Implantologie-basale-esthetique-dentaire.lu

Plaquette n° 22 13/02/09 9:32 Page 1 matriciels en implantologie.
➢ Gérard SCORTECCI1
La stimulation périostée par « needling » (Goldman a/ Quelle est la nature requise du traumatisme
et Cohen, 1968) puis, plus tard, la stimulation induit - son calibre, sa morphologie - sa durée - son endostée par fraisage (Bert et coll. 1989), ont mon- intensité, pour être performant et reproductible sur tré que des microtraumatismes du périoste et/ou la régénération osseuse ? du tissu osseux pouvaient entraîner des modifica- b/ Quelles peuvent être les indications et des
tions favorables du lit receveur. Cependant, ces contre-indications de cette nouvelle approche méthodes sont restées marginales et peu utilisées en pratique. Les outils de l'époque étaient rudi- c/ Quelles sont les risques engendrés par la pollu-
mentaires et de faible rendement. De plus, ni l'ima- tion métallique des aciers des outils de fraisage ou gerie ni la biologie moléculaire n'avaient atteint le par la contamination histologique et/ou bactérien- niveau de développement actuel. ne des tissus lésés par les aiguilles creuses ? En effet, avant d'envisager un transfert technolo- d/ Quels peuvent être le nombre et la distance des
gique à visée thérapeutique, il fallait répondre à de perforations requises pour déclencher une ostéo- multiples interrogations : génèse reproductible et conforme aux premièresobservations cliniques ? ➢ 1. 19 rue Rossini, 06000 Nice, France
2. 16231 W. Fourteen Mile, Suite 250, Beverly Hills, MI 48025, USA
3. 13 Feivel St., 62995 Tel Aviv, Israel
4. Département d'Histologie - Faculté de Médecine de Nice, France
revue implantologie février 2009
Plaquette n° 22 13/02/09 9:32 Page 2 e/ Quelle peut être la cinétique de régénération
mène pour en expliquer les mécanismes intimes au osseuse induite selon le type d'os rencontré (I,II,III,IV) niveau de la biologie moléculaire. Depuis, l'outilla- (Misch 2008) et les différents problèmes cliniques ge rudimentaire du départ a été modifié et amélio- d'orthodontie, de pathologie parodontale, de dis- ré en tenant compte des remarques et des révéla- traction horizontale et verticale, de « bone split- tions émergeant de la recherche fondamentale.
ting », de « sinus lift », d'extraction de dent incluse,de greffe osseuse ? f/ N'y aurait-il pas intérêt d'introduire, en plus du
Matériels et méthodes simple traumatisme, un effet de distraction de lamatrice osseuse pour potentialiser et amplifier la réponse ostéogénique ? g/ Comment concevoir une méta-analyse des
L'instrument de base pour déclencher un processus résultats cliniques selon les différents protocoles ostéogénique ciblé est l'Ostéotenseur® matriciel (Victory, Nice, France). Il fait l'objet d'un brevetmondial. h/ Comment paramétrer pour chaque patient une
Cet outil a été calibré d'après le diamètre et le pro- approche bioclinique simple et non traumatique fil des ostéons. Il est en acier chirurgical spéculaire qui corrèle les résultats tangibles obtenus, à des recouvert de carbone adamantin (diamond-like- preuves histologiques et radiologiques indiscu- carbon, DLC). Il s'utilise en versions manuelles ou rotatives sur contre-angle bague verte (1 :1). Il exis- L'objectif de cet article est d'apporter une première te également une gamme d'Ostéopulseurs®. Ces série de réponses sur la faisabilité d'un protocole de derniers outils ajoutent une onde de choc ciblée à régénération osseuse pré-implantologique par une la simple distraction matricielle des Ostéotenseurs® modification in situ des tensions ostéo-matricielles manuels et rotatifs. conduisant à une transformation favorable du lit C'est une pièce à main génératrice d'impacts qui osseux initial. Cette présentation introduit pour la répond à la grande variété des situations cliniques première fois, à l'aide d'un cas clinique illustré intra- et extra-orales (chirurgie de la main, de représentatif, les étapes de planification de cette l'épaule, du rachis, ostéoporose, arthrose, etc.).
nouvelle stratégie d'ostéo-régénération avant le Le passage de l'Ostéotenseur® au travers le tissu geste chirurgical projeté. Il s'agit d'une véritable osseux va entraîner une modification instantanée mutation thérapeutique en implantologie basale, des tensions matricielles et provoquer une cascade mais elle vaut également pour l'implantologie d'évènements biologiques aboutissant à une régé- conventionnelle axiale, avec ou sans greffe préa- nération ostéogénique avec gain, grâce à la dis- lable. L'utilisation ciblée des Ostéotenseurs® per- traction, puis à la création d'un cal osseux cicatriciel met de gérer en toute sécurité, et avec mise en au bout de 45 jours. Il s'agit d'un processus sélec- charge immédiate, des situations cliniques qui, tif ayant fait l'objet d'une analyse clinique et radio- auparavant, paraissaient à nos yeux désespérées. logique fine. Le nombre, la morphologie, et les sites De fait, il faut bien souligner que les Ostéo- d'impact ont une importance capitale.
tenseurs® ont été d'abord cliniquement mis au L'Ostéotenseur® se distingue fondamentalement point par les chirurgiens. Il s'agit donc au départ des méthodes à l'aveugle, qui consistent à émettre d'une approche empirique pour laquelle il n'existe des ondes de choc qui se propagent dans toutes les pas encore de littérature, bien que de nombreux directions de l'espace. articles soient en préparation. L'Ostéotenseur® est transpariétal, monodirection- Les résultats tangibles et évidents obtenus de façon nel, et spécifiquement profilé pour atteindre une constante ont conduit dans un second temps le cible prédéterminée en fonction des besoins cli- monde de la recherche à se pencher sur le phéno- niques. Il ne s'agit pas de perforer toute une région Plaquette n° 22 13/02/09 9:32 Page 3 sans discernement. Le traumatisme est à minima première prémolaire supérieure, par exemple, on pour privilégier le versant ostéogénique de l'activa- réalise un impact vertical central sur toute la hau- tion déclenchée par l'Ostéotenseur®.
teur osseuse cliniquement disponible. Ne pas hési-ter à traverser le sinus. Puis on réalise un second impact mésial à 2 mm de distance du premier, idem d'une ostéotension matricelle
de l'autre côté en distal. On complète par 1 impactperpendiculaire en vestibulaire situé apicalement à L'Ostéotenseur® est appliqué de manière transpa- 8 mm de la crête osseuse ; idem en palatin. riétale au travers du guide d'impact préprogrammé Si l'os est dense, utiliser l'Ostéotenseur® rotatif en fonction de l'analyse radiologique. Il ne doit y sous irrigation abondante. On a ainsi réalisé un avoir aucune élévation de lambeau. total de 5 impacts (3 crestaux, 1 vestibulaire, De fait, l'approche doit être 100 % « flapless » de 1 palatin). L'implant sera placé 45 jours plus tard, façon à contenir un saignement sous périosté, évi- soit en « flapless » (sans lambeau), soit avec un ter le risque bactérien, limiter le traumatisme, et mini lambeau crestal.
maintenir la vascularisation périphérique de lamatrice osseuse. Fabrication du guide d'impact
On utilise en premier lieu l'Ostéotenseur® manuel pour tester tactilement le terrain. Dès qu'un os Le nombre et la disposition des impacts sont fonc- dense est identifié et que la pointe de l'instrument tion de l'analyse rétroalvéolaire et/ou scanner préa- bute sur une surface dure, la poussée manuelle doit lable (CT scan ou cone beam). Après une prise être interrompue pour ne pas endommager la d'empreinte du secteur à traiter, le praticien sonde DLC. Il faut alors passer à la version rotative marque sur le modèle en plâtre les différents (Ostéotenseur® rotatif fin 0.8/1 mm pour les situa- points. Ce travail peut être effectué sur ordinateur tions osseuses fragiles et étroites, ou large 1.2/1.4 mm à l'aide d'un logiciel spécifique (Ostéotrack®). pour les situations osseuses massives et volumi- Dans certaines situations, en plus du guide d'im- pact, l'opérateur peut utiliser les outils de naviga- Les outils informatiques, guides chirurgicaux d'im- tion en per-opératoire.
pact et/ou de robotique (navigation) peuvent tout à fait fusionner avec les différents types Lorsqu'il s'agit de petits secteurs, une simple rétro- alvéolaire peut suffire. Pour se repérer, on introduit des sphères métalliques collées sur une selle en Le profil effilé et l'état de surface DLC poli miroir de résine transparente pour prendre la radio long l'Ostéotenseur® éliminent toute possibilité d'entraî- cône. A partir de ce repère et de la rétroalvéolaire, ner des éléments bactériens et/ou cellulaires indési- on réalise les perforations sur le guide d'impact rables au sein du tissu osseux. Le nombre d'impacts selon le protocole que nous venons de décrire.
doit être limité et calculé en fonction de l'analyse L'Ostéotenseur®, muni de curseurs en plastique, rétroalvéolaire et/ou scanographique du site.
permet d'effectuer un relevé topographique du L'objectif est de ne pas endommager l'ostéoarchi- secteur. Il sert de sonde surfacique permettant de tecture locale et de favoriser naturellement la phase jauger le massif osseux sous jacent ainsi que l'épais- ostéogénique en réduisant au maximum les phéno- seur de la muqueuse. mènes macrophagiques et inflammatoires.
Muni de l'Ostéotenseur® et d'un capteur de radio- S'il y a des dents restantes, il ne faut pas pénétrer logie numérique, l'opérateur peut facilement effec- dans le ligament alvéolo-dentaire. Rester à 1 mm tuer un pointage pré- et per-opératoire du site à au minimum de cette structure. De même, le pre- mier impact perpendiculaire à l'alvéole vestibulairedoit être au minimum situé à 2 mm en-dessous dela crête osseuse. Pour implanter dans la zone d'une Plaquette n° 22 13/02/09 9:32 Page 4 L'effet Ostéotenseur® dure environ 120 jours ; au-delà, il faut renouveler le processus. La matrice L'Ostéotenseur® est indiqué chaque fois que l'ana- osseuse peut être réactivée indéfiniment, à condi- lyse radiologique (scanner) montre un os de qualité tion de respecter le protocole, en particulier de réa- inadéquate, soit parce qu'il est trop fragile (os d liser un minimum d'impacts ciblés.
type IV) soit, au contraire, trop dense (type I). De même, dès que l'on souhaite réaliser des Contre-indications de l'Ostéotenseur® :
greffes, des soulevés de sinus, des distractions infection bucco-dentaire (parodontite, abcès den- osseuses, la préparation ostéogénique initiale favo- taire, etc.), sinusite maxillaire en cas d'opération rise le résultat recherché. De ce fait, cette prépara- projetée dans cette zone, tabagisme sévère, absen- tion n'est pas une thérapeutique d'urgence. Elle ce d'hygiène, bisphosphonates, patient irradié doit se pratiquer en terrain sain, dépourvu de et/ou sous chimiothérapie, et toutes les contre- pathologies locales et/ou générales pouvant avoir indications physiques et/ou psychiques passagères des répercussions sur le tissu osseux receveur.
et/ou définitives de la chirurgie bucco-dentaire. L'activation ostéogénique a pour but de renforcer,de consolider, et d'améliorer le terrain osseux initialen favorisant l'angiogénèse, l'arrivée de progéni- teurs et, au final, la formation d'un cal osseux. Mécanismes d'action de En cas d'os de type IV, le passage de l'Ostéo- tenseur® permet de le transformer en os de type lIactif au bout de 45 à 90 jours. L'implantation ne Les Ostéotenseurs® matriciels sont de nouveaux outils qui génèrent des petites perforations pourra être réalisée qu'au-delà de 45 jours, après un ultime sondage démontrant un réel change- osseuses calibrées provoquant un micro crack avec ment de la densité osseuse. A l'opposé, un os cica- distraction matricielle, points de départ du proces- sus d'ostéogénèse réparatrice avec gain osseux.
triciel hyper dense de type I sera rendu plus souple (type II actif au bout des 21 jours, qui marquent la Leurs mécanismes d'action sont en phase avec les fin de la phase catabolique post-traumatique). Ce données récentes de la littérature qui montrent les sera le moment favorable pour effectuer l'acte pro- interactions complexes entre les tensions matri- jeté (implant, distraction, greffe, etc.).
cielles de l'os (matrice extracellulaire - cellules de L'Ostéotenseur® manuel permet une vérification l'os - noyaux des cellules) et les processus de com- munication et d'ostéorégulation basés sur la méca- facilement palpable de l'évolution de la matrice osseuse. L'opérateur perçoit instantanément le notransduction (Robling et coll. 2001, Morgan et changement de résistance à la pénétration au tra- vers du guide d'impact. Il est à noter que le patient, De fait, l'ostéotension agit dans le cadre de la mécanobiologie comme un facteur de régulation bien qu'anesthésié localement, ressent lui aussi très nettement le changement de consistance osseuse de l'homéostasie du tissu osseux. Au niveau cellu- lorsque l'opérateur pousse l'Ostéotenseur®. laire, il s'agit d'une mécanothérapie moléculaire sélectivement orientée. Réalisé en amont de l'acte Il est donc possible avec l'Ostéotenseur® d'effec- chirurgical (implantaire, parodontal, orthopédique, tuer trois types d'opérations : ou orthodontique), elle permet de préparer favora- 1. Une activation ostéogénique naturelle et régé-
blement le site receveur mais aussi le site donneur en cas de greffe. 2. La vérification et la validation du résultat obte-
Pratiquant la parodontologie et l'implantologie nu au bout de 45 jours ; depuis 1973 avec plus de 30 000 implants posés, il 3. Un repérage directionnel et/ou topographique
nous est vite apparu, au travers de la qualité et de en pré- et per-opératoire avec une simple la fiabilité des résultats enregistrés, que cette démarche émergente était en fait la véritable clé

Plaquette n° 22 13/02/09 9:32 Page 5 permettant une amélioration significative de nos Protocole illustré par un performances thérapeutiques (implantologie, paro- dontologie, greffe, orthodontie, etc.). Cetteapproche minimale invasive préparatoire au geste - Patiente de 74 ans édentée totale maxillaire – chirurgical projeté a complètement modifié nos Atrophie extrême – Refus de greffe - Chirurgie plans de traitement tant sur le plan diagnostique avec lambeau (« full flap ») qu'opérationnel. En effet, les micro cracks et la distraction résultant Il est du devoir de tout professionnel, d'informer du passage de l'Ostéotenseur® au travers des diffé- son patient des actes qu'il va subir, de leur coût et rents compartiments ostéogéniques (périoste, de leurs conséquences immédiates et à long terme, matrice osseuse, endoste, parois vasculaires, moel- et des méthodes alternatives. le osseuse) vont entraîner la formation d'un cal Le patient, en dehors de l'urgence vitale absolue, osseux réparateur qui fortifie le site receveur initial.
doit pouvoir réfléchir, prendre d'autres avis s'il le Il n'y a aucune exception à cette règle qui est souhaite, avant de décider. constante pour toutes les consolidations de fractu-re sans ouverture ni déplacement. 1ère séance explicative :
radiographie panoramique (Fig. 1), bilan de santé
Depuis 2005, nous analysons les effets de cette générale et bucco-dentaire (Fig. 2), prise d'em-
activation ostéogénique mécaniquement induite, preinte, ordonnance scanner, plan de traitement et et spatialement ciblée, pour développer des outils devis, décision en attente. Expliquer au patient spécifiques, et dédiés à chaque application cli- qu'on va, sous anesthésie locale, avec son accord, nique. Nous nous sommes également attachés à réaliser lors de la prochaine séance un sondage collecter les résultats multicentriques, à établir les transgingival du futur site à implanter. protocoles, et à initier une recherche bioclinique On procédera à l'implantation 45 jours plus tard si la densité osseuse est suffisante, sinon il y aura un nouveau sondage suivi d'un délai d'attente de 45 jours et revérification. Le patient devra s'abstenir de liées à l'utilisation de l'Ostéotenseur® :
fumer et évitera les ambiances tabagiques.
état médical (physique, psychique, général) Une lettre a été adressée au médecin traitant pour lui demander si le patient présente, au vu des der- état bucco-dentaire (pathologie, hygiène, etc.) nières analyses, des problèmes particuliers dont il analyse radiologique (scanner, panoramique, faudrait tenir compte.
guide d'impact et/ou navigation couverture antibiotique antisepsie du champ opératoire (chlorhexidi- ne, Bétadine, etc.) sonde Ostéotenseur®, désinfectée à chaqueimpact (Bétadine dermique à 10%) Fig. 1- Atrophie maxillaire extrême.
Plaquette n° 22 13/02/09 9:32 Page 6 Fig. 3- Reconstruction stéréolithographique, vue frontale.
Fig. 2- Perte totale du soutien labial.
2è séance explicative, plus détaillée
1ère application de l'Ostéotenseur® (sondage +
activation) : bilan de santé réalisé et analysé, scan-
ner et modèle stéréolithographique (Fig. 3,4,5),
modèles d'étude en occlusion, guide d'impact, plan de traitement avec séquences, délais, projet implanto-prothétique final, maquette esthético- fonctionnelle réelle ou virtuelle, et guide chirurgi- Fig. 4- Modèle stéréolithographique (Matérialise Dental) mon-
Si le patient donne son accord, un sondage trans- trant la très faible quantité et densité osseuse résiduelle. Facteurs déterminants dans le choix de l'approche basale avec gingival à l'Ostéotenseur® (Fig. 6) de la future
préparation ostéogénique initiale à 45 jours et 90 jours. zone à implanter est pratiqué sous anesthésie loca-le. Il permet de vérifier la qualité osseuse du site receveur et son adéquation avec les relevés radio- graphiques ou une éventuelle reconstruction sté- réolithographique, si celle-ci a été jugée utile. Dans le cas présent, la patiente a reçu les explica- tions lui indiquant qu'il s'agit d'un geste méca- nique et qu'aucune autre injection de produit en dehors de l'anesthésie ne sera réalisée. Elle a disposé d'un délai de réflexion raisonnable (≥ 1 semaine). Un flash de 3 g d'antibiotique (en Fig. 5- Vue intra orale - palais plat.
général 3 comprimés d'amoxicilline 1 g dispersible)
lui a été administré 20 minutes auparavant.
En cas d'allergie à la pénicilline, donner 1 compri-
mé de Rovamycine 3000 à la place.
Vérifier en bouche l'adaptation et stabilité du guide
d'impact en résine rigide et transparente (Fig. 7).
Retirer le guide, badigeonner la muqueuse avec de
la Bétadine dermique à 10% (éviter la Bétadine
buccale), puis appliquer un anesthésique topique
Fig. 6- Ostéotenseur® Matriciel manuel, sonde trans-pariétale
sur toute la surface.
recouverte de DLC. Plaquette n° 22 13/02/09 9:32 Page 7 Pour le maxillaire, passer l'Ostéotenseur® au traversdu guide jusqu'à ce que l'on ressente une résistan-ce. Eviter de tordre la pointe en DLC. Dans la régionsous sinusienne, l'Ostéotenseur® peut traversersans risque la membrane de Schneider ; à la maniè-re d'une aiguille, il n'y a aucune conséquence. S'il ya un saignement, il aura lieu sous la membraneentre le plancher du sinus et celle-ci, mais jamaisau-dessus. C'est en effet dans sa partie conjonctive fortementirriguée située sous le revêtement épithélial de typerespiratoire que s'épanchera un éventuel saigne-ment. Ce caillot, de volume variable en fonction del'épaisseur de la membrane, de la présence de mini Fig. 7- Guide d'impact rigide en résine transparent. Les perfo-
rations sont distantes d'au moins 2 mm. La direction et la loca-
cloisons osseuses, va s'amplifier in situ, provoquant lisation topographique sont réalisés grâce à l'analyse scanner et une augmentation du site osseux concerné, 45 le modèle stéréolithographique. jours après le passage de l'Ostéotenseur®. Enfin, réaliser une simple anesthésie locale faible- Le gain en épaisseur varie de 2 à 8 mm selon nos ment adrénalinée (1/200 000). Injecter très lente- ment. Utiliser des aiguilles ø 0,30 mm à biseau sili- En fonction du résultat et des conditions anato- coné pour éviter tout phénomène douloureux.
miques, l'opérateur utilisera soit un implant disque, L'anesthésique doit rester surfacique ; ne pas faire soit un implant disque à plateau, soit un implant d'anesthésie intra osseuse. L'aiguille s'arrête à la corticale. La pression hydraulique engendrée par la Lorsque l'opérateur sent une résistance avec poussée du liquide anesthésique dans l'os peut l'Ostéotenseur® manuel, il doit s'arrêter et utiliser endommager les ostéocytes et aller à l'encontre du l'Ostéotenseur® rotatif de petit diamètre si l'analy- but recherché. L'anesthésie ne doit pas dépasser la se scanner montre une structure osseuse réduite, région sous périostée. sinon il prendra le gros diamètre. Une fois l'anesthésie locale terminée, placer le En général, au maxillaire, on utilise à 80% guide d'impact et pousser l'Ostéotenseur® manuel l'Ostéotenseur® manuel ; c'est l'inverse à la mandi- (Fig. 8) au travers de chaque orifice programmé en
fonction du scanner ou de la simple rétroalvéolaire L'opérateur a une excellente sensation tactile de la s'il s'agit d'un petit secteur. dureté de la matrice osseuse avec l'Ostéotenseur® La pénétration est totalement indolore. Une fois tous les impacts réalisés, retirer le guide.
Réinjecter un peu d'anesthésique en vestibulaire de façon à compléter l'anesthésie initiale. Cela permet de réhydrater la région et donne au patient uneabsence totale de douleur pendant 3 h. Le relais estpris par du paracétamol ou tout autre anti douleurque l'on administre à la fin de l'intervention. Lessuites sont sans histoire et les patients sont étonnésde l'absence de gêne ou d'enflure notable. Ils sesentent rassurés pour le futur acte implantaire.
Fig. 8- T = 0 passage de
l'Ostéotenseur® manuel dans toutes les
perforations. Os de type IV détecté sur
toute la surface ostéotensée.
Plaquette n° 22 13/02/09 9:32 Page 8 3è séance :
L'opérateur se rend très facilement compte du l'implantation proprement dite après valida-
changement de densité osseuse sous 45 jours.
tion du site osseux receveur
L'Ostéotenseur® manuel qui pénétrait jusqu'à la Il avait été identifié initialement par l'analyse scan- garde au travers de la matrice osseuse est stoppé ner mais aussi lors de la pénétration de au bout de 1 à 2 mm (Fig. 9). De plus, le patient
l'Ostéotenseur®, que l'on avait à faire à un os de lui-même ressent très nettement la différence type IV. 45 à 60 jours se sont écoulés entre le pre- depuis la première séance où l'Ostéotenseur® s'en- mier passage de l'Ostéotenseur® et la 3è séance. La fonçait sans difficulté dans de la « biscotte », alors patiente a été prévenue que l'on allait placer les qu'aujourd'hui il perçoit que l'instrument « bute implants prévus dans le plan de traitement sous sur une vitre ». toutes réserves de modifications per-opératoires Sur un total de 42 impacts réalisés sur tout le maxil- que le chirurgien jugerait utile. Elle sait que cette laire au travers du guide, 23 ne permettent absolu- 3ème séance peut aussi ne pas voir la pose d'im- ment plus la pénétration manuelle. Pour les 19 plants si la vérification du sondage au travers du autres impacts, la dureté ressentie à la sonde est guide d'impact à l'aide de l'Ostéotenseur® manuel nettement améliorée. Cependant, la pénétration montre que la densité souhaitée (type II) n'a pas été manuelle reste encore possible par endroit. Il a été atteinte. Dans ce cas, on réalise immédiatement un décidé de refaire une séance avec un nouveau passage d'Ostéotenseur® et la patiente Ostéotenseur® rotatif et d'attendre 60 jours de est reconvoquée 45 jours plus tard. Cette situation plus, compte tenu des conditions initiales extrêmes est cependant rare et ne concerne que les per- révélées par la reconstruction stéréolithographique sonnes ayant une très faible densité osseuse. (Materialise Dental, France).
En général, 45 à 60 jours d'attente suffisent pour densifier et consolider considérablement la matrice Au final, après deux séances de préparation ostéo- osseuse initiale par formation de cals osseux réac- génique, la mise en place des racines artificielles en titane avec comblement et PRF s'est réalisée dans des conditions optimales, suivie d'une mise en Vérification de l'efficacité de l'Ostéotenseur®:
charge immédiate à 48 h avec un bridge de transi- replacer le guide d'impact tion vissé de forte rigidité. Les suites opératoires utiliser l'Ostéotenseur® manuel avec des index ont été sans histoire. La patiente a retrouvé une de pénétration coulissant (prendre des ron- mastication normale et un esthétique pleinement delles caoutchouc d'endodontie).
satisfaisant (Fig. 10 à 18).
T = 45 J Vérification montrant une améliora- tion notable de la densité osseuse dans la majorité Fig. 10- T = 90 J. Dernier passage de l'Ostéotenseur®, valida-
des sondages. tion de la densité osseuse, (type II) permettant la mise en place Il a été nécessaire de des implants. Incision crestale sans décharge antérieure. pratiquer 2 séances à 45 jours de distance

Plaquette n° 22 13/02/09 9:33 Page 9 Fig. 11- Diskimplant® à plaque dans région zygomatique droite.
Fig. 12- Cut à la turbine.
Fig. 13- PRF.
Fig. 14- Coulée du maître modèle.
Fig. 15- Aspect de la muqueuse à 48 heures.
Fig. 16- Bridge ostéoancré de forte rigidité mis en place 48 h
post-opératoire. Vue extra orale.
Fig. 18- Vue panoramique du bridge vissée titane / chrome-
cobalt / résine avec les implants en place.
Fig. 17- Vue intra orale.
Plaquette n° 22 13/02/09 9:33 Page 10 3. Ce sondage est réalisé sous simple anesthésie
locale très faiblement adrénalinée (1/200 000), L'Ostéotenseur® matriciel a provoqué des micro- sans aucun apport de produit ou de matériau de traumatismes ciblés, programmés et calibrés pré- comblement. Il est recommandé de ne pas réaliser implantologiques qui ont induit naturellement une d'injection intra-osseuse pour ne pas endommager nouvelle matrice osseuse régénérée et fortifiée. L'os les éléments cellulaires chargés de la régénération.
de type IV hyper fragile qui rendait ce maxillaireinopérable a été transformé en type II actif après 4. Il n'est pas nécessaire d'arrêter les médicaments
passage de l'Ostéotenseur®. anticoagulants(Plavix, Kardegic, etc.). Les impacts L'ostéotension déclenche et régule la régénération transgingivaux sont inférieurs, au niveau de la poin- de l'os par des mécanismes qui sont à rapprocher te, à ceux d'une aiguille de perfusion. Ils provo- des recherches avancées dans les domaines de la quent peu ou pas de saignement. Chaque fois que mécanotransduction et de la mécanobiologie cela est possible, le patient est prié, à la fin de la (Robling et coll., 2001 ; Morgan et coll., 2006). séance, de remettre son appareil et de ne pas leretirer pendant 24 h.
Cette ostéotension matricielle micro-chirurgicalepratiquée par voie transpariétale permet d'initier et 5. Il s'agit d'une intervention « minimally invasive »
dont les suites sont inexistantes ou infimes.
Cependant, l'Ostéotenseur® ne doit jamais être uti- a. une ostéogénèse naturelle sur le site implan-
lisé dans un site infecté. Les risques d'endommager des organes sensibles et/ou vitaux sont moindres b. les fonctions biomécaniques de l'os requises
qu'avec une aiguille d'anesthésie locale, c'est-à- pour une implantologie pérenne. L'onde de dire pratiquement nuls. Transpercer la membrane choc est minime, le trajet est unidirectionnel- de Schneider est sans conséquence pour les raisons lement pré-établi. L'ensemble de l'opération déjà évoquées.
est transgingival sous simple anesthésie loca- 6. Les guides d'impact sont conseillés. Ils fiabilisent
le. La réparation observée est superposable à le geste, le rationalisent, et surtout permettent d'en celle qui suit une distraction osseuse.
vérifier l'efficacité lors du second passage destiné àvalider la régénération osseuse du site. L'opérateur dûment formé peut, s'il le souhaite, utiliser la navi- pour le praticien et le patient ?
gation (robotique) pour piloter l'Ostéotenseur® jus- 1. C'est avant tout une sonde transpariétale desti-
qu'à la cible prédéterminée lors de l'analyse infor- née à vérifier la qualité initiale du futur site osseux matique de la région. Il est également possible de receveur (type I, II, III, IV). Cela rassure le patient et réaliser une série de projections virtuelles du résul- fiabilise le futur geste chirurgical du praticien. Allié tat final selon l'orientation de l'Ostéotenseur®.
aux moyens modernes de la navigation et de la Pourquoi s'entourer de toutes ces précautions
robotique, l'Ostéotenseur® peut avantageusement et ne pas faire d'emblée l'implantation comme
être utilisé à la fois comme sonde surfacique et maintes fois décrite dans de précédentes
comme profondimètre transmatriciel.
2. Le passage, sans ouverture de lambeau (« fla-
Simplement parce que le but recherché est la qua- pless »), au travers de la gencive puis de la matrice lité et la fiabilité du résultat final, quelle que soit la osseuse, crée un canal qui se remplit de sang et de difficulté initiale, en optimisant le lit osseux rece- fluide. Il en résulte une mini distraction avec veur. L'implantologie est une thérapeutique de « microcrack » qui régénère sous forme d'un cal confort. Rien n'oblige à la précipitation. Au fur et à osseux au bout de 45 jours. C'est le cours classique mesure des évolutions thérapeutiques, les profes- de la consolidation d'une fracture sans déplace- sionnels ont été amenés à franchir des difficultés de ment en site clos.
niveau élevé voire extrêmes qui nécessitent une Plaquette n° 22 13/02/09 9:33 Page 11 bonne connaissance du terrain osseux. Préparer ce Cependant, il convient de demeurer extrêmement terrain de façon plus favorable est une démarche prudent et de réserver la mise en charge immédia- responsable qui a du sens, du moment où elle est te aux cas d'édentation totale. protocolée, reproductible, et que l'on dispose des En effet, le passage préalable de l'Ostéotenseur® outils capables de concrétiser ces performances.
ne signifie pas que l'on puisse s'affranchir desdélais d'attente qui, selon notre expérience, doi- Que penser des autres approches, onde de
vent être maintenus pour toutes les situations où choc, piezographie, laser, etc. pour stimuler la
les conditions occlusales et anatomiques risquent réparation tissulaire ?
de nous faire perdre le ou les implants mis en fonc- Ces techniques basées sur des phénomènes ondu- tion trop précocement.
latoires et/ou vibratoires font appel à un tout autre Les progrès actuels de l'imagerie nous ont permis cahier des charges, fort éloignées du concept de de détecter les pièges potentiels à éviter lors des « tensegrity » (Binderman et coll. 2002).
différentes séquences opératoires et d'anticiper le L'Ostéotenseur® rentre dans la vaste catégorie des bon choix de l'implant pour chaque secteur. Il est mécanotenseurs matriciels. clair que la préparation ostéogénique change dras- Trois constatations ont servi de socle à leur déve- tiquement le terrain osseux initial en le fortifiant et en le rendant plus réactif grâce à la formation 1. Tous les vertébrés sont programmés pour résister
d'une nouvelle matrice plus solide et mieux irri- aux forces de pesanteur grâce à leur ostéosquelet- te sur lequel viennent s'insérer muscles et tendons. En quelques semaines, l'os de type IV (où le chirur- 2. En cas de fracture traumatique et/ou de distrac-
gien en soulevant simplement le lambeau muco- tion, cette ostéoarchitecture est aussi conçue pour périosté risquait de briser la fine coquille osseuse s'auto-réparer sous forme d'un cal osseux cicatriciel.
parasinusale avec le décolleur) va s'autotransfor- mer en os de type II actif dans lequel on va pouvoir 3. Enfin, il existe un processus physiologique de
placer, en toute sécurité, des cylindres, des implants renouvellement permanent du tissu osseux qui disque à plaques zygomatiques ostéoancrées, des peut être ralenti et/ou accéléré en fonction de l'ac- implants Structure® tubéro-ptérygoïdiens, des tivité musculaire ou de certaines pathologies. En implants Fratex® à expansion de crête, des implants créant mécaniquement une distraction par un Fractal® pour soulevé de sinus, etc. En outre, si une micro traumatisme ciblé et spatialement orienté en greffe osseuse et/ou comblement de sinus sont fonction de l'objectif thérapeutique souhaité, projetés, ils se feront dans des conditions opti- l‘Ostéotenseur® prend en compte ces paramètres fondamentaux pour les mettre au service d'une régénération osseuse naturelle volontairement D'éventuelles effractions per-opératoires, des déclenchée par l'opérateur.
futures déhiscences post-opératoires, voire des La préparation ostéogénique réalisée en amont pertes d'implants qui, la plupart du temps, avaient avec l'Ostéotenseur® matriciel nécessite un strict pour origine la présence d'un os de type IV mal vas- respect du protocole et des procédures. cularisé, seront évitées grâce à la transformation Elle a permis de fiabiliser l'acte implantaire dans le préalable du site en os de type II. cas clinique de mise en place rapide de dents fixes Comme dans toute ostéotomie préimplantaire sous 48 h présenté dans cet article. (Doms 1974), la néoangiogénèse post-traumatique C'est le temps minimum raisonnable pour per- induite et les cellules souches recrutées in situ et à mettre à notre laboratoire de proximité de réaliser distance qui sont venues en masse coloniser et ren- un bridge fixe ostéoancré vissé, esthético-fonction- forcer la région, vont servir de fondation au maté- nel, de qualité, avec une armature de forte rigidité (préformes en titane usiné / chrome-cobalt / dents L'effet Ostéotenseur® a une durée d'action d'envi-

Plaquette n° 22 13/02/09 9:33 Page 12 C'est la période pendant laquelle il est nécessaire Le chirurgien dispose, avec la préparation initiale par de placer des implants qui, grâce à leur mise en Ostéotenseur® matriciel, d'un outil simple et fiable, fonction, vont participer au maintien et au remo- minimal invasif, qui donne des résultats reproduc- tibles et sûrs. Il s'agit d'une approche naturelle stric- Si la région n'est pas équipée, il faut refaire un pas- tement autologue et mécanique. Elle est peu invasi- sage à l'Ostéotenseur®. ve et ne comporte aucun risque à condition de res- En pratique, l'Ostéotenseur® déclenche l'ostéogé- pecter la procédure. Il n'y a aucune injection de pro- nèse post-traumatique tandis que la fonction sti- duit autre que l'anesthésique. En cas de comblement mule l'ostéogénèse physiologique (Dhem 1967).
ou de greffe osseuse projeté, cette préparation ostéo- C'est elle qui pérennise le maintien du capital génique a également un sens sur les sites donneur osseux, comme le montre les radiographies, dont et receveur, en collectant en amont les cellules les scanners pris à plusieurs mois d'intervalle souches nécessaires à la néoangiogénèse, clé indis- (Fig. 19 à 22).
pensable pour une bonne incorporation du greffon.
Fig. 19- Scanner post opératoire montrant le gain osseux à 3 mois.
• Diskimplants® à plaque (2 pariétaux canin, 2 zygomatiques) • 2 implants Fractal® antérieurs (h = 8mm) Fig. 20- Coupe frontale montrant les zones d'ancrages : parié-
• 2 implants Fractal® tubéro-ptérygoïdien en 18 et 28 (h = 19 + 4 mm) tale, zygomatique et tubéro-ptérygoïdien. Le bridge a été démonté pour la vérification scanner. Fig. 21- Détail du scanner secteur I montrant le recouvrement
Fig. 22- Détail du scanner secteur II.La communication bucco
des plaques par le biomatériau et le gain osseux intra sinusien sinusienne initiale a disparu, les sinus sont sains. suite au passage de l'Ostéotenseur®. Plaquette n° 22 13/02/09 9:33 Page 13 Des applications sont déjà en route pour l'ortho- Sans l'utilisation préalable de l'Ostéotenseur®, dontie et la parodontie, avec, à chaque fois, des nous aurions probablement renoncé à équiper avec procédures spécifiques, en raison de la présence des mise en charge fonctionnelle immédiate le maxillai- dents et du ligament alvéolo-dentaire qui modifient re atrophique de cette patiente pour laquelle les sensiblement les protocoles. Cette stratégie inno- techniques de greffes osseuses n'étaient même pas vante, basée sur une modification des tensions intra osseuses par des microtraumatismes ostéo- Dans sa situation, nous n'avions pas droit à l'erreur induits, ouvre à l'implantologie en général et la sous peine d'aggraver son état initial de manière basale en particulier, de nouveaux champs d'appli- cations thérapeutiques encore inexplorés à ce jour. Eu égard aux résultats cliniques concordants et Cependant, une formation aux Ostéotenseurs® constants obtenus avec l'approche ostéogénique matriciels (indications, contre indications, paramé- ces trois dernières années dans des scénarios cli- trage, protocoles et procédures) est évidemment niques extrêmes, cette méthode est aujourd'hui indispensable pour assurer à nos patients, dans la totalement intégrée dans notre pratique quoti- qualité et la sécurité, la reproductibilité de cette approche thérapeutique naturelle minimale invasive, avec un maximum de rendement et d'efficacité.
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Source: http://www.implantologie-basale-esthetique-dentaire.lu/media/pdf/article-osteotenseur-pdf.pdf