gen (granuli e blocchi) e revisioni estese della letteratura concernente la tecnica Osteoplant Flex, deantigenati attraverso un processo del rialzo di seno. In particolare esso è paragonabi- enzimatico a bassa temperatura, hanno permesso di le ai valori calcolati da Del Fabbro e Testori 28 (92,2%, ottenere, a 5 anni, una riuscita riabilitazione implan- follow-up da 1 a 7 anni) e da Wallace et al.29 (91.8%, tare a seguito di interventi di rialzo di seno mascellare, follow-up minimo di un anno), e rappresenta un confermando i risultati precedentemente ottenuti nel risultato clinico soddisfacente. case clinico di De Biase et al.23. Inoltre, sia l'esito cli- Questi risultati avvalorano i dati preliminari ottenuti nico che gli esami radiografici indicano che tali sosti- da De Biase et al.23 sull'utilizzo dello stesso blocco di tuti ossei abbiano subito rimodellamento osteocla- tessuto osseo equino spongioso deantigenato per via stico e negli anni siano stati sostituiti completamen- enzimatica per eseguire il rialzo di seno. Tali dati, te, o quasi completamente, da tessuto osseo endo- ricavati anche da opportuno esame istologico, sug- geno. In ogni caso, questo comportamento, sebbene gerivano che esso potesse essere una buona alter- già osservato da De Biase et al.23, dovrebbe essere nativa all'uso dell'osso autologo. Secondo i risultati confermato da ulteriori studi basati sull'analisi isto- radiografici da noi ottenuti (Figure 7, 8) l'aspetto logica di un maggior numero di campioni di tessuto radiografico dei seni rialzati sia con il blocco che con osseo rigenerato. i granuli e la lamina flessibile è molto simile a quel- I risultati riguardanti l'uso alternativo o dei granu- lo del tessuto osseo endogeno circostante. Tale aspet- li e della lamina spongiosa flessibile, o dei blocchi to radiografico era visibile già a un anno dall'inter- ossei sembrano indicare che il primo approccio sia da vento di innesto. Questo suggerisce che il tessuto preferire, in quanto l'utilizzo dei blocchi può con- osseo eterologo abbia subito rimodellamento osteo- durre a fallimento se non vi è sufficiente superficie di clastico totale o quasi-totale, come mostrato da De contatto tra il tessuto osseo vitale del paziente e il Biase et al.23 e, di conseguenza, che il metodo di blocco stesso. Questi risultati, in ogni caso, dovreb- deantigenazione a bassa temperatura non alteri le bero essere confermati da studi su casi bilaterali, e su proprietà di rimodellamento dei tessuti ossei di mam- di un numero maggiore di pazienti. Infine, si è osservato che gli impianti "TRE" utiliz- Comunque, sono necessari studi istologici più det- A
V zati in questo studio hanno permesso di ottenere una
tagliati per valutare la reale cinetica di rimodella- percentuale di successo, se inseriti contestualmente mento di questi sostituti ossei. all'intervento di rialzo di seno mascellare, paragona- Per quanto riguarda i fallimenti osservati, ritenia- bile a quella di altri impianti di fascia elevata, con- mo che essi siano stati causati dall'assenza di suffi- fermando che la superficie mordenzata ed il succes- ciente contatto tra le superfici del blocco e l'osso sivo trattamento al plasma della superficie stessa sono vitale del paziente. Tale mancanza di contatto con in grado di dare una efficace osteointegrazione. sufficiente tessuto osseo endogeno vitale potrebbe In conclusione, l'impiego dei sostituti ossei etero- avere impedito la corretta propagazione dei nuovi loghi deantigenati per via enzimatica Bio-gen ed vasi sanguigni all'interno del blocco osseo, rendendo Osteoplant, in associazione con l'inserimento simul- l'osteointegrazione impossibile e portando al falli- taneo di impianti tipo "TRE" è clinicamente efficace mento. Per esperienza personale di uno degli Autori per la riabilitazione della cresta mascellare quando è (Boato), l'esito dell'impiego di un blocco per il rial- diagnosticata un'atrofia ossea di tipo 2 secondo la zo di seno mascellare è predicibile solo se l'altezza classificazione di Favero-Branemark 31. residua della cresta non è inferiore a 5 mm, e se alme-no tre facce del blocco sono in contatto con tessutoosseo vitale, non atrofico, del paziente. Questo impli-cherebbe che i blocchi d'osso dovrebbero essere uti- lizzati solo in seguito a un'attenta selezione del pazien- te, in funzione dello spessore osseo residuo e dell'a- Obiettivo. Lo scopo di questo studio è valutare natomia sinusale (in questi casi sarebbe preferibile retrospettivamente dopo 5 anni l'esito clinico di inter- eseguire una TAC preliminare). venti di rialzo di seno mascellare attraverso l'innesto Inoltre, i risultati descritti in questo articolo mostra- di differenti sostituti ossei di origine equina, deanti- no che gli impianti utilizzati hanno permesso di otte- genati per via enzimatica e contestuale inserimento di nere, a cinque anni dall'intervento, un tasso di soprav- impianti a superficie mordenzata. vivenza implantare soddisfacente. Esso, infatti, è com- Metodi. Sono stati considerati 18 pazienti (10 uomi- preso nell'intervallo di valori che può essere reperi- ni e 8 donne, di età compresa tra i 55 e i 61 anni), to nella letteratura clinica corrente 30. Questo è in classificati in 2 gruppi in funzione del tipo di innesto accordo con le conoscenze attuali sulle superfici osseo utilizzato: una combinazione di una lamina ossea implantari, che prevedono una migliore osteointe- spongiosa flessibile eterologa equina (Osteoplant® grazione per gli impianti a superficie trattata 31. Flex, Bioteck) e granuli di osso corticale e spongioso MINERVA CHIRURGICA MAXILLARY SINUS LIFT THROUGH HETEROLOGOUS BONE GRAFTS eterologo equino (Bio-Gen® Mix, Bioteck), gruppo stata osservata in due pazienti del gruppo B, a pochi A, o un blocco di osso spongioso eterologo equino giorni dall'intervento. (Bio-Gen® Blocco, Bioteck), gruppo B. Contestual- Conclusioni. I risultati mostrano che i sostituti ossei mente all'intervento di rialzo di seno, sono stati posi- eterologhi utilizzati in questo studio hanno supportato zionati, in tutti i pazienti, impianti a superficie mor- correttamente la rigenerazione ossea nei seni mascel- denzata (tipo "TRE" , Biotec). Gli usuali esami clinici e lari, e che il tipo di impianti impiegati hanno per- radiologici sono stati eseguiti a 6 mesi dall'intervento, messo di ottenere una percentuale di successo sod- e ogni anno fino a cinque anni dopo l'intervento. disfacente secondo i parametri di riferimento attuali Risultati. A 5 anni, 45 impianti su 49 (il 91,8%) in implantologia. erano stabili e funzionali secondo il criterio di Parole chiave: Atrofia ossea - Seno mascellare - Albrektsson e Zarb. La perdita dei 4 impianti falliti è Materiali da innesto - Impianti a superficie.
MINERVA CHIRURGICA

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