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20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 143 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España:
a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos
Lourdes Girona-Brumósa / Ramón Ribera-Montañáb / Juan Carlos Juárez-Giméneza / María Pilar Lalueza-Brotoa
aServicio de Farmacia. Área de Traumatología y Rehabilitación. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. España.
bServicio de Farmacia. Centros Asistenciales Dr. Emili Mira i López. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España.
(Positive and negative aspects of pharmaceutical services
in Spain: about antidepressants and antipsychotics)
Las enfermedades mentales presentan una baja mortalidad Mental disorders mortality rates are low but they are extre- pero son altamente discapacitantes, lo que ha hecho que su mely disabling so that the diagnosis and treatment of mental diagnóstico y tratamiento ocupen un papel cada vez más re- illness is an important task for public health and it is central levante en la terapia actual y en las políticas sanitarias.
in current therapy strategies and sanitary policy.
En este escenario se planteó este estudio, que pretende ana- The aim of this study is to analyse conditions influencing an- lizar los factores que pueden haber influido en la utilización tidepressants and antipsychotics use in Spain from 1997 to de antidepresivos y antipsicóticos en España durante el pe- ríodo 1997-2004.
Tryciclic antidepressants have been of first-choice in de- Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de referen- pression treatment for many years but their side effects pro- cia para tratar la depresión, pero a su perfil de efectos ad- file are related to a lack of treatment adherence. Trying to in- versos se ha atribuido una falta de adherencia. La búsqueda crease tolerance, new antidepressants have been developed de una mejor tolerancia, en un mercado en auge, ha favore- and research into new therapeutic uses is being done. These cido la síntesis de nuevos antidepresivos y la investigación are some of the reasons causing an increase in medical uti- de nuevas indicaciones. Esto explicaría en buena parte el cre- lization and costs. Medical boxes sold have increased from cimiento del consumo de este grupo, tanto en unidades como 14,14 million in 1997 to 26,76 million in 2004, meaning 168,61 en ventas, que ha pasado de 14,14 a 26,79 millones de en- and 447,11 million euros respectively.
vases y de 168,61 a 447,11 millones de euros en valor.
Antipsychotic use has been maintained, 11,74 million boxes En el caso de los antipsicóticos su utilización se ha mante- in 1997 and 12,65 in 2004; however, there has been a rise in nido más o menos estable, pasando de 11,74 a 12,65 millo- price from 61,84 to 317,46 million euros due to second ge- nes de envases, pero el aumento de facturación ha sido es- neration antipsychotics prescription (mainly risperidone and pectacular: ha pasado de 61,84 a 317,46 millones de euros; la risperidona y la olanzapina son las principales causantes Some conditions have contributed to current situation: in- de este incremento. Muchos pacientes tratados con antipsi- creased number of diagnosed patients with depression and cóticos de primera generación han pasado a ser tratados con other mental disorders, new approved therapeutic uses and estos nuevos antipsicóticos.
a rise in elderly people receiving new antipsychotic agents.
Algunos factores que han contribuido a la situación actual Moreover, promotional marketing is causing an increase in new son el mayor número de depresiones diagnosticadas, así como recently commercialised drugs use.
de otras enfermedades mentales, el aumento del número de Key words: Antidepressants. Antipsychotic. Depression.
indicaciones aprobadas y el crecimiento de la población an- Schizophrenia. Bipolar disorder. Behavioural and psychological ciana tratada con los nuevos antipsicóticos. Todo ello, junto symptoms of dementia. Economic evaluation.
con el marketing promocional, ha disparado la utilización de
los principios activos de más reciente comercialización.
Palabras clave: Antidepresivos. Antipsicóticos. Depresión. Es-
quizofrenia. Trastorno bipolar. Trastornos conductuales del an-
ciano con demencia. Evaluación económica.
«Escribir recetas es fácil, pero llegar a entender a Correspondencia: Lourdes Girona-Brumós.
la gente es bien difícil» Área de Traumatología y Rehabilitación.
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Paseo del Valle de Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected] Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):143-53 20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 144 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN entre el 18,7 y el 36,1% en las mujeres y entre el 8,1 y el 21,7% en los varones. En uno de estos estudiosse observaba, entre otras variables, que tener una edad La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi- entre 30 y 44 años y un nivel educacional elevado cons-
ne la salud mental como el estado de bienestar tituían factores protectores4.
que permite a los individuos realizar sus habili- En una revisión de la prevalencia de la depresión, dades, afrontar el estrés normal de la vida, tra- a partir de 6 estudios, los datos oscilaron entre el 1,1 bajar de manera productiva y fructífera y hacer una con- y el 6,2% en varones y entre el 2,9 y el 10,7% en mu- tribución significativa a sus comunidades. La misma jeres, y fue mayor en poblaciones de mayores de 65 OMS reconoce que alrededor de 450 millones de per- años2. A partir de estos resultados, algunos autores han sonas en el mundo sufren algún trastorno mental, ori- estimado que entre un 5 y un 10% de la población pre- ginando una gran carga social, emocional y financiera sentará un episodio depresivo a lo largo de su vida2.
para los enfermos, familiares y también para la socie- La variabilidad en el trastorno bipolar es mayor, de- dad1. El enfermo mental, además, tiene una cierta in- bido a la dificultad de detección y a la falta de consenso capacidad para solucionar sus problemas de salud, que en los criterios diagnósticos. Un estudio comunitario, se complica en caso de comorbilidad. Actualmente, la internacional, realizado en 1996, encontró que las tasas depresión se sitúa en el cuarto puesto dentro de las pa- de prevalencia oscilaban entre el 0,3% en Taiwan y el tologías más prevalentes, y se calcula que en el año 1,5% en Nueva Zelanda5, pero actualmente se está ex- 2020 alcanzará el segundo lugar, por detrás de las en- pandiendo el concepto de bipolaridad y, dentro del de- nominado «espectro bipolar», que incluye formas leves Puesto que algunas enfermedades, entre ellas las y moderadas de la enfermedad, se habla ya de cifras mentales, tienen una baja mortalidad pero son altamente de prevalencia cercanas al 5% de la población. El di- discapacitantes, la OMS y el Banco Mundial financia- rector de la Unidad de Trastorno Bipolar del Hospital ron un estudio para cuantificar su impacto económico de Cambridge (EE.UU.), Dr. Gahemi, postula que entre y social. El estudio realizado por la Escuela de Salud el 40 y el 50% de los enfermos depresivos podrían ser Pública de Harvard se publicó en 1993 y estableció la variable años de vida ajustados por discapacidad En lo que se refiere a la esquizofrenia, los estudios (AVAD). Gracias a este nuevo concepto se ha podido internacionales muestran una incidencia entre el 0,2‰ situar a la enfermedad mental como una de las mayo- y el 0,6‰ al año y una prevalencia puntual entre el 0,25% res causas de carga de enfermedad en el mundo2.
y el 0,53% en la mayoría de poblaciones. La prevalencia- La alerta sobre el aumento de la prevalencia de la vida se sitúa alrededor del 1%7,8.
enfermedad mental y de las cargas que comporta hahecho que su diagnóstico y tratamiento ocupen un papelcada vez más relevante en la terapia actual y en laspolíticas sanitarias de organizaciones internacionales Antidepresivos y antipsicóticos: eficacia
y gobiernos.
y seguridad en sus principales indicaciones
El objetivo de este estudio es describir y analizar los factores que pueden haber influido en la evolución Eficacia y seguridad de los antidepresivos en el tratamiento del tratamiento farmacológico con antidepresivos y an- tipsicóticos en los últimos 8 años en España y que hanconfigurado la situación actual.
Desde su aparición en el mercado español a fina- les de los años cincuenta, los antidepresivos tricíclicos(ADT) han sido los fármacos de referencia para tratarla depresión, pero numerosos estudios achacan la falta Epidemiología de los trastornos mentales
de adherencia al tratamiento a sus efectos adversos ya la necesidad de titular las dosis.
En España, a falta de estudios epidemiológicos de La búsqueda de una mayor efectividad y una mejor ámbito nacional sobre la enfermedad mental, existen tolerancia favoreció el desarrollo de la investigación en algunas publicaciones que incluyen muestras peque- este campo. A la comercialización en los años seten- ñas y poco representativas de la población, aunque tra- ta de los llamados heterocíclicos (ADH), siguió la de tan de proporcionar datos de prevalencia en la pobla- los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto- ción general. De ellos destaca la revisión realizada por nina (ISRS), de noradrenalina (ISRN) o de ambos neu- Montero et al3, donde se recogen las prevalencias en- rotransmisores (ISRN-S). La posterior demostración de contradas en 9 estudios comunitarios realizados en Es- un amplio espectro de posibilidades terapéuticas, paña en las últimas décadas, observándose que la pre- unido a una serie de condicionantes que desarrollamos valencia para la globalidad de trastornos mentales oscila en el texto de este trabajo, ha permitido una amplia ex- Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):143-53 20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 145 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Girona-Brumós L et al. Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos pansión en el mercado que ha sobrepasado todas las tes16. Un metaanálisis publicado recientemente indica expectativas. Los inhibidores de la monoaminooxida- que el citalopram, la paroxetina, la sertralina y la ven- sa (IMAO) han tenido una aplicación limitada, debido lafaxina no mostraron eficacia superior al placebo y sí a los efectos adversos y al riesgo de interacciones, re- un aumento en la incidencia de la ideación y compor- tirándose varios de ellos del mercado.
tamiento suicida. La fluoxetina no mostró estos resul- Los resultados de los ensayos clínicos que comparan tados desfavorables, pero los datos no son suficientes la eficacia de los ADT con los ISRS y los nuevos anti- para establecer una conclusión definitiva acerca de su depresivos muestran, en general, pocas diferencias entre relación beneficio-riesgo. De la fluvoxamina y el esci- ellos, tanto en la depresión mayor como en la distimia9.
talopram no hay estudios en esta población17.
Sin embargo, algunos estudios dan mayores tasas de Algunos autores indican que aunque todos los ISRS remisión con los ADT en el tratamiento de la depresión son eficaces en el tratamiento de la depresión, las ca- mayor grave10.
racterísticas específicas de cada principio activo pue- A pesar de la continua aparición de nuevos antide- den presentar algunas peculiaridades a tener en cuen- presivos, las tasas de eficacia, cuantificadas según los ta en determinados grupos de pacientes18. Así la cambios en las puntuaciones obtenidas mediante la Ha- paroxetina respecto a los otros ISRS sería más sedante, milton Rating Scale for Depresion, no han aumentado presentaría algunos efectos anticolinérgicos, tendría un y la mayoría de los estudios muestra unos porcentajes mayor índice de disfunción sexual y precisaría ajuste de remisión del orden del 30%, respuestas parciales de dosis en el anciano. La fluoxetina crea más reac- en un 40% y ausencia de respuesta en el 30% restante10.
ciones de inquietud y agitación, precisando también ajus- Se debe destacar que en estos ensayos la respuesta te de dosis en ancianos. La sertralina provoca más dia- a placebo es elevada y que las tasas de respuesta a rrea y sequedad de boca y la fluvoxamina sería la que los medicamentos eficaces son tan sólo de un 25 a un presenta más incidencia de efectos adversos, con más 30% superiores a las de placebo11.
retirada de tratamiento y un índice alto de interaccio- La limitada eficacia de los antidepresivos ha hecho nes farmacológicas. Para el citalopram se ha descrito que también cobren importancia las actitudes a tomar una eficacia semejante a la del resto del grupo y pa- ante depresiones no respondedoras, o con respuesta rece que puede producir una menor interacción con las parcial. Entre ellas, la asociación de otro antidepresi- isoenzimas del citocromo P450, por lo que sería de elec- vo de mecanismo de acción diferente del ya utilizado, ción en los ancianos con polifarmacia19. Recientemente, como la combinación de un ISRS con otro antidepre- y coincidiendo con la pérdida de protección de paten- sivo de acción dual, venlafaxina o mirtazapina, o de ac- te del citalopram y la aparición de su genérico, se ha ción noradrenérgica, reboxetina12. Otra alternativa es la comercializado el escitalopram, isómero del citalopram, asociación con fármacos «potenciadores no antide- que no aporta ventajas ni en eficacia ni en seguridad20.
presivos» como el litio. Del mismo modo, si la mala res- Los nuevos antidepresivos –venlafaxina, reboxetina puesta es consecuencia de la aparición de efectos ad- y mirtazapina– presentan una eficacia similar a la de versos, debería establecerse una estrategia de los ADT y a la de los ISRS. La diferencia más desta- sustitución13. Los efectos adversos del tratamiento an- cable es la ausencia de acciones adversas sobre la fun- tidepresivo pueden, en ocasiones, enmascarar la res- ción sexual, en el caso de la mirtazapina, y el aumen- puesta terapéutica, por lo que de forma paradójica su to de apetito y de peso en los pacientes tratados. El suspensión puede originar una mejoría14.
aumento de peso, que la invalida para muchos pacientes, Más que los datos de eficacia, son las diferencias podría hacer que fuese de elección para pacientes on- en los efectos adversos las que priman en la elección cológicos o con sida21. La venlafaxina presenta una efi- del antidepresivo10. En general, los ADT tienen más efec- cacia dependiente de la dosis, lo que permitiría mejo- tos sedantes, arritmogénicos, anticolinérgicos y de hi- rar la respuesta en pacientes refractarios, aunque la potensión postural. Los ISRS producen menos efectos necesidad de titular las dosis dificulta su manejo en la cardiovasculares y anticolinérgicos, pero producen, entre atención no especializada.
otros, alteraciones gastrointestinales, hiponatremia, Los IMAO y los ADH clásicos –mianserina, mapro- cuadros tardíos de apatía-indiferencia-desmotivación y tilina y trazodona– tienen un consumo reducido y un trastornos sexuales, efecto este último que constituye papel cada vez más limitado en la terapia antidepresi- uno de los principales motivos de abandono del trata- Recientemente las agencias reguladoras han aler- tado del riesgo de ideación y comportamiento suicida Eficacia y seguridad de los antipsicóticos en la esquizofrenia en niños y adolescentes con trastornos depresivos, tra-tados con paroxetina. La Agencia Española de Medi- En la literatura biomédica existe una gran variedad camentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recuerda que de términos para denominar los fármacos antipsicóti- los ISRS no deben utilizarse en este grupo de pacien- cos. Así, a los clásicos o convencionales se les deno- Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):143-53 20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 146 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN mina también típicos o de primera generación (APG); Aunque los ASG han mostrado eficacias superio- y a los nuevos, atípicos o de segunda generación (ASG).
res en las puntuaciones de la sintomatología negativa Aunque los ASG ofrecen algunas ventajas impor- y de la función cognitiva, estos resultados no han sido tantes sobre los convencionales, el alcance y las im- constantes ni han tenido una intensidad elevada22. En plicaciones a largo plazo no han sido detallados22 y ac- lo relativo a la función cognitiva, Green28 concluye que tualmente sigue siendo motivo de debate si los ASG no hay suficientes estudios metodológicamente correctos son más eficaces y mejor tolerados que los APG. Tres para concluir que los ASG presentan ventajas neuro- metaanálisis de amplia repercusión, publicados a par- cognitivas comparados con los APG administrados a tir del año 2000, han ayudado a ir centrando la posi- dosis comparativas adecuadas.
ción real de los ASG, al tiempo que trataban de es- Cabe destacar que últimamente, con la utilización clarecer las diferencias de eficacia y tolerancia. Geddes habitual de los ASG, ha ido emergiendo un perfil de efec- et al23 observan mejores resultados de los ASG sólo tos secundarios metabólicos, como son el aumento de cuando se comparan con dosis altas de haloperidol, des- peso, la diabetes mellitus tipo II o las dislipemias. Res- tacando que los ASG no presentan menos efectos ad- pecto del aumento de peso, afecta predominantemen- versos totales que el haloperidol, sino sólo menos efec- te a la clozapina y a la olanzapina, y, en menor medi- tos extrapiramidales. Leutcht et al24 encuentran que a da, a la amisulprida, la risperidona y la quetiapina, lo dosis óptimas terapéuticas, los APG de baja potencia, que obliga a valorar la prescripción, puesto que afec- como la clorpromazina, no inducen más efectos extra- ta al medio y largo plazo y puede deteriorar tanto la ca- piramidales que los ASG. Davis et al25 concluyen que lidad de vida como las expectativas vitales, aunque in- los ASG son un grupo heterogéneo y que la clozapina tervenciones precoces, con monitorización del peso y muestra una eficacia moderadamente superior a los an- consejo nutricional, podrían minimizar las complicaciones tipsicóticos convencionales, que la amisulpirida, la ris- asociadas a este efecto adverso. En un metaanálisis, peridona y la olanzapina son tan sólo algo superiores publicado en 1999, las ganancias ponderales medias y que el aripiprazol (comercializado en España en 2005), a las 10 semanas de tratamiento fueron 4,45 kg para la quetiapina y la ziprasidona son iguales o ligeramente la clozapina, 4,15 kg para la olanzapina, 2,10 kg para inferiores a los convencionales.
la risperidona y 0,04 kg para la ziprasidona29.
Un ensayo clínico reciente y comparativo entre olan- El caso de la clozapina es especial. De hecho, llama zapina y haloperidol asociado a un anticolinérgico no poderosamente la atención que el primer «atípico», el encuentra diferencias en las tasas de abandono, ni tam- ASG clozapina, que sigue siendo el antipsicótico de re- poco en la sintomatología positiva, negativa o total de ferencia para el tratamiento de la esquizofrenia resis- la esquizofrenia, la calidad de vida o la sintomatología tente, no sea utilizado tanto como sería deseable en extrapiramidal. En los pacientes con olanzapina se ob- los pacientes que muestran una respuesta nula, esca- serva menos acatisia y una mejora en algunas medi- sa o parcial a otros antipsicóticos22. Actualmente sa- das cognitivas de memoria y de función motora, aun- bemos que el riesgo de agranulocitosis, que se situa- que también un mayor aumento de peso y tiene un coste ba en el 1%, se reduce, con los controles hematológicos, más elevado. Se utilizaron dosis medias comparativa- al 0,2-0,3%, con valores bajos de mortalidad del orden mente altas de haloperidol (13,6 mg/día) frente a 14,1 del 0,01%30. Por otra parte sabemos también que la clo- mg/día de olanzapina, lo que lleva a pensar que con zapina reduce de manera muy importante el compor- dosis más bajas de haloperidol el balance entre ambos tamiento suicida de los esquizofrénicos, y se ha de- se habría equilibrado más26.
mostrado en este aspecto superioridad sobre la Los estudios con tomografía de emisión de posi- olanzapina y otros antipsicóticos30. Dado que alrede- trones han permitido concluir que las dosis de halo- dor del 10% de los pacientes esquizofrénicos se sui- peridol necesarias para la respuesta clínica son del cidan, esta acción antisuicidio hace que actualmente orden de 2 a 5 mg/día27. Estos hallazgos podrían per- los beneficios de su utilización sean claramente supe- mitir una variación de las estrategias farmacológicas, riores a los riesgos y, en este sentido, la Food and Drug puesto que si la respuesta se produce a dosis a las Administration americana ha aprobado la clozapina para que se presentan pocos o ningún efecto adverso, estas el tratamiento de pacientes esquizofrénicos con com- mismas dosis podrían utilizarse en los tratamientos de portamientos suicidas recurrentes30.
mantenimiento, sin tener que recurrir a los ajustes com-plicados que se precisan en las clásicas estrategias deaumento, en las que, y aunque no haya pruebas o evi- Utilización de antipsicóticos en los trastornos conductuales del dencias de que se trate de un abordaje correcto, se anciano con demencia utilizan dosis iniciales altas, en función más del gradode agitación que de la gravedad de la psicosis, con la El tratamiento de los trastornos conductuales en la pretensión de conseguir una aceleración de la res- demencia del anciano sigue basándose en la admi- nistración de fármacos antipsicóticos, a pesar de que Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):143-53 20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 147 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Girona-Brumós L et al. Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos la eficacia de estos fármacos, tanto de los de primera venta del laboratorio (PVL), desde 1997 a 2004, como de los de segunda generación, es moderada-baja, ambos inclusive.
con resultados de eficacia cercanos a los que se ob- En la figura 1 se describe la evolución de las ven- tienen con un placebo31. Recientemente se ha produ- tas de los antidepresivos, que en cifras globales ha pa- cido un aumento de la utilización de los ASG, debido sado de 14,14 millones de envases en 1997 a 26,79 a su supuesto mejor perfil de seguridad y eficacia en en 2004, con un incremento del 89,24%. Los más ven- este grupo de pacientes.
didos fueron los ISRS, que pasan de 7,45 a 16,71 mi- Un estudio realizado en Cataluña (5 centros, 592 llones de envases, con un crecimiento en este perío- pacientes) revela que el 31,1% de los pacientes ge- do del 124,2%. La paroxetina es la más vendida, a pesar riátricos institucionalizados son tratados con antipsi- de que en los últimos años se observa una tendencia cóticos, el 74% de ellos con ASG. En este estudio, y descendente que coincide con la aparición en el 2003 para cualquiera de las indicaciones estudiadas, la ris- de los genéricos. La fluoxetina se mantiene con unas peridona fue el ASG más utilizado (el 46,2% de los tra- ventas estables en número de envases, pero con una tamientos), situándose a continuación la olanzapina disminución del valor en euros, debido a la existencia (23,8%). El 67,8% de los tratamientos con risperidona de genéricos desde 1999. La sertralina y el citalopram se aplicaron a pacientes diagnosticados con trastornos han aumentado sus ventas y cabe destacar el impac- conductuales por demencia32.
to de la aparición del escitalopram, justo cuando cita- La revisión sistemática realizada por Lee et al33 en lopram ha perdido la protección de patente. Los ADT 2004, que identifica sólo 5 ensayos clínicos aleatori- han experimentado un ligero descenso, pasan de 3,85 zados, controlados, doble ciego, en los que se evalua- a 3,38 millones de envases (–4,3%) y los IMAO de 0,12 ban la risperidona y la olanzapina en el tratamiento de a 0,04 millones de envases (–56,8%).
los síntomas psicológicos y conductuales en la de- Estas diferencias, que demuestran que la utilización mencia, concluye que, según la evidencia disponible, de antidepresivos ha aumentado y que el consumo se los ASG no se muestran más eficaces que los clási- ha decantado por los ISRS y por alguno de los nue- cos, ni presentan un mejor perfil de reacciones adver- vos, es mayor si consideramos no las ventas de uni- dades sino su valor en euros, que ha pasado de 168,61 De los ASG, tan sólo la risperidona tiene la indica- a 447,11 millones de euros (165,17%). En la figura 2 ción autorizada, aunque los nuevos datos de seguridad puede observarse la evolución del impacto económico contenidos en las notas informativas 3/2004 y 4/2004 de los distintos antidepresivos en el período analiza- de la AEMPS34,35 han obligado a un nuevo redactado do. Por subgrupos, destaca el fuerte aumento en ven- más restrictivo. Estas notas recogen y aportan nuevos tas de los ISRS que pasan de 136,43 a 309,72 millo- datos de seguridad sobre la utilización de risperidona nes de euros (127,02 %) y el descenso de los ADT de y olanzapina en estos pacientes (triple riesgo de acci- 8,69 a 7,61 millones de euros (–12,09%). Los IMAO dentes cerebrovasculares en pacientes de edad avan- pasan de 1,63 a 0,37 millones de euros. Destaca tam- zada con demencia, tratados con olanzapina o rispe- bién el incremento de la venlafaxina, que en el año 2004 ridona, y doble riesgo de mortalidad en los tratados con consiguió unas ventas de 85 millones de euros.
olanzapina respecto a placebo).
En el caso de los antipsicóticos se ha pasado de 11,74 a 12,65 millones de envases (7,75%). La sulpi-rida es el antipsicótico más vendido, con un consumoestable en el período analizado. En la figura 3 se ob- Evolución del consumo de antidepresivos
serva un incremento de los ASG: risperidona, olanza- y antipsicóticos en España
pina, quetiapina, clozapina, amisulprida y ziprasidona,que pasan de 0,66 a 4,33 millones de envases y una Como mencionábamos al inicio de este artículo, la disminución de los APG, excepto tiaprida, zuclopenti- oferta de antidepresivos y antipsicóticos ha crecido de xol y clotiapina. Destaca el descenso del haloperidol que forma espectacular en los últimos años. La importan- pasa de los 2,18 a los 1,05 millones de envases en este cia de la enfermedad mental y la rentabilidad de su tra- período (–51,8%) y el de la tioridazina que, cuando se tamiento han favorecido la incorporación de novedades publique este artículo, ya se habrá retirado del merca- terapéuticas y el aumento de indicaciones aprobadas, do a solicitud del laboratorio titular.
gracias a una investigación que no sólo descubre nue- Pero las mayores diferencias de nuevo se observan vos fármacos, sino también más posibilidades tera- al analizar las ventas valoradas en euros, que han pa- péuticas. Para corroborar estas palabras, y conocer la sado de 61,84 a 317,46 millones de euros (413,35%).
evolución de este mercado, se han utilizado los datos En la figura 4 puede verse el impacto económico que de las ventas en España, según IMS Health que reco- representa la utilización de los ASG. Los incrementos ge las cifras de los medicamentos vendidos a través de risperidona y olanzapina en este período, dos de los de mayorista a Oficinas de Farmacia (OF), a precio de medicamentos con mayor volumen en ventas durante Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):143-53 20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 148 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN Figura 1. Ventas de antidepresivos a las oficinas de farmacia (envases).
Miles de en 2.000 1997 1.633 1.347 503 2.176 3.616 0704 0424 000 777 0323 0.089 000 1998 1.748 1.307 474 2.760 3.801 1.074 0670 000 733 0372 0.208 007 1999 1.771 1.269 434 3.559 4.000 1.465 1.042 000 690 0534 0.302 087 2000 1.786 1.245 403 4.163 4.171 1.945 1.491 000 652 0889 0.396 116 2001 1.845 1.218 381 4.703 4.039 2.508 2.067 000 601 1.221 0.516 167 2002 1.908 1.165 357 5.074 4.095 3.113 2.675 000 563 1.683 0.645 174 2003 1.986 1.113 337 4.679 4.040 3.444 3.097 000 522 2.181 0.881 168 2004 2.071 1.081 321 4.368 4.149 3.540 3.320 845 488 2.548 1.230 166 ADT: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina, doxepina, dosulepina y lofepramina; ISRS: paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escita-lopram y fluvoxamina; ADH: trazodona, mianserina, maprotilina; ISRN-S: venlafaxina y mirtazapina; ISRN: reboxetina; IMAO: tranilcipromina, moclobemida, fenelzina; ylitio.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de IMS Health. Recoge el número de envases vendidos a las oficinas de farmacia a través de mayoristas.
2004 en el mercado español, han pasado de 22,3 a pina; el resto se mantienen relativamente estable, ex- 123,9 (455,7%) y de 19,5 a 122,2 millones de euros cepto los IMAO, que descienden. De ello se deduciría (525,7%), respectivamente. La quetiapina y la ziprasi- que no ha habido una traslación en los hábitos de pres- dona también han experimentado incrementos desta- cripción, sino un aumento en la prescripción de los nue- cados. El valor de las ventas de haloperidol muestra vos antidepresivos.
un notable descenso ya que, a pesar de seguir siendo La aparición en 1999 de los genéricos de fluoxeti- uno de los antipsicóticos de referencia, ha visto redu- na, y en 2003 de los de paroxetina, podría ser uno de cida de forma significativa su utilización. Sin embargo, los motivos de la estabilización de las ventas de fluo- en los tres últimos años, se observa un cambio de ten- xetina y de la disminución de las de paroxetina. La apa- dencia y una estabilización de sus ventas.
rición en el mercado del escitalopram, enantiómero Spuro del citalopram, puede haber derivado el consumodel citalopram, ya con genérico, hacia este nuevo an-tidepresivo de marca.
Si analizamos la evolución de la facturación, las di- ferencias son todavía más importantes, pasando de 168,61 De los datos obtenidos destaca el fuerte crecimiento a 447,11 millones de euros, lo que se atribuye al aumento de los antidepresivos que pasan de 14,14 a 26,79 mi- de la utilización de los ISRS y de los nuevos antidepre- llones de envases, debido fundamentalmente al aumento sivos, de mayor precio, dando lugar a un encarecimien- del consumo de los ISRS y de venlafaxina y mirtaza- to del tratamiento farmacológico de la depresión.
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Girona-Brumós L et al. Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Figura 2. Ventas de antidepresivos a las oficinas de farmacia (en euros).
Miles de euros 60.000 1997 2.116 4.859 928 175 44.337 63.152 17.493 07.860 3.595 0627 2.962 2.331 11.577 02.755 090.0 1998 2.236 4.744 877 161 56.549 66.292 26.416 12.553 3.806 0749 2.789 2.186 14.054 06.430 0.143 1999 2.289 4.690 812 142 73.184 68.343 35.503 19.606 4.112 0896 2.732 2.050 20.275 09.225 1.758 2000 2.304 4.597 754 125 84.267 66.860 44.925 26.997 4.319 1.095 2.590 1.918 30.793 11.432 2.217 2001 2.345 4.543 716 117 95.689 59.901 58.166 38.623 4.182 1.362 2.499 1.751 41.860 14.877 3.211 2002 2.384 4.392 676 104 106.17 56.627 72.593 52.883 4.309 1.752 2.414 1.637 57.114 18.601 3.452 2003 2.447 4.240 642 001 116.84 54.473 81.478 61.648 4.096 2.100 2.296 1.514 73.559 24.519 3.445 2004 2.517 4.139 614 000 111.34 42.825 83.317 51.433 16.925 3.880 2.840 2.216 1.410 85.722 32.509 3.461 ADT: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina, doxepina, dosulepina y lofepramina; ISRS: paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escita-lopram y fluvoxamina; ADH: trazodona, mianserina, maprotilina; ISRN-S: venlafaxina y mirtazapina; ISRN: reboxetina; IMAO: tranilcipromina, moclobemida, fenelzina ylitio.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de IMS Health. Recoge las ventas realizadas a las oficinas de farmacia a través de mayoristas, y a precio de venta del labora-torio.
La dificultad de acceder a tratamientos psicotera- nica36, puede favorecer una prescripción inducida por péuticos, de demostrada eficacia en el tratamiento de el marketing promocional a través de actividades de for- la depresión leve y moderada deja a los fármacos an- mación continuada que no siempre son todo lo neutrales tidepresivos como opción terapéutica principal.
que deberían ser. Algunos autores37 otorgan un alto peso A pesar de que la prevalencia de la depresión mayor específico a la influencia de la industria farmacéutica no parece haber variado, se realizan más diagnósticos en los patrones altamente variables de prescripción de de depresión, sobre todo en atención primaria. Muchas antidepresivos que estos autores encontraron en su veces la presencia de un solo síntoma, como la triste- za, del que ni tan siquiera se ha investigado su calidad, Por otro lado, el aumento del número de indicacio- intensidad, duración y relación con las circunstancias nes autorizadas de los ISRS (trastorno de ansiedad ge- vitales del paciente, es suficiente para comenzar un tra- neralizado, trastorno de pánico, fobia social, trastorno tamiento con antidepresivos.
obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumá- El hecho de que en el tratamiento de la depresión tico, bulimia nerviosa) ha contribuido al incremento de no existan pautas claras de actuación, aceptadas por su utilización. Los ISRS, con un perfil básico «ansiolí- la mayoría de los prescriptores, que permitan reducir tico no sedante», son actualmente el tratamiento de pri- la amplia variabilidad que se observa en la práctica clí- mera línea en trastornos en los que antes se utilizaban Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):143-53 20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 150 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN Figura 3. Ventas de antipsicóticos a las oficinas de farmacia (envases).
APG: haloperidol, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, clorpromazina, perfenazina, flufenazina, pipotiazina, tioproperazina, sulpirida, tiaprida, pimozida, loxapi-na, zuclopentixol y clotiapina; ASG: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, ziprasidona y amisulprida.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de IMS Health. Recoge el número de envases vendidos a las oficinas de farmacia a través de mayoristas.
las benzodiacepinas, con perfil básico «ansiolítico se- cio de estos medicamentos hacen que estos cambios dante», como el trastorno de ansiedad generalizado38.
sean espectaculares al considerar su valor en euros (fig.
Estos aspectos explicarían el aumento de la utili- 4). Por un lado, dado que la prevalencia de la esquizo- zación en estos últimos años de los antidepresivos39, frenia no ha variado, los incrementos en la utilización sobre todo, como puede verse en las figuras 1 y 2, el de los ASG podría deberse básicamente a varios mo- de los ISRS y venlafaxina. Actualmente se considera tivos: por ejemplo, las nuevas indicaciones aprobadas que los ISRS, en el ámbito de atención primaria, serí- para algunos ASG, como el tratamiento de episodios ma- an mejor tolerados que los tricíclicos40.
níacos asociados a trastornos bipolares (olanzapina, ris- Respecto de los datos de consumo de fármacos an- peridona y quetiapina) y la prevención de recaídas de tipsicóticos, éstos sugieren un cambio en las pautas de este mismo trastorno (olanzapina). En el tratamiento de tratamiento, produciéndose una parcial sustitución de mantenimiento, a pesar de que sólo la olanzapina tiene la prescripción de APG por la de ASG. Disminuyen sobre la indicación aprobada, también se utilizan otros antip- todo el haloperidol y la tioridazina, y aumentan la ris- sicóticos que, después de su uso en el episodio manía- peridona y la olanzapina (fig. 3). Las diferencias de pre- co, no siempre son sustituidos o retirados.
Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):143-53 20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 151 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Girona-Brumós L et al. Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Figura 4. Ventas de antipsicóticos a las oficinas de farmacia (en euros).
Miles de euros 60.000 1997 22.299 019.527 1998 032.106 038.740 1999 044.225 054.372 2000 054.861 066.404 00.914 2.282 2001 066.382 083.824 07.842 2.513 2002 075.885 105.940 12.422 2.825 2003 090.821 120.960 18.593 3.044 10.752 06.977 1.748 2004 123.907 122.182 26.733 3.529 15.876 10.033 1.781 APG: haloperidol, levomepromazina, tioridazina, trifluoperazina, clorpromazina, perfenazina, flufenazina, pipotiazina, tioproperazina, sulpirida, tiaprida, pimozida, loxapi-na, zuclopentixol y clotiapina; ASG: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, ziprasidona y amisulprida.
Fuente: elaboración propia a partir de datos de IMS Health. Recoge las ventas realizadas a las oficinas de farmacia a través de mayoristas, y a precio de venta del labora-torio.
Otro motivo que explicaría el aumento en el consumo tos de consumo que pueden constatarse en las figu- de los ASG sería la mayor utilización de la polifarma- cia antipsicótica, práctica no avalada por la evidencia La difusión de las alertas y la exigencia del visado científica, y que se asocia a mayores efectos secundarios para algunos tratamientos pueden contribuir a una reu- y a mayores tiempos de estancia hospitalaria, pero no bicación de estos fármacos en la terapéutica. Estas ini- a mejorías clínicas evidentes41.
ciativas y un control de su cumplimiento son impres- Un tercer motivo sería el aumento de la población cindibles para asegurar una terapia efectiva, segura y anciana, gracias a la mayor esperanza de vida, que ha eficiente, aunque pensamos que también sería conve- favorecido el crecimiento del mercado de los antipsi- niente la elaboración en un marco estatal y con la in- cóticos utilizados en el tratamiento de los trastornos con- tervención e implicación de responsables de política sa- ductuales en la demencia del anciano. El abuso de los nitaria, de un consenso general, tipo OBRA americana ASG, especialmente en la población ingresada en re- (Omnibus Reconciliation Act de 1987), que permitiera sidencias geriátricas, su utilización en indicaciones no una utilización más adecuada de estos antipsicóticos aprobadas, el desconocimiento de los riesgos que su en una población tan frágil y desprotegida como la ge- uso comporta, han ayudado a los notables incremen- Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):143-53 20 Informe 5224 (143-153) 27/2/06 16:07 Página 152 Documento descargado de http://www.doyma.es el 30/03/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PARTE III. RECURSOS ASISTENCIALES Y UTILIZACIÓN En el campo del tratamiento farmacológico de la es- 2. Ayuso Mateos JL. Depresión: una prioridad en salud públi- quizofrenia, una serie de factores, básicamente meto- ca. Med Clin (Barc). 2004;123:181-6.
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aleatorizados (eficacia) a las «condiciones reales» del 4. Vázquez-Barquero JL, Díez-Manrique JF, Pena C, Aldama día a día asistencial (efectividad). Este y otros autores J, Samaniego Rodriguez C, Menéndez Arango V, et al. Com- como Huidobro43 opinan que para poder recomendar munity mental Health survey in Cantabria: a general description oficialmente en un sistema público la utilización de un of morbidity. Psychol Med. 1987;17:227-41.
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bles, con los ASG aún no han sido suficientemente de- 8. Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, Anker M, Korten A, Co- mostradas. Muchos trabajos publicados sobre la oper JE. Schizophrenia: manifestations, incidence and cour- repercusión económica de los ASG fueron patrocina- se in different cultures. A World Health Organization ten-country dos por los laboratorios fabricantes, lo que cuestiona study. Psychol Med Monogr Supl. 1992;20:1-97.
9. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noël PH, Aguilar C, su imparcialidad43. Por otra parte, las grandes y a veces Cornell JA. Systematic review of newer pharmacotherapies sorprendentes diferencias que se observan en los re- for depresion in adults: evidence report summary. Ann Intern sultados de estos estudios y la falta de transparencia y de rigor metodológico de algunos de ellos limitan su 10. Gumnick JF, Nemeroff CN. Problems with currently available antidepressants. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 10:5-15.
Para finalizar, hay que recordar que los datos eco- 11. Thase ME. How should efficacy be evaluated in randomized clinical trials of treatments for depression? J Clin Psychiatry.
nómicos utilizados en este trabajo son los de las ven- 1999;60 Suppl 4:23-31.
tas a OF, realizadas a través de mayorista, y a PVL.
12. De la Gándara J, Agüera L, Ferre F, Rojo E, Ros S. Eficacia Por lo tanto, hay que destacar que el coste de estos y seguridad de la asociación de antidepresivos. Actas Esp fármacos para el Sistema Nacional de Salud (SNS) es mayor45. Como ilustración adjuntamos el análisis de los 13. Kennedy SH, Lam RW, Cohen NL. Clinical guidelines for the datos de consumo de olanzapina durante el año 2003.
treatment of depresive didorders. IV: Medications and otherbiological treatments. Can J Psychiatry. 2001;46 Suppl 1:38- Comparando las ventas a OF (1,53 millones de enva- ses y 120,96 millones de euros; precio medio por en- 14. Cardoner N, Lorán ME. Protocolos terapéuticos de la de- vase 79,06 e) y la dispensación a través del SNS (1,24 presión aguda y crónica. Medicine. 2003;8:5679-84.
millones de envases con un importe total de 140,44 mi- 15. Bull SA, Hunkeler EM, Lee JY, Rowland CR, Williamson TE, llones de euros; precio medio por envase 113,07 e), ob- Schwab JR, et al. Discontinuing or switching selective seroto-nine-reuptake inhibitors. Ann Pharmacother. 2002;36:578-84.
servamos un incremento medio del coste por envase 16. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
del 43,02%, que se explica porque en el caso de las Nota informativa Ref: 2004/06, de 29 de junio de 2004. Uso cifras del SNS se incluyen los márgenes de las OF, los de medicamentos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de los mayoristas y el 4% del IVA. En este ejemplo hay de Serotonina en el tratamiento de Trastornos Depresivos en que recordar que la olanzapina es un medicamento de niños y adolescentes. Disponible en: http://www.agemed.es/ aportación reducida (el 10% sin superar los 2,64 e por 17. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, envase en el caso de trabajadores activos), por lo que Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in child- la financiación pública cubre prácticamente la totalidad hood depression: systematic review of published versus un- del importe.
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Actualmente los datos de consumo del SNS son es- 18. Drugdex® Editorial Staff. Micromedex® Healthcare Series. Vol.
casos y se divulgan con un notable retraso. Un acce- 124 exp 6/2005. [Accedido 31 Mayo 2005]. Disponible en:http://www.cofb.net so a datos más completos, de forma fácil y con actua- 19. Mulsant BH, Alexopoulos GS, Reynolds CF, Katz IR, Abrams lizaciones frecuentes, permitiría adoptar medidas R, Oslin D, et al. Pharmacological treatment of depression correctoras eficientes para un consumo que, a la luz in older primary care patients: the PROSPECT algorithm. Int de lo expuesto, no parece justificado.
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Source: http://salud.edomex.gob.mx/html/descarga.php?archivo=Medica/ANTIDEPRESIVOS%20Y%20ANTIPSICOTICOS.PDF