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Otras patologías esofágicas
E. Pérez-Cuadrado y R. Gómez EspínUnidad Asistencial del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia. España.
- Anillos esofágicos Los anil os y membranas esofágicos son estructuras finas que pueden causar disfagia. El anil o - Membranas esofágicas más frecuente de Schatzki, generalmente asociado a una hernia de hiato, puede tener un trata-miento endoscópico como primera línea -dilatación- asociada a inhibidores de la bomba de proto- - Divertículos esofágicos nes (IBP). Las membranas, de etiología desconocida, pueden relacionarse con enfermedad por re- flujo gastroesofágico (ERGE) y con enfermedades sistémicas cutáneas ampollosas o inmunológi- cas, y formar parte del síndrome de Plummer Vinson, entidad preneoplásica que cursa con anemia. Los divertículos esofágicos son evaginaciones de la pared congénitas o adquiridas que se suelen asociar a trastorno motor. Su clínica suele ser de disfagia o regurgitación. El divertículo de Zenker - Rotura esofágica es faringoesofágico y tiene tratamiento quirúrgico y endoscópico. La rotura esofágica tanto iatro- génica como espontánea o relacionada con cirugía (síndrome de Boerhaave) es una entidad grave que puede cursar con mediastinitis. En casos seleccionados precoces puede tener tratamiento mecánico endoscópico, pero el estándar es la cirugía. La tomografía computadorizada (TC) con contraste hidrosoluble es la principal aproximación diagnóstica por imagen - Esophageal rings Other esophageal conditions
- Esophageal membranes Membranes and esophageal rings are fine structures that may cause dysphagia. The most frequent - Esophageal diverticulum ring, that of Schatzk, generally associated to an hiatal hernia, can be treated endoscopically as first line treatment - dilatation - associated to proton pump inhibitors (PPI). The membranes, of unknown etiology, may be related to gastroesophageal reflux disease (GERD) and to ampollous or immunological systemic skin diseases, and form a part of the Plummer Vinson syndrome, a preneoplastic condition that occurs with anemia. Congenital or acquired esophageal diverticula - Esophageal rupture are evaginations of the wall that generally are associated to a motor disorder. Their symptoms generally are dysphagia or regurgitation. Zenker diverticulum is pharyngoesophageal and is treated surgically and endoscopically. Esophageal rupture, both iatrogenic and spontaneous or surgically related (Boerhaave syndrome) is a serious condition that may occur with mediastinitis. Endoscopic mechanical treatment may be used in selected early cases, but the standard treatment is surgery. Computed tomography (CT) with hydrosoluble contrast is the principal imaging approach.
Anillos y membranas
esófago cervical (superior), en el área postcricoidea, exten- diéndose lateralmente. Son estructuras finas y frágiles que comprometen parcial o Los anillos son estructuras mucosas que están cubiertas totalmente la luz. El término diafragma se usa para un com- proximalmente por epitelio escamoso y distalmente por promiso casi total del paso por un orificio central pequeño.
epitelio cilíndrico. El anillo más frecuente es el de Schatzki1 Las membranas son finos pliegues mucosos flexibles mó- situado en la línea Z generalmente asociado a una hernia de viles, generalmente semilunares, que están cubiertos por epi- hiato distal. Es circular o semicircular, con unos 2-4 mm telio escamoso. Son más frecuentes en la pared anterior del Medicine. 2012;11(1):35-40 35
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EnfERMEDADES DEL APARAto DiGEStivo (i) Kelly (Reino Unido). La disfagia suele ocurrir con calibres Enfermedades sistémicas que cursan con membranas esofágicas, con
de la luz esofágica inferiores a 13 mm.
porcentaje de afectación
Pénfigo vulgar (90-100%)Epidermolisis bullosa (14%) Penfigoide bulloso (33%)Síndrome de Steven-Johnson Para la detección de los anillos o membranas esofágicos es Enfermedad de injerto contra huésped más sensible la radiología que la endoscopia, pero se debe utilizar una técnica con "columna llena" colocando al pacien- te en decúbito prono (y proyecciones oblicuas si es preciso), lo que es superior al doble contraste u otras técnicas radioló- gicas. La endoscopia puede romper inadvertidamente mem- branas cervicales durante su introducción y detecta estas le- siones con alta sensibilidad cuando el calibre es ya inferior a 13 mm. El anillo de Schatzki se detecta en un 6-14% de los estudios baritados en pacientes asintomáticos. Su demostra- ción endoscópica se realiza durante la introducción del gas- troscopio, insuflando por encima de la línea Z, lo que resalta Además de las enfermedades cutáneas e inmunológicas rese- ñadas en la tabla 1 y de la esofagitis eosinofílica, ante una estructura membranosa esofágica en puente, hay que descar- Fig. 1. Membranas esofágicas masivas en un paciente con enfermedad de injer-
tar enfermedad de Crohn3, que puede presentarse con puen- to contra huésped. Obsérvese cómo se despegan y su fino grosor.
tes múltiples, sobre todo en esófago medio-inferior.
Los anillos musculares son raros, generalmente de la edad pediátrica, y se localizan a unos 2 cm de la línea Z. Al tener hipertrofia de la fibra muscular del cuerpo esofágico, Algunas membranas y anillos pueden evolucionar a estenosis su calibre cambiará durante la peristalsis como diagnóstico esofágicas, sobre todo si en su tratamiento no se usa inhibi- diferencial con los anillos mucosos.
dor de la bomba de protones (iBP). El síndrome de Plummer vinson es una entidad premaligna (adenocarcinoma), por lo que debe hacerse seguimiento endoscópico.
La etiología de las membranas esofágicas es desconocida, pudiendo ser congénitas o adquiridas. Estas últimas se han relacionado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico Las membranas ya se pueden romper durante la endoscopia (ERGE) y ocasionalmente con la esofagitis eosinofílica, que y responden bien a las dilataciones. Se ha usado electrobistu- también se puede presentar en forma de anillos múltiples de rí o láser4 para su sección en casos seleccionados de obtura- tercio superior, que pueden evolucionar a estenosis largas. Las ción de la luz. Una excepción a este tratamiento endoscópico membranas pueden estar asociadas a enfermedades sistémicas son las membranas múltiples (a veces asociadas a esofagitis cutáneas ampollosas (tabla 1) o enfermedades inmunológicas eosinofílica) en las que la dilatación forzada puede tener como la enfermedad de injerto contra huésped (fig. 1).
complicaciones como dislaceraciones, hemorragia y perfora- ción. Para membranas en situación postcricoidea (síndrome de Plummer-vinson) la tendencia en estos casos es a usar un Manifestaciones clínicas
capuchón en el extremo distal del endoscopio que dé estabi- lidad para realizar de 1 a 3 cortes, ya que no suelen abarcar Suelen comenzar con disfagia a sólidos (particularmente car- toda la circunferencia (desde la pared a la luz)5. ne o pan) y esta sensación subjetiva de disfagia es coinciden- Los anillos tienen como primera línea de tratamiento la te con el nivel de detención del bolo que se observa en el dilatación endoscópica seguida de inhibición ácida con iBP. tránsito baritado. La mayor parte de los pacientes con mem- Se suele dilatar con calibres superiores y tienen menos recu- branas o anillos suelen estar asintomáticos, si bien a veces las rrencias tras su tratamiento que las estenosis pépticas, co- membranas cervicales se asocian a anemia ferropénica y glo- menzando por el mayor (al contrario que estas)6. Se usan sitis (síndrome de Plummer vinson2 (EE. UU.) o Patterson dilatadores de 50 fr (18 a 20 mm), generalmente con guía y 36 Medicine. 2012;11(1):35-40
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otRAS PAtoLoGíAS ESofáGiCAS Tratamiento de anillos y membranas
Primera línea Dilatación forzada/inhibidores de la bomba de protones Segunda línea Incisión en cuatro cuadrantes Inyección intralesional de corticoides control endoscópico, con o sin control fluoroscópico, depen- diendo de la experiencia del centro y del tipo de dilatador (rígido tipo Savary o balón neumático a través del canal del endoscopio), siendo la eficacia de estos similar en estudios comparativos7. Su objetivo es romper el anillo. A veces esto se facilita realizando incisiones en cuatro cuadrantes con bis- turí eléctrico con aguja puntiforme8-10 o fórceps de biopsia11 Fig. 2. Divertículo esofágico de tercio medio lleno de restos de alimentos.
El riesgo de recurrencia es bajo en las membranas pero, sin embargo, es la regla en los anillos en estudios prospecti- vos con seguimiento12, llegando al 63% a los 6 años. Esta está en la cara anterolateral a unos 2 cm distales del esfínter recurrencia no depende tanto del calibre del anillo como esofágico superior. de la dilatación (que no ha de ser inferior a 50 fr), del tipo de La seudodiverticulosis intramural esofágica es infrecuente tratamiento endoscópico (recurrencia algo menor con inci- y se trata de una alteración de la submucosa, en la que hay una sión en 4 cuadrantes que con dilatación8, aunque en centros afectación difusa por divertículos de mínimo tamaño (unos con poca experiencia puede haber más complicaciones con 2 mm) y se puede asociar a estenosis en tercio superior.
ese método13) y del tratamiento con iBP, que beneficia inclu- so a los pacientes que no presentan síntomas de reflujo14. Ante la recidiva, se debe repetir la dilatación y existen otros tratamientos endoscópicos de segunda línea como la inyec- ción intralesional de corticoides. Debe considerarse la posi- Regurgitación de alimentos, halitosis, disfagia (orofaríngea bilidad de esofagitis eosinofílica, con su tratamiento especí- en el divertículo de Zenker que puede llevar a la caquexia), sensación de globo cervical, aspiración a vía aérea. El diver- tículo de Killian-Jameison y los divertículos de tercio medio suelen ser asintomáticos.
Divertículos esofágicos
Son evaginaciones de la pared esofágica de aspecto sacular que comunican con su luz. Pueden ser verdaderos (su pared tiene todas las capas) o seudodivertículos (la mucosa y sub- Los divertículos se pueden ulcerar, sangrar (en ocasiones está mucosa son las únicas capas herniadas).
descrita la toma previa de antiinflamatorios no esteroideos [AinE]) alojar cuerpos extraños (que a veces los pueden per- forar) y desarrollar en su seno un cáncer esofágico. El divertículo de Zenker presenta una dificultad instru- mental al paso del endoscopio, lo que puede llevar a una per- Puede ser congénita o adquirida. Los adquiridos pueden for- foración, sobre todo en caso de introducción sin control marse por tracción (por procesos inflamatorios del mediasti- visual (duodenoscopio, ecoendoscopio). Se han descrito im- no como tuberculosis o micosis; adherencias o adenopatías), pactaciones de cápsula endoscópica en su saco (describiéndo- siendo más frecuentes en el tercio medio (fig. 2); por pulsión se también su extracción endoscópica)17, por lo que podría (a veces secundarios a trastorno motor esofágico tipo acalasia estar contraindicada en casos graves, o bien considerarse la o espasmo difuso, con más del 40% de divertículos en estos introducción con endoscopio flexible frontal. Se asocia a esó- pacientes15) que son más frecuentes en el tercio inferior (epi- fago de Barrett en un 15-20%18.
frénicos). también pueden ser secundarios a una debilidad Los divertículos de esófago medio rara vez se complican, de la pared muscular por donde se hernian (actuando como pero si lo hacen (hemorragia) puede ser una complicación factores predisponentes los trastornos motores y la ERGE. grave, aunque tiene tratamiento endoscópico hemostático en El divertículo de Zenker tiene de 0,5 a 8 cm y se hernia en la casos seleccionados19 sin que exista evidencia de su eficacia.
cara posterior del triángulo de Zenker, en la hipofaringe; es Los divertículos epifrénicos tienen el cuello estrecho y faringoesofágico, con su cuello proximal al músculo cricofa- pueden ejercer una compresión extrínseca al mismo esófa- ríngeo inmediatamente pasada la boca de Killian. El divertí- go distal, que dificulta su exploración20. La incidencia de culo de Killian-Jameison16 es más raro, de tamaño inferior, y cáncer epidermoide en estos es del 0,3-3%, generalmente Medicine. 2012;11(1):35-40 37
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EnfERMEDADES DEL APARAto DiGEStivo (i) ya avanzado en el momento del diagnóstico, aunque se ha gica, resección mucosa, disección submucosa, colocación de detectado endoscópicamente en estadios precoces en casos bandas, etc.), por ingesta de cáusticos o cuerpos extraños, por heridas penetrantes en cuello y tórax o por traumas cerrados de tórax y abdomen.
El tránsito baritado puede demostrar la anatomía y situación y el propio saco diverticular; la endoscopia a veces es útil Depende de la localización de la perforación. Cuando ocurre para el tratamiento de complicaciones diverticulares como la en el esófago cervical suele producir dolor en la cara anterior hemorragia, y la extracción de cuerpos extraños en su saco, del cuello, disfagia alta, disfonía, crepitación en el área cervi- para el diagnóstico de sobreinfección micótica o bacteriana y cal y, a veces, regurgitación hemática hacia la cavidad oral. La de degeneración neoplásica. La seudodiverticulosis puede perforación del esófago intratorácico se suele manifestar pasar desapercibida, pudiéndose observar mejor con magni- como dolor torácico o epigástrico que aumenta con la inspi- ficación y exploración cuidadosa.
ración. Estos pacientes también pueden tener disfagia, odin-ofagia, disnea y raramente taponamiento pericárdico si la perforación compromete el pericardio posterior.
Además de los síntomas y signos descritos, se puede aso- ciar taquicardia, taquipnea y fiebre, pudiendo producirse una Se realiza en los divertículos sintomáticos. En el divertículo rápida progresión hacia sepsis y shock.
de Zenker, el tratamiento estándar es el quirúrgico18 (mioto- mía cricofaríngea con o sin diverticulectomía o diverticulo- pexia) que se puede completar con técnica sobre un trastorno motor de base si estuviera indicada. La recurrencia del trata- miento quirúrgico es del 15 al 35%. Recientemente, el trata- La radiografía simple de tórax y cuello posteroanterior y la- miento endoscópico flexible usando un diverticulotomo o teral puede poner de manifiesto la presencia de neumotórax, sobretubo específico transparente externo al endoscopio derrame pleural, enfisema subcutáneo, neumomediastino o para exponer transversalmente el músculo cricofaríngeo para ensanchamiento mediastínico, signos que orientan hacia una su sección (con argón, láser, bisturí puntiforme, etc.) está perforación esofágica, aunque no son específicos de la mis- dando resultados alentadores22, es mínimamente invasivo y ma. Para el diagnóstico definitivo la técnica de elección es el coste-efectivo, pero se precisa un entrenamiento para esta técnica con larga curva de aprendizaje y todavía no está di- esofagograma27. El contraste hidrosoluble (Gastrografín®) fundida en nuestro medio, precisándose más estudios com- produce menos inflamación que el bario si se demuestra ex- parativos con seguimiento a largo plazo con la técnica qui- travasación, pero es menos preciso que este último. Por otra parte, el bario es más nocivo que el Gastrografin® si se pro- Se valorará el tratamiento endoscópico en pacientes de duce una aspiración traqueobronquial o paso al árbol respi- edad avanzada y/o comorbilidad, y en divertículos sintomá- ratorio. Es por ello que se suele usar como primera opción el ticos de pequeño tamaño. Para pacientes jóvenes (por debajo contraste hidrosoluble y, si no se confirma el diagnóstico, se de 50 años) se indicará como primera opción la cirugía abier- emplea bario. En pacientes con derrame pleural portadores ta (GR: 2C).
de toracostomía en el momento del diagnóstico se puede ad- también, en casos seleccionados de divertículos de tercio ministrar azul de metileno por vía oral y determinar si apa- medio sintomáticos, se han usado técnicas endoscópicas es- rece por el drenaje, lo que confirmaría el diagnóstico de per- pecíficas (como clips antes de cortar su septo25) con buenos foración esofágica. Si continúa existiendo sospecha clínica y resultados, aunque no hay suficientes datos de evidencia del tras el contraste no hemos confirmado el diagnóstico, está éxito de esta técnica.
indicada la realización de una tomografía computarizada (tC) de cuello y tórax28, así como si la sospecha es muy ele-vada, en cuyo caso podemos recurrir a la tC como primera Rotura esofágica
La rotura esofágica es una entidad poco frecuente y poten- cialmente grave. Es una solución de continuidad parietal del esófago a través de la cual puede pasar contenido al medias- tino produciendo una mediastinitis26. La mortalidad de esta patología depende mucho de la rapi-dez diagnóstica y de la causa de la perforación. Pacientes diagnosticados precozmente suelen tener un buen pronósti- co, y en algunas ocasiones pueden ser tratados de manera conservadora con éxito. Por otra parte, los pacientes con iatrogénica, ya sea por cirugía periesofágica o por endosco- diagnóstico tardío (pasadas 24 horas) suelen requerir trata- pia terapéutica intervencionista de esófago (dilatación esofá- miento quirúrgico y la mortalidad oscila entre 25-50%29,30.
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otRAS PAtoLoGíAS ESofáGiCAS presentarse únicamente como dolor abdominal o tos si existe comunicación con la cavidad pleural. Al igual que en la perforación esofágica de cualquier otra etiología, la precocidad en el diagnóstico es fundamental para mejorar la supervivencia, pues un diagnóstico tardío se asocia con mayor mortalidad. El diagnóstico es igualmente radiológico con esofagograma con contraste o tC si el pri- mero no es diagnóstico y la sospecha clínica es muy alta.
El manejo terapéutico puede ser conservador, quirúrgico o endoscópico, debiéndose individualizar cada caso, al igual que en las perforaciones esofágicas de cualquier otro origen36.
Otras anomalías estructurales
La compresión esofágica puede ser secundaria a estructuras anatómicas como aurícula izquierda (en la endoscopia se ob- Fig. 3. Colocación de clips en una perforación esofágica (flechas negras) iatro-
serva en la cara anterior del esófago medio) y cayado aórtico (cara posterior), pero también puede producirse por patología esofágica como divertículos epifrénicos que pueden llegar a tener gran tamaño, o las hernias paraesofágicas. Para comple- tar su estudio y diagnóstico diferencial con tumoraciones sub- mucosas, la técnica de elección es la ecoendoscopia. Cuando se trata de perforaciones limitadas a la pared esofá- gica, no conectadas con la cavidad pleural o abdominal, asin- tomáticas y sin evidencia clínica de sepsis, el tratamiento Conflicto de intereses
conservador ha mostrado buenos resultados. Se debe mante- ner una dieta absoluta durante al menos 14-15 días con apor- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
te nutricional por vía parenteral y antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa31.
El tratamiento endoscópico, ya sea por medio de endo- clips (fig. 3), suturas mecánicas o endoprótesis, es una buena • Importante •• Muy importante
alternativa terapéutica en pacientes con una mala situación basal, cuando el diagnóstico tardío de la perforación no per- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión mite la sutura quirúrgica por la desvitalización de los tejidos, ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica en perforaciones iatrogénicas durante la realización de cual- ✔ Epidemiología quier técnica endoscópica esofagogástrica o ante perforacio- nes postquirúrgicas o neoplásicas27. 1. Schatzki R. the lower esophageal ring. Long term follow up of sympto- En el resto de los casos, la indicación es quirúrgica, sien- matic and asymptomatic rings. Am J Roentgenol Radium ther nucl Med. 1963;90:805.
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Source: http://www.medfampotosi.hol.es/archivos/4_Otras_patolog%C3%ADas_esof%C3%A1gicas.pdf