Guia 5

Con la colaboración de
Amalia García-DelgadoMiguel Ángel Gastelurrutia Garralda Editora:María José Faus DáderGrupo de Investigación en Atención FarmacéuticaUniversidad de Granada

GUÍA DE SEGUIMIENTO
Amalia García – Delgado Morente
Licenciada en Farmacia
Farmacéutica Comunitaria. Sevilla
Miembro del Grupo de Investigación en
Farmacología Experimental y Farmacoterapia (CTS-259). Universidad de Sevilla
Miguel Ángel Gastelurrutia
Licenciado en Farmacia
Farmacéutico Comunitario. Guipúzcoa
Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (sefac)
Maria José Faus
Doctora en Farmacia
Profesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular.
Responsable del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).
Universidad de Granada
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN

A pesar de que esta Guía incluye en su título el Seguimiento Farmacoterapéutico de un
problema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la Atención
Farmacéutica a una enfermedad.
El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologías, no aportará sino unavisión mutilada de sus necesidades y aspiraciones en salud.
Esta Guía tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar
Seguimiento Farmacoterapéutico de un paciente.
La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamen-tos que toma el paciente, o sea, un análisis lo más completo posible del Estado deSituación del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situación se obten-drán las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el pacien-te puede estar sufriendo, y a partir de éstos se realizarán sucesivas intervenciones paraintentar resolver los PRM.
Por lo tanto, esta Guía lo que pretende es ayudar a que el farmacéutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y así poder realizar intervenciones farmacéuticas de cali-
dad, útiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.
Coordinador de esta edición:
Emilio García Jiménez
Licenciado en Farmacia.
Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131).
Universidad de Granada.
Impresión: Espai Gràfic Anagrafic, S.L.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
Depósito Legal: B-8034-03

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. BASES BIOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL . . . . . . . . . . 73.2. HIPÓTESIS DE LOS DOS IMPACTOS . . . . . . . . . . . . . . 10 3.3. HIPÓTESIS FISIOPATOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . 11 3.3.1. Componente genético . . . . . . . . . . . . . . . . 113.3.2. Alteraciones de la neurotransmisión . . . . . . . . . . . . 113.3.3. Alteraciones endocrinas . . . . . . . . . . . . . . . . 123.3.4. Estrés social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 4. SÍNTOMAS GENERALES DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . 12
6. MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA Y OTROS TRATAMIENTOS . . . . . . . 15
6.1. FASES DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . 166.3. PSICOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186.4. TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC). . . . . . . . . . . . . . 18 7. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO . . . . . . . . . . . . . . 18
7.1. NECESIDAD DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIENTES DEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207.2. MEDICIÓN DE LA NECESIDAD DE MEDICACIÓN . . . . . . . . . 22 7.2.1. Indicaciones y utilidades de los principios activos antidepresivos . 227.2.2. Duración de los tratamientos. Supresión de la medicación . . . 237.2.3. Adhesión al tratamiento. Cómo ayudar al paciente . . . . . . 247.2.4. ¿Están diagnosticados los pacientes depresivos existentes? . . . 24 7.3. MEDICIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LA MEDICACIÓN . . . . . . . . 26 7.3.1. Mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos . . . . . 267.3.2. Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual . . . 317.3.3. Interacciones que disminuyen la acción del antidepresivo . . . . 327.3.4. Posibles escalas a utilizar para controlar la efectividad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337.3.5. Otros factores a tener en cuenta sobre la efectividad . . . . . 347.3.6. Estrategias más habituales para el tratamiento de la depresión . . 357.3.7. Principios activos potenciadores de la efectividad antidepresiva . . 37 Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN

7.4. MEDICIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA MEDICACIÓN . . . . . . . . 38 7.4.1. Mecanismo de acción y posología de los fármacos antidepresivos . 387.4.2. Efectos adversos de los fármacos antidepresivos. Tratamiento . . 397.4.3. Interacciones de los antidepresivos que pueden provocar inseguridad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 8. USO DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN POBLACIONES ESPECIALES . . . 44
9. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . 47
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN

Debido al ritmo de vida moderno, la depresión se ha convertido en una patología habitualen los países del primer mundo. Sin embargo no se trata de un estado de animo pasajero detristeza, ni de una señal de debilidad personal o emoción, que pueda alejarse voluntaria-mente. Tampoco de un defecto del carácter que pueda superarse simplemente con esfuerzo.
El trastorno depresivo es una enfermedad que afecta a todo el cuerpo, al estado de ánimo ya la mente. Afecta a la alimentación, al descanso nocturno, a la opinión de si mismo y de lavida en general.
La depresión es un estado emocional que casi todas las personas sufren en algún momentode su vida. El problema radica en distinguir cuando esa emoción se debe considerar enfer-medad y requiere tratamiento médico. Sin tratamiento los síntomas pueden durar semanas,meses o años, mientras que un tratamiento adecuado puede ayudar al 80% de las personasafectadas. Se trata de un problema de salud que afecta al paciente y a su entorno social, yque requiere de la atención de todo el equipo de salud.
El farmacéutico comunitario, mediante el Seguimiento Farmacoterapéutico de estos pacien-tes, puede ayudar en gran medida al cumplimiento del tratamiento y a garantizar la efectivi-dad y seguridad de la medicación.
A pesar de que las sustancias psicotrópicas se vienen utilizando desde la antigüedad, no habí-an sido estudiadas con detalle, por lo que no resultaban suficientemente efectivas a la vez queproducían problemas de seguridad en cuanto a conductas desadaptativas o alteracionesorgánicas. Sin embargo en los últimos cincuenta años esta situación ha cambiado y se handesarrollado fármacos realmente útiles, siendo actualmente cuando la neurociencia está avan-zando realmente en el conocimiento del sistema nervioso en general, y de la psicofarmaco-logía más concretamente.
En estos pacientes, el problema del seguimiento de la enfermedad por parte del médico y dela farmacoterapia por parte del farmacéutico, radica en que no se disponen de pruebas delaboratorio ni de marcadores biológicos capaces de medir en qué punto se encuentra la enfer-medad, sospechar una crisis o saber si la medicación está ayudando definitivamente al pacien-te. Así, los trastornos psiquiátricos, tanto en su inicio como en sus recaídas, dependen de fac-tores genéticos, situaciones de estrés, personalidad, apoyo social, influencias ambientales, etc. El tratamiento de la depresión deberá permitir una remisión parcial o total de los síntomasligados a la depresión, una mejoría del estado mental y de las relaciones sociales, y una reduc-ción del riesgo de recurrencia y de recaída.
La depresión dispone de tratamientos tanto farmacológicos como psicoterapéuticos, quepueden utilizarse independientemente o combinados y que consiguen ser efectivos, a pesarde que es conocida la tendencia a la cronicidad de este problema de salud. Raramente, enaquellas ocasiones en que no se pueden utilizar los medicamentos antidepresivos o éstos no Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
son suficientemente efectivos, se debe recurrir a la terapia electroconvulsiva (TEC).
2. EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESIÓN.
Los criterios diagnósticos de la depresión se comenzaron a desarrollar en la década delos ochenta, y continúan en constante evolución tratando de diferenciar una depresión"normal", causada por "un mal día", de un verdadero trastorno del estado de ánimo,considerado ya como una auténtica psicopatía. Debido a lo reciente de estos criterios diagnósticos, los estudios epidemiológicos sobrela enfermedad depresiva en Estados Unidos, están dando actualmente sus primerosresultados.
La incidencia es del 5-6% de la población, con una prevalencia del 5 al 11% a lo largode la vida. La probabilidad de que se dé la enfermedad es dos veces mayor en mujeresque en hombres, siendo el pico de comienzo habitual entre 20 y 40 años. Son episodiosde larga duración, con el 50% de recurrencias tras un único episodio, e incluso mayor sise han producido varios episodios previos. La morbilidad es similar a la de la angina depecho o a la de la enfermedad ateroesclerótica, y más debilitante socialmente que la dia-betes o la artritis. Sólo la tercera parte de los pacientes se encuentran en tratamiento. Los intentos de suicidio alcanzan al 10% de los pacientes deprimidos. El 15% de las per-sonas gravemente deprimidas terminan suicidándose, y de éstas, el 70% visitan al médi-co de cabecera unas 6 semanas antes del suicidio.
En Europa, el primer informe relacionado con la epidemiología de los trastornos depre-sivos lo desarrolla el estudio ODIN, que trata de conocer la prevalencia y los factores deriesgo de la depresión, en zonas urbanas y rurales de distintos puntos de Europa. En élse obtienen los siguientes resultados: La prevalencia general es del 8,5%, siendo doble la frecuencia en las mujeres que en loshombres. Se establecen tres categorías según las zonas geográficas europeas: (1) Altaprevalencia: zona urbana de Gran Bretaña e Irlanda. (2) Baja prevalencia: zona urbanade España. (3) Media prevalencia: El resto de las zonas geográficas. En general la zonarural tiene una menor prevalencia de depresión que la zona urbana.
Según otros autores, la prevalencia en el curso de la vida llega a ser del 17% y en el casode la depresión breve recurrente del 11%. Todos los estudios coinciden en que la inci-dencia es doble en las mujeres, y fácilmente se desarrolla como enfermedad crónica.
Hay predicciones de que en el año 2020 será la segunda enfermedad más incapacitan-te, por detrás de la cardiopatía isquémica.
Los resultados de los estudios epidemiológicos son muy interesantes: la depresión es unaenfermedad común, muy poco tratada y que sin embargo puede ser tratada con éxito,que amenaza a la propia vida y en el caso de intento de suicidio puede dejar secuelasimportantes; que debilita no solo al paciente, sino también a la familia que supone ungran coste social debido al absentismo laboral, a la pérdida de trabajo o, cuando menos, Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
al descenso de la productividad; además, origina un alto coste sanitario debido a la dura- ción del tratamiento farmacológico.
En resumen, estos estudios concluyen que una parte importante de la población euro-pea en edad laboral, sufre un trastorno depresivo y podría beneficiarse de una ayuda clí-nica a corto plazo. Por esa razón los esfuerzos sanitarios se encaminan actualmente aidentificar casos de depresión no tratada, a conseguir tratamientos farmacológicos efec-tivos y a lograr el cumplimiento de la medicación por parte del enfermo. En todos estospuntos, puede el farmacéutico comunitario participar en el equipo de salud, contribu-yendo a mejorar los resultados clínicos de los pacientes.
3. BASES BIOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN.
3.1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
La psicofarmacología actual se basa en la neurotransmisión química. Para entender los tras-tornos del Sistema Nervioso Central (SNC) y la acción de los fármacos que tratan de mejo-rar esos trastornos, es necesario hacer un repaso de la fisiología del SNC y los principios dela neurotransmision.
El cerebro tiene mas de 1011 neuronas, aunque lo que determina su tamaño no es el núme-ro de neuronas, sino el crecimiento de éstas. Gracias al aumento del numero de axones ydendritas, el cerebro llega a ser hasta cuatro veces mayor en el adulto que en el recién naci-do. El cerebro culmina su capacidad de desarrollo cuando establece asociaciones entre dis-tintas áreas cerebrales, según lo requiera el entorno, esto es, según la necesidad de adap-tación.
El SNC se representa como una serie de neuronas, que se conectan por sus axones. Losimpulsos nerviosos que se envían y reciben no saltan directamente de unas neuronas aotras, sino que lo hacen a través de un neurotransmisor que lanza la neurona presinápticay que se une al receptor de la neurona postsináptica. Por tanto el impulso eléctrico se con-vierte en señal química en la sinapsis, y vuelve a convertirse en impulso eléctrico que des-encadena respuestas bioquímicas en la segunda neurona.
Tanto las enzimas como los receptores, son moléculas de proteína que se sintetizan en elnúcleo de la neurona y son transportadas hasta el terminal del axón. Las enzimas tienendistintas funciones como la fabricación y destrucción de neurotransmisores. A su vez, losreceptores se encargan de capturar y reaccionar con los neurotransmisores de la sinapsis.
Por tanto, la neurotransmisión consiste en el siguiente proceso: el neurotransmisor es alma-cenado en vesículas en la neurona presináptica. Al llegar un impulso eléctrico el neuro-transmisor se dispara, atravesando la sinapsis, buscando y uniéndose en el lugar diana delreceptor selectivo que se sitúa en la neurona postsináptica. Esto inicia el proceso que des-emboca en un nuevo impulso eléctrico y en sus correspondientes respuestas bioquímicas. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
Esquema de la neurotransmisión y de los mecanismos de recaptación y destrucción de neurotransmisores.
Stahl, S. En Psicofarmacología esencial. Así es como el cerebro hace sus trabajos (pensar, recordar, controlar movimientos.), pormedio de las descargas eléctricas de las neuronas cerebrales y la síntesis de distintas sus-tancias gracias al proceso de neurotransmisión.
Las enfermedades mentales afectan a las distintas fases de la neurotransmisión, y los fár-macos que actúan sobre el SNC, incluidos la cafeína, alcohol, drogas de abuso y nicoti-na, lo hacen sobre los distintos componentes de este proceso.
Por tanto, tres de los elementos más importantes de la neurotransmisión son los neuro-transmisores, los receptores y las enzimas: 1. La misión de los neurotransmisores es salir "disparado" desde el axon de la neurona
presinaptica, buscar e impactar en el lugar diana del receptor específico. Actúa como una
llave que encaja en la cerradura receptora, para conseguir transmitir el impulso eléctrico.
Una vez liberados los neurotransmisores en la sinapsis, pueden seguir distintos caminos:
• Unirse al sitio específico del receptor de la neurona postsináptica.
• Sufrir una recaptación hacia la neurona presináptica por medio de un transportador o "bomba recaptadora", después de haberse unido a su receptor y haber participadoen la neurotransmisión. Este es un sistema de reutilización de los neurotransmisores.
• Reincorporarse a la neurona presináptica al ser degradado, convertido en metabolito inactivo, por una enzima como la monoaminooxidasa (MAO).
• Ser metabolizado, y por tanto destruido, por una enzima como la catecol-O-metil- transferasa (COMT) en la sinapsis.
2. Actualmente se da mucha importancia a la interacción selectiva entre el único sitio de
unión del neurotransmisor y los receptores, ya que ésta es la forma en que la informa-
ción es codificada y descodificada. De la misma manera que se ha dicho que es posible
que varíen las cantidades de producción de neurotransmisor también puede ocurrir que
se modifiquen las tasas de síntesis de receptores, con lo que se consigue modificar la sen-
sibilidad de la sinapsis. Cuando una sinapsis se usa demasiado, es decir cuando hay una
hiperactividad por exceso de neurotransmisor, se disminuye la producción de receptor,
de manera que al haber menos receptores en los terminales se produce una menor tasa
de neurotransmisión. Este efecto se denomina regulación a la baja (down regulation).
Por el contrario cuando la actividad es insuficiente, por falta de neurotransmisor, se
aumenta la sensibilidad de la sinapsis aumentando la síntesis de receptor, de forma que
se incrementa la neurotransmisión. Este efecto se denomina regulación al alza (up
regulation). Estos mecanismos de regulación de la sensibilidad sináptica permiten que
cada circuito neuronal cerebral funcione correctamente. Si la sensibilidad de algún cir-
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
cuito fuera anormalmente alta aparecerían continuamente calambres, convulsiones, tras- tornos psicóticos y mentales. Esta alteración es la que se sospecha en algunos trastornosmentales como veremos a continuación.
3. Por último la función de las enzimas es convertir el precursor del neurotransmisor en
la molécula de neurotransmisor activa y una vez que éste ha actuado en el receptor se
une a él para destruirlo. Se trata de una unión muy selectiva. La variación en los niveles
de enzimas afecta a la cantidad disponible de neurotransmisor y por tanto a la neuro-
transmisión. Esta posible variación se utiliza en psicofarmacología para controlar la
depresión.
Hay muchos neurotransmisores que se liberan a las distintas sinapsis, y hoy ya se cono-cen varias decenas. Comentamos a continuación los más implicados en los trastornosdepresivos: Acetilcolina (Ach)
Es secretada por neuronas en muchas áreas del cerebro. En general tiene un efecto exci-
tador. Se trata de un neurotransmisor inductor del sueño REM, facilitador de la memo-
ria y que tiene el control neuromuscular del movimiento. Los receptores de Ach dismi-
nuyen en la vejez, en la enfermedad de Alzheimer y en pacientes esquizofrénicos, encon-
trándose aumentados en la depresión y el alcoholismo.
Dopamina
Los receptores del sistema dopaminérgico están en regiones cerebrales que hacen posi-
ble el pensamiento, la toma de decisiones, el movimiento corporal, la exaltación del
ánimo y la agresividad. Su efecto suele ser inhibidor. La dopamina disminuye en la vejez,
en la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y en la esquizofrenia.
Noradrenalina
La noradrenalina se sintetiza a partir de la dopamina por medio de la dopamina-ß-hidro-
xilasa en las vesículas presinápticas. Participa en el control sueño-vigilia, en la disminu-
ción de la agresividad, la buena memoria y aprendizaje, además regula el humor y la
conciencia, aumentando el estado de alerta. Se dan niveles alterados de noradrenalina
en la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, esquizofrenia, manía y depresión.
Serotonina
Participa en el control del sueño y vigilia, en la exaltación del ánimo, contribuye a la dis-
minución de la sensibilidad al dolor, a la regulación del apetito y del estado afectivo. Los
cambios en los niveles de este neurotransmisor influyen en las patologías relacionadas
con el ánimo, la sensibilidad al dolor y el apetito.
Los receptores y los enzimas son el blanco de las acciones de los fármacos que actúansobre el SNC. En ocasiones se intenta, modificar la acción del neurotransmisor sobre sureceptor, mientras que en otras, se ocupa el receptor directamente para bloquearlo.
Sobre los enzimas, se actúa inhibiéndolas de forma reversible o irreversible.
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3.2. HIPÓTESIS DE LOS DOS IMPACTOS.
Actualmente se acepta que los trastornos psiquiátricos requieren de la interacción decuatro elementos: - Vulnerabilidad genética.
- Situación externa estresante.
- Personalidad, capacidad de afrontar las situaciones, apoyo social.
- Otras influencias ambientales que incluyen enfermedades diversas.
Una buena explicación fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos es la "hipótesis delos dos impactos", que postula que para que estos se manifiesten el paciente debe tenerun "primer impacto" de vulnerabilidad genética y un "segundo impacto" de tipoambiental.
Probablemente ante un genoma muy vulnerable, un pequeño detonante ambiental pro-vocará un trastorno grave, como la esquizofrenia. Sin embargo, en un genoma fuerte, ladepresión o la ansiedad pueden permanecer latentes hasta que un elemento externoestresante provoque su manifestación. Esta capacidad de permanecer latente, puededeberse a que la persona haya desarrollado una personalidad con capacidad para laadaptación y para afrontar dificultades, y tenga un buen apoyo social.
Según esta hipótesis la depresión y la ansiedad son difíciles de prevenir, diagnosticar y tra-
tar, porque aunque haya un componente genético que predisponga al individuo, el filtro
que supone una personalidad fuerte y la capacidad para afrontar distintas situaciones,
junto con el hecho de que estos parámetros puedan ser modificados por la persona, hacen
que no se pueda prever a priori si el trastorno se va a manifestar. Así mismo tampoco se
dispone de un parámetro que permita medir objetivamente una recaída o la efectividad
del tratamiento, porque depende de situaciones diarias e individuales del enfermo.
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3.3. HIPÓTESIS DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN.
3.3.1. Componente genético
Como ya se ha citado, el componente genético es importante en la etiología del tras-torno depresivo. De hecho, distintos estudios llegan a la conclusión de que los niños conun pariente de primer grado con un trastorno afectivo es dos veces más probable quedesarrollen la enfermedad que la población general y si tienen dos parientes con tras-tornos el riesgo aumenta cuatro veces. En cualquier caso no es éste el único factor nece-sario para que se desarrolle la enfermedad sino que depende de los estresores externos,de la personalidad y de otras enfermedades que puedan precipitarla. 3.3.2. Alteraciones de la neurotransmisión
Al parecer la base fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos, consiste en la teoría de
la alteración del flujo normal de la neurotransmisión química, que provoca problemas
conductuales o motores. Concretamente la depresión se explicó inicialmente sobre la
hipótesis monoaminérgica, que consideraba el trastorno debido a un déficit de neuro-
transmisores monoaminérgicos: Noradrenalina (NE), Serotonina (5-HT) y Dopamina
(DA). Se basaba en que ciertos fármacos que disminuían la cantidad de estos neuro-
transmisores podían inducir depresión, y a su vez los pacientes depresivos respondían a
fármacos que potenciaban estos neurotransmisores (IMAO, ADT, ISRS). Como conse-
cuencia de la falta de neurotransmisores en la sinapsis se produce una disminución de la
neurotransmisión, lo que explicaría los síntomas propios de la depresión como insom-
nio, pérdida de apetito, pérdida de interés, etc., aunque tras décadas de investigación
no parece que este déficit de neurotransmisores sea necesario o suficiente para que se
presente un trastorno depresivo.
Representación del estado depresivo, donde el neurotransmisor está agotado en la sinapsis.
Stahl, S. En Psicofarmacología esencial. Esta hipótesis, además, no da respuesta, ni explica, la actividad de todos los fármacos que
actúan sobre los neurotransmisores monoaminérgicos, por lo que posteriormente se ha
desarrollado la hipótesis de los receptores de neurotransmisores (o hipótesis de desre-
gulación). Considera que el agotamiento de los neurotransmisores monoaminérgicos,
produce una regulación anómala al alza de los receptores postsinápticos como compen-
sación a la falta de neurotransmisores, y es esta situación la que se relaciona con la depre-
sión. Esta teoría, por tanto, entiende que efectivamente hay falta de DA, NA y 5-HT, pero
también hay un exceso de receptores, que provoca un mal funcionamiento del sistema
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
serotoninérgico y catecolinérgico. Según predomine la falta de neurotransmisor presináp-tico o la sensibilidad de los receptores, se podría hablar de varios subtipos de depresión.
3.3.3. Alteraciones endocrinas
En los pacientes depresivos se dan, generalmente, problemas en el sistema inmune.
Estos, no está demostrado que se deba específicamente al trastorno en sí mismo o a otrascaracterísticas de los pacientes, variables según su estado de salud. Además se suele pro-ducir una situación de hipercortisolemia que los fármacos antidepresivos revierten a lanormalidad. También es habitual una respuesta disminuida o exagerada de la hormonatiroestimulante (TSH) a la hormona tiroidea exógena (TRH), que se correlaciona con laseveridad de la depresión.
Todas estas alteraciones tratan de correlacionarse con el trastorno depresivo, para llegara usarlos como marcadores biológicos del estado del enfermo, pero el desarrollo de estastécnicas aún es incipiente.
3.3.4. Estrés social
Se ha nombrado ya la importancia de los factores estresantes como desencadenantes delos episodios depresivos. El 75% de los pacientes con depresión mayor han sufrido algúnsuceso estresante importante, como la pérdida de un ser querido, en los meses previosal inicio de la enfermedad. Estos aspectos psicológicos afectan al balance de neurotrans-misores; por eso es importante, junto con el tratamiento farmacológico, un tratamientopsicosocial que prevenga recaídas y ayude a la aceptación de la medicación por parte delpaciente. (ver Bases biológicas de la depresión. Hipótesis de los dos impactos).
4. SÍNTOMAS GENERALES DE LA DEPRESIÓN.
Los síntomas propios del trastorno depresivo son: • Afecto deprimido: Se presenta en el 100% de los casos; suele ser menor por la tarde.
Se define como sentimiento de tristeza o vacío y/o apariencia triste. En niños y adoles-centes aparece como ánimo irritable.
• Insomnio: Se presenta en el 80-85% de los casos, con despertar temprano porque se
adelanta el ciclo de sueño-vigilia.
• Pérdida de apetito y disfunción sexual: La serotonina regula el apetito y la nor-
adrenalina el funcionamiento sexual. La falta de estos neurotransmisores provoca lossíntomas.
• Falta de capacidad para experimentar placer y emociones: Estos pacientes
suelen perder el deseo sexual y llegan a perder la habilidad para experimentar emo- Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
ciones normales como el llanto.
• Alteraciones psicomotoras: Se presentan tanto en forma de agitación (sensación
de ansiedad y nerviosismo) como de retardo (decaimiento, fatiga, lentitud en las res-puestas).
• Alteraciones cognitivas: Baja autoestima, pesimismo, desesperanza, pensamientos
de muerte y suicidio.
• Trastornos en la memoria reciente: Se deben a las obsesiones que ocupan la
mente unido a la falta de atención propia de la alteración psicomotora.
El médico de atención primaria o el especialista se basan en estos síntomas para diag-nosticar la enfermedad. Aunque pueden ayudar los sistemas de clasificación que esta-blecen distintos criterios diagnósticos, siempre se requiere de experiencia y capacidadpara detectar los signos propios del trastorno. Existen hoy día distintas pruebas de laboratorio, que se utilizan en investigación que, encaso de que lleguen a desarrollarse de forma fiable, serán de gran ayuda para el diag-nóstico por parte del médico y el seguimiento posterior de la efectividad de la medica-ción por parte del farmacéutico. Se trata de ensayos como el estudio de alteraciones delsueño, la prueba de supresión con dexametasona, la disminución del 5-HIAA (Ácido 5-hidroxi-indol-acético, metabolito de la Serotonina) en liquido cefalorraquídeo, prueba deestimulación con TRH, etc.
5. TIPOS DE DEPRESIÓN.
Durante los años setenta y ochenta se estableció una clasificación de tipos de depresiónsegún algunas características clínicas, pero ha dejado de utilizarse por no tener utilidaddiagnóstica. Esta clasificación incluía la depresión familiar y no familiar, la aguda y la cró-nica, la endógena y la reactiva, etc. Actualmente se utiliza otra clasificación sin relacióncon las características biológicas del trastorno. Destacamos a continuación los trastornosmás habituales: • Trastorno depresivo mayor con características melancólicas. La clasificación
del DSM-IV la define como una depresión mayor unida a características que la con-vierten en severa y endógena, con marcada agitación, retardo y anorexia. Respondebien a los antidepresivos y no solo a la psicoterapia.
• Trastorno depresivo mayor estacional. Los episodios se dan en otoño o invierno
y remiten en primavera. Se debe a la falta de exposición solar, no requiriendo de estréssocial. Tratamiento: terapia lumínica (luz solar) durante 20 minutos diarios.
• Depresión geriátrica. Este tipo va en aumento en los últimos años y es de preva-
lencia superior que la de la población general. Es de difícil diagnóstico porque el decli-ve general se considera como algo propio de la edad. Se debe a la idea de edad avan-zada, junto al hecho de ser una etapa de decepción y pérdidas. Presenta síntomas ines-pecíficos (el paciente se encuentra mal) y no refiere problemas anímicos frecuente- Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
mente. Tratamiento: responde bien a antidepresivos, que se mantienen durante largotiempo. Hay que tener en cuenta la disminución del metabolismo hepático y del acla-ramiento renal así como la presencia de enfermedades concomitantes habituales enesta época de la vida.
• Distimia. Trastorno depresivo leve pero duradero (más de 2 años) y muy recurrente.
Suele comenzar en la adolescencia y se alterna con periodos cortos de bienestar.
Presenta los síntomas normales de la depresión sin alteraciones del apetito, sexuales opsicomotores. • Trastorno disfórico premenstrual. Es un trastorno más severo que el síndrome
premenstrual. Consiste en síntomas depresivos en la mayoría de los ciclos menstruales,con más síntomas afectivos que somáticos. Tratamiento: cambios dietéticos (evitarcafeína, alcohol, sal. Añadir vitamina B6 y B12), ejercicio, antidepresivos ISRS, benzo-diazepinas.
• Depresión breve recurrente. Episodios depresivos de corta duración, una vez al
mes sin relación con el ciclo menstrual. Tratamiento: antidepresivos ISRS y trifluopera-zina junto con psicoterapia.
Trastorno Disfórico Premenstrual
Síntomas afectivos predominantes y Síntomas afectivos mucho severos: Irritabilidad, ansiedad, etc.
menos severos.
Síntomas físicos: sensibilidad mamaria, Síntomas físicos predominantes: sensibilidad mamaria, embotamiento.
Prevalencia: 3-5% Prevalencia: 20-80% TDP: Los síntomas se presentan regularmente la semana anterior de la menstruación y desaparecen con la llegada de la menstruación.
Diferencias en la sintomatología del Trastorno disfórico premenstrual, considerado trastorno psiquiátrico ySíndrome premenstrual, más frecuente y considerado como un trastorno normal de la mujer. Según DSM IV.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
6. MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA Y OTROS TRATAMIENTOS.
El tratamiento de la depresión pretende disminuir la morbi-mortalidad debida a este tras-torno: suicidio o intento de suicidio, accidentes debido a la pérdida de atención, fraca-sos en los estudios, pérdidas de trabajo y los costes derivados como problemas familia-res, absentismo laboral o disminución en la productividad, costes sanitarios, etc.
Diversos estudios concluyen que los episodios de depresión no tratados duran de 6 a 24meses, y solo se alarga más de 2 años en el 5-10% de los casos. Sin embargo el trata-miento permite acelerar la recuperación y evitar las recaídas y recurrencias, evitando quese convierta en un problema crónico.
El tratamiento de la depresión puede realizarse con tratamiento farmacológico, psicote-rapia, una combinación de medicación y psicoterapia y con terapia electro convulsiva.
6.1. FASES DEL TRATAMIENTO.
Durante el primer episodio depresivo el médico suele prescribir un fármaco antidepresi-
vo. Sólo los casos muy leves se solucionan con psicoterapia y sin medicación. En la fase
aguda el objetivo es eliminar todos los síntomas del episodio; dura varias semanas, hasta
que hay una respuesta clínica positiva importante con una mejoría del 50% de los sínto-
mas. En la fase de continuación, si el paciente consigue la recuperación (4-9 meses sin
sintomatología) el médico podría tratar de interrumpir la medicación, aunque puede
tomar la decisión de realizar una fase de mantenimiento, para evitar las recurrencias.
Ésta puede durar desde un año a toda la vida, dependiendo de las probabilidades de nue-
vos episodios, y en este caso se suelen prescribir antidepresivos solos o asociados a psi-
coterapia. En el caso de episodios refractarios al tratamiento, se utilizan antidepresivos
asociados a otros fármacos como estrategia de potenciación o terapia electro convulsiva.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
6.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN.
Para el tratamiento de la depresión se utiliza un grupo de medicamentos muy hetero-géneo, que se clasifican actualmente por sus efectos sobre los neurotransmisores(tabla 1). Todos los medicamentos antidepresivos tratan de aumentar la concentraciónde neurotransmisores en la sinapsis consiguiendo, finalmente, una regulación a la bajade los receptores de los neurotransmisores clave, para lo que pueden utilizar distintosmecanismos. 1. Antidepresivos Inhibidores de la enzima mono-amino-oxidasa (IMAO): impiden la des- trucción de los neurotransmisores por la MAO.
2. Antidepresivos tricíclicos (ADT) y afines: bloquean la bomba de recaptación de los neurotransmisores en la neurona presináptica.
3. Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): impiden la recaptación selectiva del neurotransmisor serotonina por la neurona presináptica.
4. Otros antidepresivos de acción dual: • Antidepresivos inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina (IRDN).
• Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).
• Antidepresivos antagonistas de receptores 5-HT2 e inhibidores de la recaptación de
serotonina (ASIR).
• Antidepresivos de acción noradrenérgica, serotoninérgica y histaminérgica específi-
cas (NASSA).
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
• Antidepresivos selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN).
Tabla 1. Clasificación de fármacos antidepresivos.
* Fármacos autorizados en España únicamente para la deshabituación tabáquica. Datos correspondientes a losfármacos autorizados en España obtenidos del Catalogo de Especialidades Farmacéuticas de 2002 del ConsejoGeneral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España.
El tratamiento farmacológico esta indicado en todos los enfermos con depresión mode-rada y grave, pero actualmente se prescribe también en los casos leves, debido al aumen-to de prevalencia y cronicidad de la enfermedad. Todos los antidepresivos tienen aproximadamente la misma efectividad, pero en casosleves se tiende a prescribir fármacos de pocos efectos secundarios como los ISRS, queson, por tanto, de primera elección.
Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes que utilizan antidepresivos res-ponden al tratamiento. Los primeros signos de mejoría aparecen después de una sema-na de tratamiento, pero la recuperación significativa no se inicia hasta 3 o 6 semanas des-pués del inicio del tratamiento, y la recuperación completa después de 6 a 8 semanas.
La duración mínima de tratamiento debe ser de 6 meses, alcanzando la estabilización delpaciente, ya que el mayor riesgo de recaída se da entre 4 y 6 meses después del inicio Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
de la mejoría. Se observa hasta un 69% de recaídas por interrupción del tratamiento. Encaso de finalización de la medicación, la interrupción siempre debe ser gradual.
Si hay recurrencia, lo recomendado es prescribir el fármaco antidepresivo que fue útil enel primer episodio. Como ya se ha indicado, los casos refractarios o de mucha recurren-cia requieren tratamiento de mantenimiento.
Hasta hace algún tiempo sólo se consideraba la posibilidad de utilizar las técnicas de tera-pia psicológica, en los trastornos depresivos leves y en pacientes muy motivados. Actualmente la asociación de tratamiento farmacológico y psicoterapia está demostran-do que previene las recaídas y alarga el tiempo entre episodios, manteniéndose elpaciente sin medicación.
6.4. TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC).
Se utiliza en las formas más graves de depresión. Es un tratamiento eficaz y rápido en suinicio, aunque con duración limitada y relativamente seguro, ya que tiene los riesgos dela anestesia general y la posibilidad de producir alteración en la memoria.
Terapia electro convulsiva: Tratamiento consistente en el uso de shocks eléctricos para
inducir una convulsión controlada, con el objetivo de tratar los desequilibrios químicos
del cerebro.
7. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO.
El Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), como cualquier otra actividad sanitaria, nece-sita para ser realizada con la máxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo pro-tocolizados y validados a través de la experiencia, que permitan una evaluación del pro-ceso, y sobre todo, de los resultados.
Un método para hacer SFT es el método Dáder, desarrollado en la Universidad de
Granada en al año 1999, el cual está siendo utilizado en distintos países por cientos de
farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.
El método Dáder se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del pacien-
te, es decir los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza. A par-
tir de estos datos se obtiene el Estado de Situación del paciente a una fecha determina-
da. Este Estado de Situación es evaluado, con el objetivo de identificar y resolver los posi-
bles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar
padeciendo. Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticas necesa-
rias para resolver los PRM, para evaluar finalmente los resultados obtenidos.
El Documento de Consenso en Atención Farmacéutica, auspiciado por el Ministerio de Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
Sanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado como la
práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades
del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detec-
ción, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM).
Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, siste-
matizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás
profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que
mejoren la calidad de vida del paciente.
El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado en
el Segundo Consenso de Granada como problemas de salud, entendidos como resul-
tados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diver-
sas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición
de efectos no deseados.
Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, también propone una clasificación dePRM en 3 supracategorias y 6 categorías (tabla 2), que supone una herramienta de tra-bajo útil para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario delSeguimiento Farmacoterapéutico. Tabla 2. Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos
Segundo Consenso de Granada (2002)
El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento Se entiende por problema de salud la definición que de éste recoge la WONCA,11 "cual-quier queja, observación o hecho que el paciente y/ o el médico perciben como una des-viación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcio-nal del paciente".
Además:— Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problemade salud concreto que presenta el paciente.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
— Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-péuticos esperados.
— Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.
— Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
7.1. NECESIDAD DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIEN-
TES DEPRESIVOS.
El Seguimiento Farmacoterapéutico en pacientes depresivos puede parecer difícil, debidoa que son personas con las que la comunicación puede ser complicada, que tienden aincumplir la medicación, y en los que puede ser complicado medir la efectividad y seguridaddel tratamiento por falta de parámetros medibles y la presencia de otras enfermedadesconcomitantes. Esta guía pretende, en los próximos apartados, profundizar en cada uno de los tipos de PRMque se pueden encontrar al estudiar la medicación antidepresiva del paciente, en cuanto anecesidad, efectividad y seguridad, para facilitar y apoyar esta labor farmacéutica.
Hace ya algún tiempo que se viene investigando, en la posibilidad de que el farmacéutico cola-bore en la mejora de resultados clínicos en este tipo de pacientes. Sin embargo, hay estudioscuyas conclusiones indican que, en general, los farmacéuticos no se sienten seguros a la horade dar respuesta a las necesidades de los pacientes con depresión, a pesar de que éstos acu-den frecuentemente a requerir información sobre su medicación antidepresiva, y que los far-macéuticos se consideran capacitados en los aspectos farmacológicos para responder. Paraayudar a estos pacientes consideran que es necesario mejorar la colaboración con los médicosde atención primaria.
Muchos estudios apoyan la idea de que el paciente depresivo acude al farmacéutico en buscade ayuda relacionada con su medicación y su salud. En España los problemas relacionados conel sistema nervioso son uno de los ocho tipos de consultas más frecuentes en la farmaciacomunitaria. En Estados Unidos los aspectos relacionados con la depresión son de las cincoconsultas más frecuentes al farmacéutico, incluyendo efectividad y efectos adversos de lamedicación antidepresiva. Por otra parte, una vez implementado un servicio de SeguimientoFarmacoterapéutico del paciente antidepresivo, el 32% de éstos consideran que el farmacéu-tico es una buena ayuda para resolver problemas relacionados con la medicación antidepresi-va, ya que el 83% reconoce que olvida o añade dosis del tratamiento o incluso lo abandona,y que el farmacéutico le ayuda a cumplir mejor y a sentirse más satisfecho con la medicación.
Actualmente se están llevando a cabo proyectos de colaboración del farmacéutico comunita-rio con el resto del equipo de salud de pacientes depresivos, con el objetivo de mejorar la infor-mación, manejo y adhesión al tratamiento para mejorar los resultados de efectividad.
Por todo ello, el farmacéutico puede jugar un papel importante en el seguimiento de lamedicación antidepresiva desde el principio del tratamiento ayudando en la solución dePRM, aumentando la satisfacción del paciente con su medicación y colaborando en el Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
cumplimiento terapéutico. Estudiar mecanismo de acción y Estudiar los efectos adversos y su Conocer las interacciones que puedan provocar inseguridad en el tratamiento.
Medición de la seguridad de la medicación
FASE DE ESTUDIO
Fase de estudio
Estado de Situación
ARMACOTERAPÉUTICO DE P
Medición de la efectividad de la medicación
Problemas de Salud Medicamentos que toma Estudiar mecanismo de acción, ventana terapéutica, posología y variabilidad interindividual.
Estudiar interacciones que disminuyen la acción.
Utilizar escalas para medir la efectividad.
Conocer las estrategias de tratamiento habituales.
Conocer los fármacos potenciadores de efectividad.
Favorecer la efectividad con educación al paciente.
EN EL SEGUIMIENTO F
yudar al enfermo en el yudar a la detección de Estudiar indicaciones y utilidades de los fármacos.
Conocer duración y supresión del tratamiento.
enfermos ocultos.
Medición de la necesidad de la medicación
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7.2. Medición de la Necesidad de medicación.
Después del estudio de la medicación del paciente, el farmacéutico que realiza el segui-miento ha de preguntarse si el paciente tiene algún PRM de necesidad: PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una
medicación que necesita.
PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medica-
mento que no necesita.
Para medir la necesidad de medicación antidepresiva en nuestro paciente, será necesa-rio conocer una serie de factores, siempre respetando la prescripción por parte del médi-co de cabecera o especialista del paciente: 7.2.1 Indicaciones y utilidades de los fármacos antidepresivos.
7.2.2 Duración del tratamiento. Supresión de la medicación.
7.2.3 Adhesión al tratamiento. Cómo ayudar al enfermo.
7.2.4 ¿Están diagnosticados los pacientes depresivos existentes? 7.2.1. Indicaciones y utilidades de los principios activos anti-depresivos.
La principal indicación de los fármacos antidepresivos es la depresión mayor, siendo deprimera elección los antidepresivos tricíclicos, principalmente nortriptilina y lofepraminapor ser los más seguros, y los ISRS sobre todo en ancianos.
Los antidepresivos tricíclicos son los más clásicos y utilizados para la depresión común.
Mientras que los IMAO se usan en depresiones resistentes a los tricíclicos. En la distimiaestán también indicados los antidepresivos, siendo de primera elección los IMAO y losISRS, encontrándose en segundo lugar los tricíclicos. La única excepción en cuanto a lasindicaciones generales es el bupropion (IRND), que en España está indicado para la des-habituación tabáquica y no para la depresión.
Cuando la depresión se complica con agitación, insomnio o ansiedad es de elección ladoxepina (ADT) por ser el antidepresivo más sedante. Estos fármacos también se utilizan para otros trastornos psiquiátricos y no psiquiátricos,a veces sin que tengan oficialmente reconocida esa indicación. En este sentido se cono-ce su utilidad en el tratamiento del trastorno de angustia (ISRS), trastorno obsesivo-com-pulsivo (ISRS, clomipramina), trastorno de estrés postraumático (fluoxetina, sertralina),dolor crónico (ADT), trastornos de la alimentación (ADT y ISRS para bulimia) y enuresisnocturna (ADT). En el caso de depresión secundaria a otras enfermedades (cáncer, infarto, diabetes), lospacientes suelen responder muy bien a los tratamientos, principalmente a los ADT, aun-que se utilizan mucho los ISRS para evitar problemas de seguridad.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
Si hay enfermedades concurrentes y necesidad de utilizar antidepresivos hay que tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas (ver también antidepresivos ensituaciones especiales): Enfermedad cardiaca: se suelen prescribir ISRS, mianserina (NASSA), alprazolam
(benzodiacepina antidepresiva y ansiolítica), nefazodona (ASIR) o venlafazina
(IRSN).
Diabetes: por sus pocos efectos sobre la glucemia se prescribe ISRS y venlafaxina.
Obesidad: todos producen aumento de peso. Los más recomendados ISRS y tra-
zodona (ASIR).
Enfermedad ulcerosa: los tricíclicos disminuyen la secreción ácida gástrica.
7.2.2. Duración de los tratamientos. Supresión de la medicación.
El tiempo necesario para que se inicie una mejoría significativa es de 2 a 3 semanas,mientras que una recuperación realmente importante requiere de 6 a 8 semanas de tra-tamiento. Ningún tratamiento debe durar menos de 6 meses para evitar el riesgo derecurrencias. Actualmente, y por ese motivo, los expertos recomiendan un tratamientode continuación que dura de 6 a 12 meses, después de la remisión de los síntomas. Encaso de depresión muy resistente, se recomienda un tratamiento de mantenimiento (oprofilaxis) que puede durar desde 1 año a toda la vida el enfermo. El tratamiento demantenimiento se prescribe de acuerdo con la historia clínica del paciente, y aunque nohay acuerdo entre los expertos generalmente se instaura cuando se han producido 3 epi-sodios graves en un tiempo de 2 a 5 años.
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN ESPAÑA
Duración del tratamiento
Dosis del medicamento
Fase aguda: 6 – 8 semanas Fase de continuación: 4-5 meses Terminación: 1-5 meses. de la dosis semanalmente Duración y dosis del tratamiento farmacológico. Datos obtenidos del Boletín Terapéutico Andaluz.
En caso de que el médico decida finalizar el tratamiento, es importante insistirle al
paciente que debe hacerlo gradualmente, de forma que termine completamente de
tomar la medicación al cabo de un mes, ya que la supresión brusca puede provocar el
síndrome de retirada: problemas de salud con sintomatología muy variada. Estos pro-
blemas se dan principalmente cuando el tratamiento previo ha sido de larga duración,
no tratándose de una dependencia del fármaco. Suelen aparecer los síntomas pocos días
después de dejar el tratamiento y se distinguen bien de las recaídas, porque se resuelven
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
rápidamente si se vuelve a tomar la medicación. Algunos de los síntomas son: nauseas,diarrea, insomnio, pesadillas, sudor, dolores de cabeza, irritabilidad, ansiedad. Los sínto-mas propios de ISRS son vértigo, sensibilidad a la luz, calambres. El síndrome de retira-da se da con frecuencia (50% de los pacientes que suspenden tratamientos bruscamen-te, parece que con menor frecuencia con ISRS debido a su larga vida media) y muchasveces no se relaciona con dicha supresión. Si el paciente comenta esta sintomatología y el farmacéutico detecta que se debe a lafinalización brusca del tratamiento, puede que esté ante un PRM1, ya que aparece unproblema de salud como consecuencia de no tomar un medicamento que necesita. (Ver también fases del tratamiento) 7.2.3. Adhesión al tratamiento. Cómo ayudar al paciente.
El cumplimiento terapéutico (evitando tanto el aumento como la disminución de ladosis), es importante en todos los tratamientos farmacológicos para poder evaluar losresultados de la medicación, evitar efectos secundarios e interacciones medicamentosaspor variaciones en la dosis.
El papel del farmacéutico a la hora de ayudar al paciente a cumplir las instrucciones delmédico es muy importante, ya que es un profesional sanitario accesible, al que el pacien-te acude con frecuencia y con el que tiene confianza. En el seguimiento de la medica-ción pueden aparecer PRM de necesidad, si el paciente deja completamente de tomar elmedicamento que necesita persistiendo algún problema de salud, o porque tome unamedicación sin prescripción de su médico, situaciones que se dan frecuentemente enpacientes depresivos.
El paciente que sufre un trastorno psiquiátrico suele incumplir el tratamiento por algu-nas de las siguientes razones: • Saberse enfermo psiquiátrico le produce rechazo de la medicación.
• Los comentarios desesperanzadores sobre los resultados de la medicación prescrita
para su trastorno.
• Seguimiento y continuidad en el cuidado del paciente insuficiente.
• Pauta de tratamiento complejo.
• El coste de la medicación antidepresiva, que suele ser cara, sobre todo si debe tomar
varios fármacos. (En España no suele darse este problema si el paciente accede alSistema Nacional de Salud).
• La presencia de otras enfermedades crónicas que también supongan la toma de
medicamentos, aumentando el número de fármacos a tomar.
• La idea de que la medicación crea dependencia o puedan provocar efectos secun-
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
• Los efectos secundarios reales que se presentan y que pueden ser molestos, incluso
• No ser consciente de la importancia de la medicación.
La forma de ayudar al paciente es explicarle el trastorno en sí y los niveles de recupera-ción, la medicación que ha de tomar y como actúa el medicamento.
También es importante advertirle, al inicio del tratamiento, que serán necesarias variassemanas para que note una mejoría visible y así evitar que piense, antes de tiempo, queel fármaco no está siendo efectivo. Cuando se haya iniciado la mejoría habrá que expli-carle la razón de la duración total del tratamiento para evitar las recurrencias, enfatizaren la necesidad del cumplimiento de la pauta para mejorar la efectividad y disminuir losefectos secundarios, y sobre todo crear un ambiente de confianza y una relación empá-tica, para que el paciente consulte todo lo que crea necesario para mejorar su salud. 7.2.4. ¿Están diagnosticados los pacientes depresivos existentes?
Diversos estudios indican que a pesar de que la depresión es una enfermedad con unaalta prevalencia, y que se da en todas las edades, no es diagnosticada en un gran núme-ro de casos. Hay estudios que hablan incluso del 50% de infradiagnóstico en atenciónprimaria en la primera consulta, o en consultas esporádicas. Quizás esto es debido a quelos pacientes van al médico a consultar una serie de síntomas físicos más que mentales(somatización), como dolor de cabeza, pérdida de peso o alteraciones del sueño, o lossíntomas propios de alguna enfermedad concomitante. Para evitar estos problemas losconsensos de expertos desarrollan criterios diagnósticos, que están en constante evolu-ción para mantenerse actualizados. Hoy día los criterios que se siguen son el DSM-IV enEstados Unidos e ICD-10 en Europa.
En atención primaria parece que estos bajos niveles de diagnosis son ciertos, pero si serealiza un cierto seguimiento de los pacientes, se comprueba como a lo largo del tiem-po y en consultas posteriores, la mayoría de los pacientes reciben un diagnóstico y untratamiento adecuados, de forma que sólo un 18% mantienen el problema de salud sinel diagnóstico correcto de depresión. Hasta hace algunas décadas no se consideraba realmente necesario el tratamiento deltrastorno depresivo, sin embargo actualmente se sabe que un episodio no tratado durade 6 a 24 meses, y solo en el 5-10% de los casos duran más de 2 años sin haber sido tra-tados. Sin embargo esos trastornos se vuelven crónicos y de alta recurrencia, y este pro-blema es especialmente importante en adultos jovenes. Por tanto el tratamiento antide-presivo rápido y eficaz se considera hoy día totalmente necesario, y sin embargo, actual-mente tan solo 1/3 de las personas que sufren depresión están en tratamiento.
El estudio LIDO, llevado a cabo en seis países entre ellos España, trataba de conocer lasrepercusiones económicas en el sistema sanitario, la calidad de vida y percepción desalud de los pacientes depresivos atendidos en atención primaria. Este estudio llegó a la Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
conclusión de que mayores síntomas de depresión se relacionan con insatisfacción conla propia salud, peor calidad de vida y mayor uso de los servicios sanitarios, y las perso-nas en tratamiento son más conscientes de sus problemas de salud que los que no tie-nen tratamiento. Así mismo, cuanto mejores son los resultados del tratamiento menorcoste sanitario y menos pérdidas laborales. Por tanto es importante que el farmacéutico participe en la detección de pacientesdepresivos, que no han sido diagnosticados o que no tienen un tratamiento correcto.
Aunque el farmacéutico no está capacitado para hacer anamnesis ni diagnosticar, elconocimiento de los síntomas, la evolución de la enfermedad y el tratamiento y la posi-bilidad de realizar un seguimiento farmacoterapéutico a largo plazo al paciente, le per-mite colaborar con los demás miembros del equipo de salud para mejorar la situación deeste importante problema de salud. 7.3. Medición de la Efectividad de la medicación.
Siguiendo la sistemática de clasificación de PRM, una vez que el farmacéutico ha com-probado los PRM de necesidad, ha de pasar a estudiar los de efectividad: PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad
no cuantitativa de la medicación.
PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación.
Para la detección de estos PRM, se deben estudiar los aspectos de la medicación que setratan a continuación: 7.3.1. Mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos.
7.3.2. Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual.
7.3.3. Interacciones que disminuyen la acción del antidepresivo.
7.3.4. Posibles escalas para controlar la efectividad del tratamiento.
7.3.5. Otros factores a tener en cuenta sobre la efectividad.
7.3.6. Estrategias más habituales en el tratamiento de la depresión.
7.3.7. Fármacos potenciadores de la efectividad antidepresiva.
7.3.1. Mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos.
Como ya se ha indicado, la base biológica de la depresión no es bien conocida, aunqueparece que tienen un importante papel tanto los aspectos genéticos como los estresoresexternos, que provocan una desregulación de las sinapsis donde deben ejercer su acciónlos neurotransmisores Acetil-colina, Dopamina, Noradrenalina y Serotonina, con una dis-minución en la cantidad de estos productos y una regulación al alza, anómala, de losreceptores postsinapticos (hipótesis de desregulación). (ver bases biológicas de la depre-sión: alteraciones de la neurotransmisión.) Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
El mecanismo último de acción de los fármacos antidepresivos tampoco se conoce, pero se sospecha que más que reponer el neurotransmisor que falta en la sinapsis, se encar-gan de optimizar las concentraciones de serotonina y noradrenalina principalmente, y derestablecer la sensibilidad de los receptores. Últimos estudios parecen relacionar la efec-tividad de los antidepresivos también con la normalización de las alteraciones endocri-nas (ver bases biológicas de la depresión: alteraciones neuroendocrinas.) Este mecanismo de acción supone que el fármaco provoca la regulación a la baja de losreceptores y así restablece la sensibilidad. Esto explicaría porque la acción del fármacotarda entre 2 y 4 semanas en aparecer, después del inicio del tratamiento, debido a queal tomar el paciente el fármaco, el aumento de neurotransmisor en la sinapsis se produ-ce rápidamente, ya que la respuesta al bloqueo de la recaptación o a la inhibición de unaenzima es inmediata, pero la respuesta de los receptores para regularse a la baja es lenta.
Por lo general los antidepresivos se absorben en el intestino delgado, tienen metabolis-mo hepático de primer paso, unión a proteínas plasmáticas alta y sufren metabolismopor la vía del citocromo P-450.
• Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).
Impiden la acción de la enzima monoamino oxidasa (MAO) evitando así la degrada-ción de los neurotransmisores noradrenalina, serotonina, dopamina por parte de laneurona presináptica, consiguiendo que haya mayor concentración de neurotransmi-sor disponible en la sinapsis, que puede unirse a los receptores postsinápticos.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
Los primeros IMAO descubiertos inhiben a la MAO de forma irreversible destruyendo
para siempre su función, de forma que la enzima solo puede volver a actuar sinteti-
zando nuevas moléculas de MAO (hasta 7 a 10 días después de dejar el tratamiento),
por eso tienen un tiempo de acción largo y difícil de controlar. Son los IMAO irreversi-
bles, actualmente solo se mantiene en el mercado la tranilcipromina.
Más tarde se descubrieron los IMAO reversibles selectivos para la enzima MAO-A, que
inhiben a la MAO de forma reversible haciendo que aumente la concentración sinápti-
ca de noradrenalina y serotonina. Actualmente en el mercado existe la moclobemida.
Todos los IMAO tienen una absorción rápida y una T- máxima de 1-3 horas. Su vidabiológica es solo de 2-4 horas, pero si es del tipo IMAO irreversible, se administra solouna vez al día por su largo tiempo de acción.
En general los IMAO tienen poca utilidad hoy día y han quedado relegados a los casosen que los antidepresivos tricíclicos y los ISRS no son útiles, principalmente debido asus múltiples interacciones y efectos secundarios (ver medidas de la seguridad de lamedicación). • Antidepresivos tricíclicos. (ADT)
Bloquean la bomba recaptadora de serotonina y noradrenalina y en menor medida dedopamina, de forma que los neurotransmisores no pueden ser enviados de vuelta a laneurona presináptica para ser reutilizados, consiguiéndose así una mayor concentra-ción sináptica de neurotransmisor. Este bloqueo es el responsable de la acción tera-péutica del medicamento, pero además tienen otras acciones: bloqueo de los recep-tores colinérgicos muscarínicos, bloqueo de los receptores de histamina H1 y bloqueode los receptores adrenérgicos alfa 1. Estos otros tres bloqueos son los responsables delos efectos secundarios de los ADT (ver medidas de la seguridad de la medicación).
Los ADT tienen una buena absorción oral y su T-máxima es de 2 a 6 horas. La vidamedia es de 16 a 72 horas.
Actualmente en el mercado hay un buen número de fármacos ADT: amitriptilina,
amoxapina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, lofepramina, nor-
triptilina, trimipramina, y son de primera elección para el tratamiento de la depre-
sión. Se consideran muy efectivos. Consiguen mejorar las alteraciones del sueño pro-
pias de la depresión.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Debido a los efectos secundarios que presentan los ADT, se impulsó la búsqueda de fár-macos cuyo bloqueo de la bomba recaptadora no provocara esos problemas. La mane-ra lógica de suprimir los efectos secundarios era evitar el bloqueo sobre los tres recep-tores responsables: colinérgico muscarínico, histaminérgico H1 y adrenérgico alfa1. Aldesarrollar estos fármacos se comprobó que también perdían las propiedades bloquea-doras de la recaptación de noradrenalina, pero ésto no disminuyó el efecto terapéutico.
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Los ISRS, por tanto, bloquean selectivamente la bomba de recaptación de la serotoni- na, impidiendo que ésta vuelva a la neurona presináptica para su reutilización, y asíaumenta la concentración de serotonina en la sinapsis libre para unirse a su receptor.
Tienen una buena absorción oral, aunque lenta, con una T-máxima de 4 a 8 horas. Suvida media es superior a la de otros antidepresivos, entre 12 y 24 horas, siendo aúnmayor en fluoxetina (24-72 horas) y paroxetina (20 horas). Esto puede ser bueno paraevitar recurrencias en incumplidores y disminuye el efecto del síndrome de retirada, yaque el fármaco va metabolizándose poco a poco, sin que haya cambios bruscos a nivelfisiológico. Sin embargo puede ser perjudicial cuando el médico cambia de tratamien-to, porque el efecto del fármaco anterior se mantiene durante un tiempo.
Los ISRS no sólo son igual de efectivos sino también más útiles que los ADT porque tie-nen otras indicaciones adicionales. Son fármacos de primera elección en el tratamien-to de la depresión a largo plazo, tanto en la fase aguda como en el mantenimiento, ypara prevenir la recaída y la recurrencia. También mejoran las alteraciones del sueñopropias de la depresión. En cualquier caso provocan efectos secundarios que no tení-an los antidepresivos anteriores. (ver medidas de la seguridad de la medicación).
En el mercado actualmente hay varios fármacos ISRS: fluoxetina, citalopram, fluvo-
xamina, paroxetina, sertralina.
• Fármacos de acción dual.
Después del descubrimiento de los ISRS, el desarrollo de nuevas moléculas antidepre-sivas se ha dirigido a la búsqueda de mecanismos de acción cada vez más específicosy con menos efectos secundarios.
o Antidepresivos inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina
(IRND): El representante de este grupo es el Bupropión, se trata de un profármaco,
y su metabolito es el que tiene la acción antidepresiva. Es muy eficaz; es activador
incluso estimulante. No tiene actividad anticolinérgica ni sedativa, y no produce hipo-
tensión ortostática. Su vida media es de 8 a 24 horas. Es muy utilizado en Estados
Unidos, pero en España su única indicación es para la deshabituación tabáquica.
Aunque el mecanismo de acción que le proporciona esta capacidad es desconocido,
se supone que intervienen mecanismos noradrenérgicos y dopaminérgicos.
o Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(IRSN): el representante de este grupo es la venlafaxina, que comparte con los anti-
depresivos tricíclicos la capacidad de inhibir la recaptación de noradrenalina y sero-
tonina, y en menor medida de dopamina (sólo significativo a dosis altas), sin bloquear
los receptores alfa1, los receptores histaminérgicos H1 y los colinérgicos muscaríni-
cos, que como ya se indicó en el mecanismo de acción de los tricíclicos, son los res-
ponsables de los efectos secundarios de los ATC. No se conoce realmente si es más
efectivo o tiene menos efectos secundarios que los ISRS, aunque teóricamente el blo-
queo de la recaptación de noradrenalina (y dopamina), unido al de serotonina debe-
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ría ser más efectivo. Debería funcionar como si se unieran un ISRS más el bupropión. Su concentración máxima plasmática se alcanza a las 2-4 horas. La vida media es de5 horas. Este es uno de los grupos que más se estudia actualmente, tratando de conocer si suinicio de acción es más rápido o si es más efectivo que los ISRS o los IRND.
o Antidepresivos antagonistas de receptores 5-HT2 e inhibidores de la recapta-
ción de serotonina (ASIR): los representantes de este grupo son la trazodona y
nefazodona. Su mecanismo de acción consiste principalmente en bloquear los
receptores de serotonina-2 y más débilmente inhibir la recaptación de serotonina. La
trazodona también bloquea los receptores alfa 1y los de histamina; por eso es muy
sedante, hipnótico y no crea dependencia. No actúa sobre la noradrenalina ni sobre
los receptores colinérgicos. La nefazodona es bastante menos sedante que la trazo-
dona, porque bloquea menos los receptores de histamina, además de que tiene una
ligera acción sobre la noradrenalina.
El bloqueo de los receptores 5-HT2 permite que tengan menos efectos secundarios
que los ISRS. Incluso la diferente acción sobre la noradrenalina permite que la nefa-
zodona tenga todavía menos efectos secundarios que la trazodona. (ver medidas de
la seguridad de la medicación).
Se trata de un grupo que puede llegar a ser un avance sobre los antidepresivos actual-
mente más utilizados, como lo fueron los ISRS sobre los ADT.
o Antidepresivos de acción noradrenérgica, serotoninérgica e histaminérgica
especificas (NASSA): Los representantes de este grupo son mianserina y mirtaza-
pina. Se trata de antagonistas puros 5-HT2. Se desarrollaron ante la idea de que
serian fármacos más sencillos en su mecanismo de acción y más seguros, pero de
momento no han dado grandes frutos. Mirtazapina tiene acción antihistamínica por
lo que es sedante. La concentración plasmática máxima es de 2 horas.
o Inhibidores selectivos de noradrenalina (ISRN): El representante de este grupo es
la reboxetina. Realiza un bloqueo de la recaptación de noradrenalina sin bloquear la
recaptación de serotonina, tampoco tiene acción sobre los receptores colinérgicos.
Tiene efecto antidepresivo con efectos secundarios distintos a los ISRS. La concentra-
ción plasmática máxima se alcanza a las 2 horas y la vida media es de 13 horas.
Los mecanismos de acción de los medicamentos son importantes en el SeguimientoFarmacoterapéutico, tanto para estudiar la efectividad como la seguridad del medi-camento que toma el enfermo, ya que nos indica la forma de actuar del mismo paraproducir el efecto terapéutico y los efectos secundarios. Ayuda a comprender cuan-do el PRM que se produce es no cuantitativo (PRM3 para la efectividad o PRM 5 parala seguridad) o cuantitativo (PRM 4 para la efectividad o PRM 6 para la seguridad). Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
7.3.2. Posología, ventana terapéutica y variabilidad interindividual.
Datos obtenidos de Tratamiento farmacológico de la depresión mayor en atención primaria.
Boletín terapéutico Andaluz y Catalogo de especialidades farmacéuticas 2002, Consejo General de Colegios defarmacéuticos.
La dosis en el periodo de continuación y mantenimiento es discutible, ya que hay médi-cos que mantienen la misma que en la fase aguda y otros que la reducen. Hace años seiniciaba el tratamiento en la fase aguda con una dosis y se reducía a la mitad para el tra-tamiento de continuación, pero actualmente esa práctica ha quedado desfasada mante-niéndose en general la misma dosis para ambas fases, ya que así se consigue mantenerla remisión.
El conocimiento de la posología utilizada en el tratamiento farmacológico del paciente,le permite comprender al farmacéutico a qué nivel de la ventana terapéutica teórica delmedicamento se encuentra el paciente que está en Seguimiento Farmacoterapéutico. Esdecir, le ayuda a determinar si una inefectividad o una inseguridad del tratamiento en elpaciente se puede tratar de corregir, o bien subiendo la dosis en caso de inefectividad,manteniendo la seguridad, o bien en el caso de una inseguridad, si es posible dismi-nuirla, manteniendo la efectividad.
El problema que se plantea en el caso de pacientes psiquiátricos, es que la dosis del
medicamento no se relaciona claramente con una respuesta clínica o un efecto adverso.
El éxito o fracaso del tratamiento dependerá de un buen diagnóstico y elección de fár-
maco, de la dosificación, duración del tratamiento y de la variabilidad interindividual.
Así aumentar y disminuir las dosis de principio de activo, buscando aumentar el efecto
terapéutico o disminuir los efectos secundarios, puede no ser efectivo.
En los pacientes psiquiátricos, los niveles plasmáticos que se consiguen con los medica-mentos varían según las características propias de cada persona. No solo van a depen- Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
der los niveles plasmáticos del metabolismo propio del paciente, de la raza, la edad, elefecto de enfermedades concomitantes, el sexo, el incumplimiento y las interaccionesmedicamentosas, si no que también influirán en gran medida factores genéticos ymedioambientales.
Aunque estos últimos factores no pueden aun ser controlados, sí se pueden tener encuenta los anteriores: los niños y jóvenes metabolizan y eliminan mucho más los fárma-cos antidepresivos que los ancianos, aunque éstos, como suelen tener disminuido elmetabolismo hepático tienen aumentado el nivel plasmático.
Las mujeres responden mejor al tratamiento, quizás porque lo absorben más o por elefecto antidopaminérgico de los estrógenos.
En la segunda mitad del embarazo se requieren dosis más altas de fármaco, hasta eldoble, por cambios fisiológicos.
Sin embargo la variabilidad debida a factores genéticos y medioambientales es tan gran-de, que es difícil conseguir estudios realmente fiables de estos datos anteriores.
Los exámenes de laboratorio que permitieran medir los niveles plasmáticos del fármaco,o aun mejor su concentración en el lugar de acción, serían de gran ayuda para conocerla efectividad real del fármaco. En ocasiones, principalmente en pacientes que no responden o de respuesta tardía, serealizan mediciones de niveles plasmáticos. Sólo son fiables en el caso de antidepresivostricíclicos y alprazolam, ya que en estos casos sí está bien demostrada la relación entreniveles plasmáticos y efecto terapéutico, lo que permite evaluar incumplimiento, sus-pensión o diferencias de biodisponibilidad entre dos fármacos. 7.3.3. Interacciones que disminuyen la acción del antidepresivo.
Si se presenta una interacción entre un antidepresivo y otro fármaco o alimento, a lolargo del tiempo que dura el tratamiento de un paciente, puede que ésta produzca unadisminución o aumento de la acción del antidepresivo. Si se da un aumento de la acciónantidepresiva, sin llegar a niveles tóxicos, no estamos ante un PRM, ya que esa interac-ción puede favorecer la recuperación que busca el tratamiento. Pero si se da una inter-acción que disminuye la acción del antidepresivo, nos encontraríamos ante un PRM deefectividad, causado por una interacción.
En general el tratamiento concomitante de antidepresivos tricíclicos con antiepilépticos(carbamazepina, barbitúricos), o con L-dopa provoca una disminución de los nivelesplasmáticos del antidepresivo por inducción enzimática. Esto mismo ocurre si el pacien-te fuma mientras está en tratamiento.
También está descrita una disminución de la acción antidepresiva cuando se combina untratamiento con sucralfato y amitriptilina. El mismo problema parece que se presenta al Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
combinar colestiramina y doxepina o imipramina.
En el caso de los fármacos ISRS se inhibe la acción antidepresiva en la combinación fluo- xetina-ciproheptadina, paroxetina-ciproheptadina, ambos por inducción del metabolis-mo hepático y paroxetina-antiepilépticos por antagonismo de acción sobre la serotonina.
Los fármacos tipo IMAO no tienen descritas este tipo de interacciones, pero sí ocurre conlos de efecto dual, como la combinación mianserina-antiepilepticos, mirtazapina-antie-pilépticos, trazodona-antiepilépticos por inducción del metabolismo hepático. 7.3.4. Posibles escalas a utilizar para controlar la efectividad del tratamiento.
La medición de la efectividad de los fármacos antidepresivos es complicada, como ya seha indicado, porque en muchas ocasiones no se corresponde la dosis de fármaco con elefecto que se produce, y porque no hay un parámetro fiable que permita comprobar lamejoría de la enfermedad y la efectividad del tratamiento. Por estas razones se handesarrollado distintas escalas que tratan de facilitar esta labor al profesional sanitario.
El instrumento de medida más clásico de los que se dispone es la Escala de Hamilton
para la evaluación de la depresión (HRSD; HAM-D). Se utiliza principalmente para
evaluar la severidad de la depresión en investigación psicofarmacológica y para la eva-
luación de nuevos fármacos antidepresivos por parte de la FDA. La original de 1960
consta de 21 items, después fue reducida por el mismo autor en 1967 a 17 items. La más
utilizada sigue siendo la original. Esta escala está diseñada para que la complete un pro-
fesional sanitario entrenado, después de una entrevista con el paciente.
A lo largo de estos años se han desarrollado distintas modificaciones para la escala deHamilton, con idea de superar las dificultades que aparecían en la práctica diaria, peroninguna de ellas es tan utilizada como la original. Otro de los instrumentos más utilizados a escala mundial es el Inventario de depresión
de Beck (BDI). La original es de 1961, tiene 21 items, y es una escala auto aplicada. Más
tarde, en 1979 la BDI fue modificada por el mismo autor para tener en cuenta la per-
cepción del paciente en el momento actual y pasado reciente, se le dio el nombre de
BDI-1 A. Esta nueva versión fue adaptada, traducida y validada al español por Vázquez y
Sanz en 1991, y ésta es la que más se utiliza en España actualmente en práctica clínica.
Recientemente se ha publicado la BDI-II, pero aun no hay adaptación y validación al
español.
Existen otras muchas escalas que se han ido desarrollando para tratar de medir la evolu-
ción de la depresión, como son Schedule for clinical assessment in neuropsyquiatry
(SCAN), Hopkins symptom checklist (SCL-20),Composite International Diagnostic
Interview and Center for Epidemiologic Studies Depressión Scale (CES-D),
Montgomery-Asberg Depressión Scale, etc. que se nombran en numerosos artículos
relacionados con la investigación del trastorno depresivo, pero que no son tan utilizadas
como las anteriores.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
El uso de la escala de Hamilton ya ha sido probado con éxito en el seguimiento farma-coterapéutico de pacientes depresivos. En el anexo 1 se incluyen las escalas de Hamilton de 21 items, de 1960 y la de Beck de21 items de 1979, junto con sus claves de corrección para facilitar la medición de la efec-tividad del tratamiento farmacológico, en el proceso de Seguimiento Farmacoterapéutico.
7.3.5. Otros factores a tener en cuenta sobre la efectividad.
- Conocer el diagnóstico del médico es importante para el farmacéutico que realiza el
seguimiento en cualquier patología, y en este caso con más razón porque el trata-miento efectivo depende en muchos casos del tipo de depresión, ya que hay subtipos,que responden a un tipo de medicación y no responden nada a otra.
- Es importante en estos pacientes, tanto por parte del médico como del farmacéutico, dedicar el tiempo necesario a la explicación de la enfermedad y educación en el tra-
tamiento. No se trata de una terapia de apoyo propia de los profesionales de la psi-
cología, si no de hacer entender al paciente y su familia el curso de la enfermedad, y
la importancia de la medicación, es decir explicar que los tratamientos son efectivos,
que la recuperación del paciente es la regla, que el médico pretende con el tratamien-
to la remisión total de los síntomas y no solo una mejoría, y que la familia debe man-
tenerse alerta porque el riesgo de recaída es muy alto, principalmente si se suspende
el tratamiento.
- Debe tenerse en cuenta el factor tiempo. Todos los antidepresivos necesitan dos o tres
semanas para hacer efecto, por lo que no se puede esperar una respuesta antes de esetiempo. Después de 6 semanas de tratamiento, si no hay respuesta, o de 12 semanassi se da una respuesta pequeña, se puede pensar en proponer al médico una subida dedosis o lo que suele ser más efectivo, un cambio de medicación. Por lo general elmismo tratamiento antidepresivo no pierde actividad en al menos 2 años de medica-ción continuada.
- Los cambios posológicos deben ser muy escalonados, porque como ya se ha indica-
do, la ventana terapéutica para estos tratamientos es muy variable para cada enfermo,tanto para los problemas de seguridad como para los niveles plasmáticos necesariospara que el medicamento sea efectivo, por lo que es muy importante un ajuste poso-lógico individual. Esto debe tenerlo muy en cuenta el farmacéutico en sus comunica-ciones con el médico.
- Conocer el nivel de cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte del enfer-
mo, ya que si hay un incumplimiento parcial nos encontramos ante un PRM de efecti-vidad, en el que la actuación correcta sería tratar de convencer al paciente de la efec-tividad del tratamiento si cumple las instrucciones de su médico, y no tendría sentidoproponer un cambio de dosis o medicación. Si la razón del incumplimiento es un efec-to secundario o interacción que provoca un problema de seguridad, sí sería útil pro- Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
poner un cambio de fármaco.
7.3.6. Estrategias más habituales para el tratamiento de la depresión.
A pesar de que hay estudios que analizando los fármacos antidepresivos más prescritosen la actualidad aceptan que su acción es similar a la del placebo, la mayoría de los estu-dios que se realizan sobre este tema concluyen que este tipo de medicación es efectivapara el tratamiento de la depresión.
Datos obtenidos de Stahl, S., En Psicofarmacología esencial. Tratamiento de la depresión mayor en atenciónprimaria. Boletín terapéutico Andaluz.
Debido a estas conclusiones y como ya se ha indicado anteriormente, actualmente seconsidera indispensable el tratamiento farmacológico para el paciente depresivo, inclu-so a largo plazo, porque se ha estudiado ampliamente la cronicidad y alta recurrencia deltrastorno.
De este modo la elección del tratamiento por parte del médico suele hacerse no sólopara tratar el episodio agudo, si no para evitar futuros episodios de la enfermedad.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
Distintos estudios sugieren que si un enfermo tiene una recuperación parcial, tiene másriesgo de recaída y su futura recuperación también será parcial. Así mismo se sugiere queel tratamiento es más efectivo si se trata al principio del episodio, antes de que llegue aser crónico.
Ya se ha tratado ampliamente en esta guía el tema de la duración del tratamiento y desu suspensión, en cuanto a riesgo de recaídas y síndrome de retirada. (Medición de lanecesidad de medicación: Duración y suspensión del tratamiento).
Todos los fármacos antidepresivos son igualmente eficaces, tanto en el tratamientoagudo como en el de mantenimiento, también se sabe que ninguno consigue la remi-sión en todos los pacientes. Por estas razones la elección de fármaco se suele hacer enfunción de los antecedentes de respuesta previa, el tipo de depresión, los mínimos efec-tos secundarios.
Actualmente se utilizan frecuentemente como primera elección los ISRS y venlafaxinaporque consiguen alta efectividad, son bien tolerados por los pacientes y tienen mayo-res tasas de adhesión al tratamiento, en cualquier caso, aunque parece que han perdidoprotagonismo, los antidepresivos tricíclicos son validos y los efectos secundarios que pro-vocan no son insoportables. Sin embargo los IMAO han quedado relegados a los casosen que los demás fármacos no son efectivos, debido a la gran cantidad de interaccionesque tienen con otras medicaciones y con alimentos.
Tanto los pacientes que no responden al tratamiento como los que lo hacen de formaparcial, podrían beneficiarse del tratamiento con otro medicamento, o bien, adicionaruno nuevo, aunque no suelen combinarse dos antidepresivos cuando no hay respuestaa uno de ellos. Si es posible combinar antidepresivos tricíclicos con IMAO, pero siemprecon el enfermo bajo vigilancia sanitaria especializada, debido a las posibles interaccionesque se presenten. Actualmente se combinan a veces ISRS con nefazodona o trazodonapara mejorar la función de la serotonina.
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TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DEPRESIÓN MAYOR
Paciente diagnosticado de depresión sin complicaciones Tratamiento farmacológico: ADT o ISRS, según decisión médica No responde o efecto secundario importante continuación: 4-6 meses No mejora respuesta o efecto secundario importante Combinación de fármacos o Añadir un fármaco potenciador o Cambiar a agente de 2ª elección (ADT terciario, IMAO, alprazolam) o Plantear psicoterapia o Fin del tratamiento 7.3.7. Principios activos potenciadores de la efectividad antidepresiva.
Para conseguir un mayor efecto antidepresivo, los médicos utilizan a veces estrategiasconjuntas con principios activos que no están habitualmente indicados para la depre-sión. Se analizan a continuación algunas de estas estrategias.
Agonistas dopaminérgicos (ej.: pergolida): puede ser beneficioso aumentar los nive-
les de dopamina, que podría estar disminuida por la toma de ISRS o por algún tipo de
depresión.
Agentes antipsicóticos: aumentan los niveles plasmáticos de los antidepresivos y son
útiles en depresiones psicóticas.
Buspirona: a altas dosis es antidepresiva. Es agente potenciador de ADT y ISRS.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
Estrógenos: podrían aumentar la actividad noradrenérgica y serotoninérgica. Se usan en
casos refractarios cuando han fracasado otros principios activos potenciadores.
Hormona tiroidea (T3): es frecuente que el paciente deprimido presente hipotiroidis-
mo subclínico, aunque se usa también en pacientes eutiroideos.
Litio: aumenta la actividad serotoninérgica de forma sostenida. Evita recaídas. Es un tra-
tamiento combinado clásico.
Agente psicoestimulante (ej.: metilfenidato): Aumenta la actividad dopaminérgica,
reduce la somnolencia y contrarresta los efectos secundarios sexuales de los ISRS.
Ansioliticos: debido a que es normal que la depresión curse con ansiedad, se combinan
estos dos fármacos para mejorar el estado general del paciente.
7.4. Medición de la Seguridad de la medicación.
Para concluir con la sistemática de clasificación de PRM, comprobados los PRM de efec-tividad, el farmacéutico debe pasar a estudiar los PRM de seguridad: PRM 5. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no
cuantitativa de un medicamento.
PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de un medicamento.
Para medir la seguridad de estos tratamientos será necesario estudiar los siguientes pun-tos relativos a la medicación: 7.4.1. Mecanismos de acción y posología de los fármacos antidepresivos.
7.4.2. Tratamiento. Efectos adversos de los fármacos antidepresivos. 7.4.3. Interacciones que pueden provocar inseguridad del tratamiento.
7.4.1. Mecanismos de acción y posología de los fármacos antidepresivos.
Este tema ha sido ampliamente tratado en la medición de la efectividad de la medicación.
El mecanismo de acción del fármaco ayuda a entender si un problema de seguridad quese da en el paciente es de tipo cuantitativo o no cuantitativo.
La posología que utiliza el paciente ayuda a entender la ventana terapéutica real en esapersona concreta que está en seguimiento, ya que aunque la teoría indique una dosistóxica para el fármaco, en un paciente será aquella que empiece a provocarle problemasde seguridad, independientemente de que el médico decida o no mantener la medica-ción y la dosis, porque lo considere necesario.
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7.4.2. Efectos adversos de los fármacos antidepresivos. Tratamiento.
Así como la eficacia de los distintos antidepresivos es similar, el perfil de efectos secun-darios es muy variado, siendo éste el principal criterio de selección de tratamiento, debi-do a que con un tratamiento seguro se evitan molestias a los pacientes y esto influye enel cumplimiento terapéutico.
Los efectos adversos suelen aparecer principalmente al iniciar un tratamiento o al aumen-tar la dosificación, porque con el tiempo a menudo se produce la tolerancia a esos efec-tos secundarios. • Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).
Los fármacos IMAO irreversibles (tranilcipromina) son los más clásicos de este grupo,
pero también los que provocan más problemas de seguridad. Tiene un alto riesgo de
producir crisis hipertensivas y una acción estimulante que puede llevar al abuso.
Las crisis hipertensivas se producen debido a que al inhibir la MAO aumenta la concen-
tración de noradrenalina en la sinapsis, neurotransmisor que está asociado al control de
la presión sanguínea, con el aumento de concentración se pierde dicho control. De la
misma manera se favorece la acumulación de otras sustancias provenientes de fármacos
o de alimentos, que pueden favorecer las crisis hipertensivas (ver interacciones de los
antidepresivos).
También provocan otros efectos adversos como mareos, cefalea, sequedad de boca,
hipotensión ortostática. Se considera que deben utilizarse siempre bajo supervisión de
un especialista.
Los fármacos reversibles IMAO-A (Moclobemida) tienen mucha menor incidencias de
efectos secundarios: insomnio, nauseas y discinesia. No presentan cardiotoxicidad.
• Antidepresivos tricíclicos. (ADT).
Los antidepresivos tricíclicos, en general, pueden originar los siguientes efectossecundarios: 1. Cardiacos: hipotensión ortostática, mareo y con menor frecuencia hipertensión, taquicardia, bloqueo cardiaco.
2. Anticolinergicos: sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, estreñi- miento, confusión, alteración de memoria, taquicardia.
3. Neuroconductuales: alteración de memoria, empeoramiento de manías, estimula- ción motora, temblores, sedación.
El mecanismo de acción por el que se producen estos efectos adversos es conocido. Unosvan unidos al mecanismo de la acción antidepresiva: Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
- Por inhibición de la recaptación de serotonina: nauseas.
- Por inhibición de la recaptación de noradrenalina: taquicardia, temblor, ansiedad,
Otros se deben al bloqueo de otros receptores no relacionados con la acción antidepre-siva (ver mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos): - Por bloqueo de receptores colinérgicos: sequedad de boca, retención urinaria, estre-
ñimiento, visión borrosa,. (efectos anticolinérgicos).
- Por bloqueo de receptores de histamina: sedación, somnolencia y ganancia de peso.
- Por bloqueo de receptores alfa-adrenérgicos: hipotensión ortostática, mareos.
Todos estos efectos secundarios no son, en general muy importantes y pueden tolerarse.
La sedación puede ser beneficiosa en aquellos casos en que la depresión se acompaña deansiedad. Los efectos anticolinérgicos suelen disminuir conforme avanza el tratamiento.
Amitriptilina, doxepina, trimipramina e imipramina son los fármacos tricíclicos que
más incidencia de efectos secundarios suelen presentar. Nortriptilina y lofepramina se
consideran los más seguros.
Doxepina suele ser el más sedante de todos los antidepresivos.
Amoxapina puede provocar efectos adversos extrapiramidales: distonía, acatísia, pseu-
do parkinsonismo.
Maprotilina se relaciona con crisis convulsivas.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Debido a su mecanismo de acción, en el que se ha logrado eliminar el bloqueo de lostres receptores: colinérgico, histaminérgico y alfa-adrenérgico, los ISRS tienen menosprobabilidad de provocar efectos cardiacos y anticolinérgicos que los ADT. Tampoco seasocian a este grupo efectos adversos de tipo cardiaco porque no tienen acción sobre lanoradrenalina. Presentan, en cualquier caso, otro tipo de problemas, aunque siempre con una inciden-cia muy baja, como son: nauseas, diarrea, cefalea, disfunción sexual, insomnio, general-mente dependientes de dosis. La capacidad de producir sedación e hipotensión ortostá-tica es variable de unos a otros. Suelen ser, junto con la trazodona, los que provocanmenos ganancia de peso. Aunque suelen mejorar los síntomas de ansiedad asociados ala depresión, a veces pueden provocar manifestaciones de nerviosismo al principio deltratamiento.
Recientemente se ha constatado la capacidad de los ISRS de aumentar el riesgo dehemorragia gastrointestinal, debido a su acción sobre las plaquetas. Se trata de un pro-blema poco frecuente pero importante que debe ser vigilado.
Debido a esta baja incidencia de efectos secundarios, tienen actualmente mucha acepta- Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
ción, sobre todo en ancianos y cuando se pretende aumentar el cumplimiento terapéutico.
Fluoxetina suele presentar el mayor índice de nerviosismo y dolor de cabeza, sin embar-
go es el que menos afecta al sueño.
Sertralina es la que más afecta al sueño (insomnio), produce diarrea y origina algunos
problemas de sequedad de boca.
Paroxetina es la que produce más problemas de somnolencia y fatiga.
Fluvoxamina provoca prácticamente la misma somnolencia que paroxetina y es la que
produce más nauseas.
Estas diferencias en los efectos secundarios de los distintos ISRS dependen en gran medi-da del estudio consultado, ya que algunos autores consideran que todos los fármacos delgrupo son similares y únicamente presentan nerviosismo, disfunción sexual y nauseas, norefiriendo somnolencia, efectos anticolinérgicos o ganancia de peso en ninguno de ellos.
• Fármacos de acción dual.
Se encuentran en la misma situación que los ISRS. No presentan los efectos adversospropios del bloqueo colinérgico, histamínico (sedación) o adrenérgico (hipotensiónortostática). Sí producen los efectos secundarios propios de la acción sobre la serotoni-na o la noradrenalina, dependiendo del grupo y su mecanismo de acción.
Bupropión (IRND) parece que no presenta los problemas de disfunción sexual propio
de los ISRS, porque tiene muy poca acción sobre la serotonina.
Venlafaxina (IRSN) presenta efectos secundarios, generalmente dependientes de dosis,
propios de los dos grupos anteriores, debido a que tiene acción sobre la serotonina y la
noradrenalina, por tanto puede tener efectos secundarios cardiacos (mareos, taquicardia,
hipertensión, temblor) y los propios de los ISRS (nauseas, disfunción sexual, cefalea),
pero no tiene los efectos anticolinérgicos, histaminérgicos o alfa-adrenérgicos. Se han
descrito casos de aumento de presión diastólica, por lo que se recomienda vigilancia.
En los fármacos tipo ASIR el bloqueo de los receptores 5-HT2, permite que tenga menos efec-
tos secundarios aún que los ISRS y no provocando disfunción sexual, ansiedad, ni agitación.
La trazodona (ASIR) bloquea los receptores alfa 1 y los de histamina, por lo que sedan-
te. No actúa sobre la noradrenalina ni sobre los receptores colinérgicos. Produce priapis-
mo (erección prolongada y dolorosa) aunque de forma muy poco frecuente (1 de 6000).
La nefazodona (ASIR) es bastante menos sedante que la trazodona, porque bloquea
menos los receptores de histamina. Sí tiene una ligera acción sobre la noradrenalina
siendo este el motivo de que no produzca priapismo ni hipotensión ortostática.
7.4.2. Tratamiento de los efectos adversos de los antidepresivos:
Hay situaciones en las que el beneficio del tratamiento antidepresivo justifica el riesgo omolestia que para el paciente suponen los efectos secundarios, por lo que el médicoprescriptor puede optar por mantener el tratamiento. En ese caso el farmacéutico querealiza el Seguimiento Farmacoterapéutico puede colaborar con el paciente y el médicopara tratar ese efecto adverso, en vez de sustituir el antidepresivo. Planteamos a conti-nuación las posibles soluciones a esas reacciones adversas: Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
1. Efectos secundarios cardiacos: • Hipotensión por IMAO: es importante realizar un seguimiento de control de la ten-
sión, ya que se puede presentar semanas después de iniciar el tratamiento. Se debeadvertir al paciente para que evite los cambios de postura rápidos y recomendar lastomas de mucho líquido y pequeñas cantidades de cafeína.
• Hipertensión por IMAO: es difícil de controlar ya que es un problema inherente al
mecanismo de acción. Evitar las interacciones con alimentos ricos en tiramina.
• Hipotensión ortostática por ADT: estrategia similar a la de hipotensión por IMAO.
• Taquicardias por ADT: proponer una reducción o fraccionamiento de la dosis, si se
mantiene la taquicardia cambiar de agente antidepresivo.
• Hipertensión por venlafaxina: se recomienda el seguimiento de la presión arterial y
en caso de necesidad ajuste de dosis.
2. Efectos secundarios anticolinérgicos: • Efectos anticolinérgicos muy molestos: se puede proponer una reducción de la dosis
o bien esperar a que el paciente lleve un tiempo de tratamiento y aparezca toleran-cia a estos problemas.
• Sequedad de boca: recomendar caramelos sin azúcar, saliva artificial o enjuagues
• Estreñimiento: recomendar medidas dietéticas como aumentar la toma de líquidos
3. Otros efectos secundarios: • Somnolencia diurna: comenzar con dosis pequeñas y esperar a la tolerancia.
• Sedación excesiva: administrar al acostarse o recomendar la toma de cafeína, si las
medidas no son efectivas se puede proponer el cambio a un fármaco menos sedante.
• Insomnio: comprobar que no se trate de una exageración o manía del paciente y si
no es así esperar a la tolerancia. Administrar por la mañana o proponer al médicoañadir al tratamiento una benzodiacepina o, si el insomnio se debe al tratamientocon ISRS se puede proponer añadir un ADT sedante (amitriptilina) o trazodona, oincluso el cambio de ISRS por nefazodona.
• Agitación e inquietud: igual que en el caso anterior comprobar que no es una manía
y si no es así comenzar con dosis pequeñas y esperar a la tolerancia, o bien propo-ner al médico añadir al tratamiento una benzodiacepina o betabloqueantes, o cam-biar a nefazodona (por ser menos activador).
7.4.3. Interacciones de los antidepresivos que pueden provocar inseguridad
del tratamiento.
La posibilidad de los fármacos antidepresivos de interaccionar con otros principios acti-vos y alimentos es también, junto con los efectos secundarios, un importante criterio a Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
la hora de seleccionar el tratamiento de un paciente.
El principal mecanismo por el que se producen las interacciones con otros fármacos es la inhibición por el antidepresivo del citocromo P450, sistema enzimático hepático queinterviene en el metabolismo de numerosos medicamentos. POSIBLES INTERACCIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS*
FÁRMACO AÑADIDO RESULTADO DE LA INTERACCIÓN ISRS, triptófano (contraindicado) Síndrome
ADT, L-dopa, cimetidina, barbitúricos, Aumento toxicidad ambos sedantes dextrometorfano, alcohol Sumatriptan (con Moclobemida) Aumento toxicidad sumatriptan Efedrina, fenilefrina, buspirona, Crisis hipertensivas Alimentos ricos en tiramina Antidiabéticos e insulina Aumento hipoglucemia ISRS, IMAO, AAS, antipsicóticos, anticonceptivos orales, L-dopa, hormonas tiroideas, alcohol, Aumento toxicidad de ADT cimetidina, antihistamínicos, sedantes, estrógenos, valproico barbitúricos, carbamazepina, Disminución efecto ADT tabaco, sucralfato (ver medidas de la efectividad) Anticoagulantes orales Aumento efecto del anticoagulante Efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina Aumento efecto vasopresor Disminución efecto antihipertensivo IMAO, triptófano (contraindicado) Síndrome
Selegilina (IMAO-B) (contraindicado)
Riesgo de crisis hipertensiva Aumento toxicidad ADT Síndrome serotoninérgico Aumento toxicidad carbamazepina haloperidol, valproato, fenitoina, benzodiacepinas (con fluoxetina) Aumento toxicidad fármaco añadido Anticoagulantes orales Aumento efecto del anticoagulante Aumento toxicidad venlafaxina Fármacos con metabolismo P450 Aumento toxicidad fármaco añadido Buspirona, digoxina, Aumento toxicidad fármaco añadido IMAO, ISRS, hipérico Aumenta toxicidad mutua Floxetina, haloperidol, L-dopa Aumenta toxicidad trazodona Alcohol y otros depresores SNC Aumenta toxicidad mutua Digoxina, clorpromazina, Aumenta toxicidad fármaco añadido IMAO, hipérico, ergotamínicos Crisis hipertensivas Hipokalemiantes (tiazidas, etc) * Esta tabla no debe considerarse como una lista exhaustiva.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
Datos obtenidos del Boletín Terapéutico Andaluz y Catálogo Oficial de Especialidades Farmacéuticas 2002 La inhibición del citocromo P450 es variable para los distintos antidepresivos. Dentro delgrupo de los ISRS, fluoxetina y paroxetina inhiben de forma importante el sistema enzi-mático. Sertralina tiene menor efecto inhibitorio. Por tanto con fluoxetina y paroxetinahay que tener especial cuidado en la combinación con fármacos como: antihistamínicos,carbamazepina, antagonistas del calcio, etc porque podrían darse reacciones de toxicidad.
Recientemente se ha relacionado la combinación ISRS-AINE con un aumento significati-vo del riesgo de hemorragia gástrica.
Las crisis hipertensivas que pueden producirse al combinar un fármaco IMAO irreversi-
ble con algunos fármacos (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, L-dopa, ADT,
anfetaminas) o con alimentos que contienen tiramina es muy importante. Es necesario
advertir y educar al enfermo sobre esta asociación, ya que pueden ser mortales. Se
deben a que la MAO metaboliza normalmente la tiramina, antes de que puedan causar
aumentos en la presión sanguínea, pero ante la inhibición de la MAO, la presión puede
subir repentinamente. Esta reacción no ocurre con los fármacos reversibles IMAO-A ni
IMAO-B. Algunos de estos alimentos son: queso, embutidos, chocolate, vino tinto y aro-
mático, cerveza, café o té en grandes cantidades, habas, pasas, higos secos.
El síndrome serotoninérgico se produce cuando se combinan dos fármacos que actúan
sobre la serotonina, produciéndose una acción aditiva que potencia el efecto de la sero-
tonina. Se caracteriza por elevación de la temperatura, rigidez, taquicardia, confusión,
agitación, diarrea y temblor. En caso de sospecha de síndrome serotoninérgico se debe
recomendar inmediatamente dejar de tomar la asociación de fármacos que lo produce.
Para evitar interacciones entre fármacos antidepresivos, se recomienda dejar de tomarcualquier antidepresivo antes de iniciar una nueva estrategia. 8. USO DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN POBLACIONES
ESPECIALES.
• Embarazo: se calcula que alrededor del 10% de mujeres embarazadas sufren depre-
sión mayor o menor. Durante mucho tiempo se pensó que el embarazo protegía de
los trastornos psiquiátricos, aunque hoy día se sabe que esto no es cierto. Una depre-
sión no tratada durante el embarazo puede llevar a descuido personal, malnutrición,
abusos de alcohol o tabaco por lo que el tratamiento farmacológico es indispensable.
Aunque todos los psicofármacos atraviesan la barrera placentaria, todos los estudios
realizados a los ADT e ISRS demuestran que ninguno de ellos está contraindicado
durante el embarazo; prácticamente no tienen efectos teratogénicos. La decisión de
instaurar el tratamiento depende de la severidad del trastorno. La Food and Drug
Administration recomienda principalmente fluoxetina, maptrotilina o sertralina.
la posible necesidad de fármacos antidepresivos durante la lactancia comienza en el puerperio en aquellos casos en que se produzca una depresión pos- Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
tparto. Como en el caso anterior, la decisión de tratar o no el trastorno se suele basar en la severidad del episodio, ya que todos los psicofármacos se excretan en la leche materna, pero si no se trata el problema puede afectar a la relación madre-hijo y puede
hacerse crónico. Los estudios realizados desvelan que amitriptilina, nortriptilina, clo-
mipramina y sertralina son recomendables durante la lactancia. Fluoxetina y doxe-
pina han provocado algunos efectos adversos en los lactantes.
• Niños y adolescentes: el tratamiento debe ser considerado de distinta manera que en
los adultos debido a que el desarrollo neuronal puede no ser completo. El diagnóstico
y la evaluación de efectividad del tratamiento deben basarse estrictamente en criterios
diagnósticos y escalas de medida, porque la situación del enfermo suele ser la que
refiere la madre, de forma subjetiva. La estrategia terapéutica tiende a ser una combi-
nación entre fármacos y tratamiento psicoterápico individual y psicosocial con la fami-
lia. En cuanto a la efectividad del tratamiento farmacológico, hay poca investigación
sobre la utilización de antidepresivos en niños y jóvenes. Los estudios abiertos alcan-
zan respuesta positiva tanto para los ADT (70% en niños, 59% en adolescentes) como
para los ISRS (75% en adolescentes), pero los pocos estudios controlados que se han
hecho revelan que no está plenamente demostrada la eficacia de ningún antidepresi-
vo durante la infancia y la adolescencia.
• Ancianos: la prevalencia de la depresión entre los ancianos es alta (15%), y sin embar-
go se estima que sólo un 4% está siendo debidamente tratado. Los ancianos no sue-
len presentar como síntoma principal la bajada de ánimo, si no síntomas somáticos
inespecíficos, por lo que la enfermedad puede pasar desapercibida. La tasa de res-
puesta a los tratamientos antidepresivos es similar a la de los jóvenes. En cualquier caso
el tratamiento farmacológico se complica debido a las enfermedades concomitantes
(problemas cardiacos, demencia, etc), el incumplimiento, es frecuente una disminu-
ción de la función renal y hepática y la variabilidad interindividual de las concentra-
ciones plasmáticas se altera aun más con la edad. Son especialmente sensibles a los
efectos secundarios anticolinérgicos y cardiacos de los ADT y es importante controlar
la posible aparición de hipotensión ortostática. Se utilizan normalmente ISRS (precau-
ción con las de acción prolongada: fluoxetina), nefazodona, venlafaxina.
• Depresión secundaria a otra enfermedad.
1. Enfermedad cerebrovascular o cardíaca: la incidencia de depresión entre los
pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular es alto (40%). Esta depre-
sión aumenta el riesgo de mortandad debido a que los síntomas conllevan un dete-
rioro que no beneficia la recuperación. Debido a los efectos secundarios cardiacos,
es mejor evitar el tratamiento farmacológico. En caso de necesidad se utilizan ISRS,
trazodona, nefazodona (riesgo de hipotensión y aumentar niveles de digoxina),
venlafaxina (riesgo de subidas de tensión arterial), nortriptilina.
2. Parkinson: la incidencia de depresión en este grupo también es muy alta (hasta el
50%). Se utilizan antidepresivos colinérgicos, porque suelen mejorar los síntomas
del parkinson: amitriptilina, doxepina. Los ISRS pueden no ser muy bien tolerados.
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3. Cáncer: muy alta incidencia de depresión (hasta el 68%). Este trastorno produce
déficit inmunitario y favorece la progresión del cáncer. Se pueden utilizar ADT, que
producen aumento de peso, pero debido a los efectos secundarios se prefieren los
ISRS.
4. Diabetes: la prevalencia llega a ser del 27%. Se utilizan medicamentos con poca
acción sobre la glucemia, como Venlafaxina, o con efectos hipoglucémicos, como
ISRS. Los IMAO producen hipoglucemias severas, los ADT complican el control glu-
cémico debido al aumento de apetito, problemas con la concentración e hiperglu-
cemias.
5. Obesidad: todos los antidepresivos producen aumento de peso, los que tienen
menor incidencia son los ISRS y trazodona.
6. Enfermedad ulcerosa péptica: se deben evitar los ISRS, por aumento del riesgo de
hemorragia. Se utilizan ADT porque el bloqueo de los receptores de la histamina
reduce el ácido gástrico.
7. Glaucoma de ángulo cerrado: se deben evitar los ADT, por los efectos anticolinér-
gicos. Se utilizan ISRS y nefazodona.
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9. BIBLIOGRAFÍA Y LITERATURAS RECOMENDADAS
- Pies, RW. Manual de psicofarmacología básica. Masson, 2000.
- Stahl, SM. Psicofarmacología esencial: Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas. Editores Ariel S.A., 3a edición, 2000.
- American Psychiatric Association Press: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition (DSM-IV), Washington, DC, 1994.
- World Health Organization: International classification of diseases, 10th edition (ICD-10) classifi- cation of mental and behavioral disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines, Ginebra, 1993.
- Boletín Terapéutico Andaluz. Monografías: Tratamiento farmacológico de la depresión mayor en atención primaria. Escuela Andaluza de Salud Publica. Nº 16, 1999.
- Ayuso-Mateos Jl. And Col. Depressive disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. British Journal of Psichiatry 2001: 179, 308-316.
- Guyton, AC & may, JE; Tratado de Fisiología Medica. McGraw-Hill. 2001; 10 Edición.
- Wheatley, D& Smith, D: Psicofarmacología de los trastornos cognoscitivos y psiquiátricos en el anciano. Masson 2001.
- Catálogo de especialidades farmacéuticas. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (Editor). 2002.
- Boudreau DM, et al: Collaborative care model to improve outcomes in major depression. Ann - Fridman, GA, Filinger, EJ. Atención farmacéutica en pacientes psiquiátricos ambulatorios.
Interacción médico-farmacéutico. Pharm Care Esp 2002;4:242-244.
- Herrman, H, Patrick, DL, Diehr P, Martin ML, Fleck M, Simon GE, Buesching DP. Longitudinal investigation of depression outcomes in primary care in six countries: the LIDO study. Functional status, health service use and treatment of people with depressive symptoms. Psychol Med - Simon GE and the Lido Group. Course of depression, health services costs, and work producti- vity in an international primary care study. Gen Hosp Psychiatry 2002;24(5):328-35 - Blomm, FE & Kupfer, DJ. (Editors). Psychopharmacology: Fourth generation of progress. Raven Press, NY. 1995.
- Hamilton, MA. A rating scale for depression. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1960; 23, 56-61.
- Beck AT, Ward CH, Mendelson M et al. Inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-571.
- Beck AT, Rush AJ, Shaw BF et al. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979.
- Vázquez C, Sanz J. Fiabilidad y validez factorial de la versión española del inventario de depresión de Beck. Barcelona: III Congreso de Evaluación Psicológica, 1991.
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- Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1996.
- Cardo Prats, E. Et al. Test de Hamilton, ¿instrumento utilizable por el farmacéutico en el segui- miento farmacoterapéutico de los pacientes con depresión?. Pharm Care Esp 2002;4:41-5.
- Gilaberte, I. Depresión durante el embarazo y puerperio: seguridad del tratamiento antidepresi- vo. Dpto. de investigación clínica. Lilly, S.A. (eds).
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- Grupo de Consenso. Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid: MSC;2001.
- Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002;43(3-4):175-184.
- WONCA Classification Committee. An international glossary for general/ family practice. Fam Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
ESCALA DE HAMILTON PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN (HRSD)
INSTRUCCIONES
Los ítems son valorados con una puntuación de 0 a 2 en unos casos y de 0 a 4 en otros.
La tarea del terapeuta consistirá en elegir, para cada ítem, la puntuación que mejor defi-
ne las características del paciente.
LISTA DE ÍTEMS
1. Humor deprimido (tristeza, depresión, desamparo, inutilidad) 0. Ausente1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado2. Estas sensaciones se relatan oral o espontáneamente3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir por la expresión facial, la postura, la voz y la tendencia al llanto.
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de forma espontánea.
2. Sensación de culpabilidad 0. Ausente1. Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente2. Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados p malas acciones3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales 0. Ausente1. Le parece que la vida no vale la pena vivirla2. Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse3. Ideas de suicidio o amenazas4. Intentos de suicidio (4 para cualquier intento serio) 4. Insomnio precoz 0. No tiene dificultad para dormirse1. Se queja de dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de media 2. Se queja de dificultades para dormirse cada noche 5. Insomnio medio 0. No hay dificultad1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche2. Está despierto durante la noche (cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasifica 2, excepto por motivos de evacuar).
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6. Insomnio tardío 0. No hay dificultad1. Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 7. Trabajo y actividades 0. No hay dificultad1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con la actividad, trabajo o aficiones 2. Pérdida de interés de la actividad, aficiones o trabajo, manifestada directa- mente por el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión, y vacila-ción (siente que debe de esforzarse en su trabajo o actividades).
3. Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productivi- dad. En el hospital, clasificar en 3 si el paciente no dedica por lo menos 3 horasal día a actividades relacionadas exclusivamente con las pequeñas tareas delhospital o aficiones 4. Dejó de trabajar por la presente enfermedad. En el hospital, clasificar en 4 si el paciente no se compromete en otras actividades más que a las pequeñas tare-as, o si no puede realizar estas sin ayuda.
8. Inhibición (lentitud del pensamiento y de la palabra, facultad de concentración empeorada; actividad motora disminuida).
0. Palabra y pensamiento normales1. Ligero retraso en el dialogo2. Evidente retraso en el dialogo3. Dialogo difícil4. Torpeza absoluta 0. Ninguna1. "Juega" con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios, etc.
10. Ansiedad psíquica 0. No hay dificultad1. Tensión subjetiva e irritabilidad2. Preocupación por las pequeñas cosas3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o el habla4. Temores expresados sin preguntarle 11. Ansiedad somática. Signos fisiológicos concomitantes de la ansiedad, tales como: gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestión, diarrea, retortijones, eruc-tos), cardiovasculares (palpitaciones, cefalgias), respiratorios (hiperventilación,suspiros), frecuencia urinaria, sudoración.
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1. Ligera2. Moderada3. Severa4. Incapacitante 12. Síntomas somáticos gastrointestinales 0. Ninguno1. Pérdida de apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen 2. Dificultad de comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación para sus síntomas gastrointestinales 13. Síntomas somáticos en general 0. Ninguno1. Pesadez en extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgías, cefalgías, algias mus- culares. Pérdida de energía y fatigabilidad.
2. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2 14. Síntomas genitales, como pérdida de la libido o trastornos menstruales.
0. Ausente1. Débil2. Grave 0. No la hay1. Preocupado de sí mismo (corporalmente)2. Preocupado por su salud3. Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
4. Ideas delirantes hipocondríacas 16. Pérdida de peso (completar A o B) A. Según manifestaciones del paciente (primera valoración) 0. No hay pérdida de peso1. Probable pérdida de peso asociado con la enfermedad actual2. Pérdida de peso definida (según el enfermo) B. Según pesaje hecho por el psiquiatra (valoraciones siguientes, expresadas por termino medio).
0. Pérdida de peso inferior a 500 grs. en una semana1. Pérdida de más de 500 grs. en una semana2. Pérdida de más de 1 Kg en una semana Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
17. "Insigh" (Conciencia de sí mismo) 0. Se da cuenta de que está deprimido y enfermo1. Se da cuenta de su enfermedad, pero atribuye la causa a una mala alimenta- ción, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
2. Niega que esté enfermo 18. Variación diurna (Indicar sí los síntomas son más severos por la mañana o por la tarde, rodeando M o T) 0. Ausente1. Ligera M T2. Grave M T 19. Despersonalización y falta de realidad 0. Ausente1. Ligera. Como sensación de irrealidad2. Moderada. Ideas nihilistas3. Grave4. Incapacitante 20. Síntomas paranoides 0. Ninguno1. Sospechosos2. Leves3. Ideas de referencia4. Delirios de referencia y de persecución 21. Síntomas obsesivos y compulsivos 0. Ausentes1. Ligeros2. Graves CLAVE DE CORRECCIÓN
La puntuación total de la escala es la suma de las puntuaciones asignadas a cada uno de
los ítems.
DATOS PSICOMÉTRICOS
Los estudios normativos realizados con una muestra de sujetos depresivos arrojaron una
puntuación media de 21,2 y una desviación típica de 6,2. Se admite como punto de
corte entre población normal y depresiva la puntuación de 18.
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INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK
INSTRUCCIONES
Se le pide al sujeto que en cada uno de los 21 apartados marque con una cruz a la
izquierda la frase que mejor refleje su situación durante la última semana, incluyendo el
día de hoy.
LISTA DE ÍTEMS
1. 0. No me siento triste 1. Me siento triste2. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo3. Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo 2. 0. No me siento especialmente desanimado respecto al futuro 1. Me siento desanimado respecto al futuro2. Siento que no tengo nada que esperar3. Siento que el futuro es desesperanzador y que las cosas no van a mejorar 3. 0. No me siento fracasado 1. Creo que he fracasado más que la mayoría de las personas2. Cuando miro hacia atrás, sólo veo fracaso tras fracaso3. Me siento una persona totalmente fracasada 4. 0. Las cosas me satisfacen tanto como antes 1. No disfruto de las cosas como antes2. Ya no obtengo una satisfacción auténtica de las cosas3. Estoy insatisfecho o aburrido de todo 5. 0. No me siento especialmente culpable 1. Me siento culpable en bastantes ocasiones2. Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones3. Me siento culpable constantemente 6. 0. Creo que me siento castigado 1. Siento que puedo ser castigado2. Espero ser castigado3. Siento que estoy siendo castigado4. Quiero que me castiguen 7. 0. No me siento descontento conmigo mismo 1. Estoy descontento conmigo mismo2. Me avergüenzo de mí mismo3. Me odio Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
8. 0. No me considero peor que cualquier otro 1. Me autocrítico por mis debilidades o por mis errores2. Continuamente me culpo por mis faltas3. Me culpo por todo lo malo que me sucede 9. 0. No tengo ningún pensamiento de suicidio 1. A veces pienso en suicidarme, pero no lo haría2. Desearía suicidarme3. Me suicidaría si tuviera la oportunidad 10. 0. No lloro más de lo que solía 1. Ahora lloro más que antes2. Lloro continuamente3. Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque quiera 11. 0. No estoy más irritado de lo normal en mí 1. Me molesto o irrito más fácilmente que antes2. Me siento irritado continuamente3. No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solían irritarme 12. 0. No he perdido el interés por los demás 1. Estoy menos interesado en los demás que antes2. He perdido la mayor parte de mis intereses por los demás3. He perdido todo el interés por los demás 13. 0. Tomo decisiones más o menos como siempre he hecho 1. Evito tomar decisiones más que antes2. Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes3. Ya me es imposible tomar decisiones 14. 0. No creo tener peor aspecto que antes 1. Estoy preocupado porque parezco mayor o poco atractivo2. Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto que me hacen parecer poco atractivo 3. Creo que tengo un aspecto horrible 15. 0. Trabajo igual que antes 1. Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo2. Tengo que obligarme mucho para hacer algo3. No puedo hacer nada en absoluto 16. 0. Duermo tan bien como siempre 1. No duermo tan bien como antes2. Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta difícil volver a Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN
3. Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volverme a dormir 17. 0. No me siento más cansado de lo normal 1. Me canso más fácilmente que antes2. Me canso en cuanto hago cualquier cosa3. Estoy demasiado cansado para hacer nada 18. 0. Mi apetito no ha disminuido 1. No tengo tan buen apetito como antes2. Ahora tengo mucho menos apetito 3. He perdido completamente el apetito 19. 0. Ultimamente he perdido poco peso o no he perdido nada 1. He perdido más de 2 Kg y medio2. He perdido más de 4 Kg3. He perdido más de 7 Kg4. Estoy a dieta para adelgazar 20. 0. No estoy preocupado por mi salud más de lo normal 1. Estoy preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, malestar de estómago o estreñimiento 2. Estoy preocupado por mis problemas físicos y me resulta difícil pensar en algo 3. Estoy ten preocupado por mis problemas físicos que soy incapaz de pensar en 21. 0. No he observado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo 1. Estoy menos interesado por el sexo que antes2. Ahora estoy mucho menos interesado por el sexo3. He perdido totalmente mi interés por el sexo CLAVE DE CORRECCION
La clave de corrección aparece a la izquierda de cada una de las frases, (esta corrección
no aparece en el formato de lectura para el sujeto). La puntuación directa total se obtie-
ne sumando los valores correspondientes a cada una de las frases marcadas por el suje-
to, en los 21 apartados.
El rango de la puntuación obtenida es de 0 a 63. Los puntos de corte que se proponen
para graduar el síndrome depresivo son los siguientes :
depresión moderada: 19 a 29 depresión leve: 10 a 18 depresión grave: 30 a 63 Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN

Source: http://aqfu.org.uy/wp-content/uploads/2015/05/guia-de-seguimiento-farmacoterapeutico-en-depresion.pdf